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DISTÚRBIOS DO SONO
CICLO CIRCADIANO
Definido como o ritmo biológico de aproximadamente 24 horas que alterna entre o estado de sonolência (sono) e o estado de alerta (vigília). O sono possui funções na consolidação de memórias e aprendizados, regulação metabólica (controle glicêmico e equilíbrio energético), regulação imunológica, reparação tecidual, síntese proteica e equilíbrio emocional.
ESTÍMULO LUMINOSO
Considerado o estímulo mais potente e com maior influência de regulação no ritmo circadiano. Luz natural adianta e ajusta o ciclo, em contrapartida a luz artificial a noite, pode atrasar o ciclo. O sinal é transmitido por células ganglionares da retina sensíveis a melanopsina. A luz entra pela retina e o estimulo atua sobre o núcleo supraquiasmático (NSQ), liberando glutamato para o hipotálamo lateral, produzindo orexina que atua no núcleo tuberomamilar do hipotálamo, produzindo histamina.
FISIOLOGIA DA VIGÍLIA
O espectro de regulação do sono está ligado as ações de vários neurotransmissores, como a histamina, orexina, dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina e GABA. GLUTAMATO Com o estímulo luminoso na retina hipotalâmica, ocorre a produção de glutamato pelo núcleo supraquiasmático, atuando diretamente no hipotálamo lateral, fazendo a produção de orexina e estimulando todas as vias de vigília.
Ocorre a inibição do núcleo paraventricular pela liberação de GABA do núcleo supraquiasmático, fazendo com que não tenha estímulo noradrenérgino sobre a glândula pineal, suprimindo a produção de melatonina. OREXINA Produzida no hipotálamo lateral, sendo o principal neurotransmissor ativador da vigília. Os neurônios orexininérgicos produzem a orexina A e a orexina B. OREXINA A → não seletiva, atua aumentando o cálcio intracelular e a ativação da bomba sódio/cálcio, facilitando a despolarização. OREXINA B → seletiva a receptores tipo 2, aumenta a expressão de receptores NMDA na membrana neuronal e inativação dos canais de potássio – deixando o neurônio mais sensível a despolarização. A orexina é o principal neurotransmissor de estímulo das vias, ativando o córtex, núcleo tuberomamilar do hipotálamo, prosencéfalo basal, área tegumentar ventral, núcleos da rafe, locus coeruleus.
DOPAMINA
Produzida na área tegumentar ventral (substância nigra), principal neurotransmissor relacionado ao prazer. O estimulo da orexina na área tegumentar ventral, faz com que ocorra a liberação de dopamina, atuando diretamente no córtex e na supressão do núcleo pré-óptico ventrolateral, pelos receptores D2 (inibitórios). SEROTONINA Produzida no núcleo da rafe após o estímulo de orexina, atua no córtex pelos receptores 5HT2- A (realizando o estímulo) e na supressão do núcleo pré-óptico pelos receptores 5HT1-A (inibitórios).
ACETILCOLINA
Produzida no prosencéfalo basal (tegmento pontino) após o estímulo de orexina, apresenta efeitos na regulação e organização da resposta dos outros neurotransmissores. Atua estimulando o córtex e suprimindo o núcleo pré-optico, via receptores o tipo M (inibitório).
FISIOLOGIA DO SONO
O principal mecanismo é ativação do núcleo pré-óptico ventrolateral, que faz liberação de GABA para suprimir todas as vias estimuladas pela orexina. PRESSÃO DE SONO → quando o indivíduo fica muito tempo acordado, ocorre o acúmulo de adenosina no tecido cerebral, levando com que ele faça uma inibição compensatória no hipotálamo lateral e locus coeruleus via receptores A1, além de estimular o núcleo pré- optico via receptores A2, levando ao estado de sonolência obrigatória do indivíduo. Com a diminuição do estímulo luminoso na retina hipotalâmica, ocorre a inibição da liberação de glutamato sob o núcleo supraquiasmático e hipotálamo lateral, além disso libera o estímulo noradrenérgico do núcleo paraventricular sob a glândula pineal, levando a produção de melatonina. A melatonina age inibindo o hipotálamo lateral e a área tegumentar ventral, além de ativar o núcleo pré-optico via receptores MT1.
SONO REM
Ocorre em episódios que ocupam cerca de 25% do tempo de sono, com cada episódio geralmente ocorrendo a cada 90 min e durando de 5-30 min. Conforme a pessoa vai ficando mais descansada com o passar da noite, a duração dos episódios de sono REM aumenta. CARACTERÍSTICAS Forma mais ativa de sono, geralmente associado a sonhos vívidos e a movimentos musculares ativos, não sendo um sono reparador. Mais difícil o despertar por estímulos sensoriais, geralmente ocorre o despertar espontâneo pela manhã. O tônus muscular está excessivamente reduzido, indicando inibição das áreas de controle da medula. Apresenta irregularidade da frequência respiratória e cardíaca. O metabolismo cerebral geral pode estar aumentado em até 20%, o eletroencefalograma mostra o mesmo padrão de ondas do estado de vigília.
REGULAÇÃO FISIOLÓGICA
TEMPERATURA
NREM → aumento da concentração sérica de melatonina causa redução da temperatura corporal. REM → temperatura atinge seu menor valor durante a noite, sendo regulado pela inatividade do sistema hipotalâmico de controle da temperatura. SISTEMA CARDIOVASCULAR NREM → principalmente no estágio N3, ocorrendo queda na PA, inibição da atividade simpática e bradicardia. REM → ocorre ativações repentinas do sistema simpático, aumentando a PA e FC em valores similares ao estado de vigília.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
NREM → ocorre redução do consumo de O2 e aumento da produção de CO2, principalmente na fase N3. REM → controlado por um sistema comportamental, flutuando entre comandos excitatórios e inibitórios, apresentando um padrão respiratório rápido, irregular com volume de corrente reduzido. SISTEMA ENDÓCRINO MELATONINA → sua liberação ocorre durante a fase escura do ciclo, com pico de concentração durante a segunda metade da noite (~3h da manhã), sendo suprimida por estímulos fóticos. GH → associado ao ciclo N3 do sono, com concentração plasmática máxima cerca de 90min após o início do sono, permanecendo por cerca de 2h. TSH → apresentam pico plasmático próximo ao horário de dormir, sono tem efeito inibitório em sua secreção – períodos de privação/ restrição do sono induzem ↑ concentração (até 200%). CORTISOL → apresenta concentração máximas durante as primeiras horas da manhã e mínimas próximo ao início do sono – alterações abruptas durante a noite são associadas a despertares. TESTOSTERONA → apresenta concentração máxima durante as primeiras horas da manhã – privação do sono reduz significativamente suas concentrações, podendo estar relacionada a disfunções sexuais. PROLACTINA → padrão sono-dependente, apresentando seu pico entre as 5 e 7h da manhã.
DISTÚRBIOS DO SONO
INSÔNIA
Caracterizada pela dificuldade em adormecer (insônia inicial), permanecer adormecido (insônia de manutenção), despertares frequentes (sono entrecortado) ou despertares precoces (geralmente às 3 - 5h da manhã), não conseguindo pegar no sono novamente.
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIO A → queixas de insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono + dificuldades. CRITÉRIO B → sintomas causam sofrimento significativo e prejuízo funcional e social. CRITÉRIO C → sintomas ocorrem pelo menos 3 noites por semana. CRITÉRIO D → sintomas ocorrem por pelo menos 3 meses. CRITÉRIO E → ocorrem a despeito de oportunidades adequadas para dormir. CRITÉRIO F → sintomas não ocorrem concomitante com outro transtorno do sono. CRITÉRIO G → sintomas não são atribuídos aos efeitos de alguma substância. CRITÉRIO H → sintomas não são explicados por outras condições médicas ou transtornos mentais.
TRATAMENTO
HIPERSONOLÊNCIA
Também conhecida como sonolência excessiva diurna (SED), definida como a necessidade anormal de dormir durante o dia, mesmo após um período adequado de sono noturno. PRINCIPAIS CAUSAS → privação do sono, distúrbios do sono (apneia obstrutiva), disfunção neurológica (narcolepsia, hipersonolência idiopática), alterações do ritmo circadiano. PATOGENIA Desequilíbrio no sistema de sono-vigília (↓ das vias reguladoras e ↑ pressão do sono). Disfunção do SNC por alteração difusa nos sistemas de alerta, possível aumento da atividade GABAérgica. DIAGNÓSTICO CRITÉRIO A → relato de hipersonolência apesar do período principal do sono durar no mínimo 7h + um dos sintomas (períodos recorrentes de sono; um episódio de sono principal > 9h/dia que não é reparador; dificuldade de estar totalmente acordado depois de um despertar abrupto. CRITÉRIO B → hipersonolência ocorre pelo menos 3x por semana, durante pelo menos 3 meses. CRITÉRIO C → hipersonolência causa sofrimento significativo ou prejuízo funcional. CRITÉRIO D → sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno do sono. CRITÉRIO E → sintomas não são atribuídos aos efeitos de alguma substância. CRITÉRIO F → não está associado a coexistência de transtorno mentais ou condições médicas.
TRATAMENTO
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS → higiene do sono, aumentar tempo de sono, cochilos programados e ajuste do estilo de vida. ESTIMULANTES → 1° linha – modafinil ou armodafinil e 2° linha – metilfenidato.
NARCOLEPSIA
Distúrbio neurológico crônico do sono caracterizado principalmente por sonolência excessiva diurna e episódios súbitos de sono, que podem ocorrer mesmo durante atividades cotidianas. Está relacionada a alterações no controle do ciclo sono–vigília e à intrusão do sono REM durante a vigília. Apresenta início na adolescência ou início da vida adulta. PATOGENIA A principal alteração envolve a perda de neurônios produtores de orexina (hipocretina) no hipotálamo lateral. A orexina estimula o sistema reticular, mantém o estado de vigília e estabiliza a transição sono-vigília.
PARASSONIAS
Caracterizados por eventos comportamentais, experimentais ou fisiológicos anormais que ocorrem em associação com o sono, estágios específicos do sono ou transições do sono- vigília. NREM → sonambulismo, terror noturno e enurese noturna. REM → paralisia do sono.
SONAMBULISMO
Caracterizada por episódios em que o indivíduo se levanta da cama e realiza atividades motoras durante o sono, sem reação a estímulos externos e amnésia após o episódio. Geralmente o quadro dura de 10-30 min.
TERROR NOTURNO
Caracterizado pelo despertar repentino acompanhado de medo intenso, apresentando grito/choro, taquicardia, sudorese, taquipneia, agitação motora, confusão ou desorientação, dificuldade de acordar, amnésia total ou parcial. Comum em crianças de 2-6 anos de idade. DIAGNÓSTICO CRITÉRIO A → episódios recorrentes de despertares incompletos, acompanhados de sonambulismo ou terrores do sono. CRITÉRIO B → pouca ou nenhuma lembrança de imagens. CRITÉRIO C → amnésia em relação ao ocorrido. CRITÉRIO D → episódios causam sofrimento significativo e prejuízo funcional e social. CRITÉRIO E → episódios não são atribuídos aos efeitos de alguma substância. CRITÉRIO F → coexistência de outros transtornos mentais e médicos não explicam os episódios. CLASSIFICAÇÃO – ICSD GRAVIDADE → leve (1 episódio/mês), moderado (>1 episódio/ semana) e grave (episódios diários). DURAÇÃO → agudo (até 1 mês), subagudo (1- 3 meses) e crônico (>3 meses).
TRATAMENTO
Higiene do sono, evitar privação do sono, terapia de despertar programado, garantir segurança durante os episódios e não impedir os movimentos. FARMACOLÓGICO (GRAVES) → benzodiazepínicos (Clonazepam), antidepressivos tricíclicos ou ISRS – por 3- 6 semanas.
ENURESE NOTURNA
Ocorre principalmente em crianças, caracterizada pela eliminação involuntária de urina durante o sono, em uma idade em que já se espera o controle esfincteriano. PRIMÁRIA → criança nunca adquiriu controle urinário noturno, muitas vezes relacionada a maturação tardia do SN, produção inadequada do ADH a noite e fatores genéticos. SECUNDÁRIA → ocorre quando a criança volta a urinar na cama após um período sem episódios ( ≥ 6 meses), geralmente associada a fatores emocionais, distúrbios do sono ou a doenças (ITU, epilepsia noturna ou alterações urológicas). TRATAMENTO MEDIDAS COMPORTAMENTAIS → restrição de líquidos a noite, urinar antes de dormir, treinamento da bexiga e condicionamento para acordar ao urinar. FARMACOLÓGICO (CASOS SELECIONADOS) → imipramina (anticolinérgico - ↑ relaxamento bexiga, noradrenérgico - ↑ contração esfíncter uretral), oxibutina (anticolinérgico) e desmopressina (↓ produção de urina a noite).
PARALISIA DO SONO
Definida pela incapacidade de realizar movimentos voluntários durante o inicio do sono ou ao despertar. Os episódios duram minutos e melhoram espontaneamente ou com estímulo externo. PATOGENIA ATONIA MUSCULAR → persistência da atividade GABAérgica sobre os motoneurônios mantendo o bloqueio do movimento voluntário, mesmo quando o córtex cerebral já está ativo. AMÍGDALA → córtex interpreta a incapacidade de movimento como uma ameaça, gerando a sensação de pânico ou alucinações.
- HIPNAGÓGICAS → alucinações ao adormecer.
- HIPNOPÔMPICAS → alucinações ao despertar. CÓRTEX PARIETAL (MONITORAMENTO CORPORAL) → falta de feedback sensorial muscular confunde a percepção corporal, causando sensações de flutuação, saída do corpo ou movimentos ilusórios. DIFICULDADE RESPIRATÓRIA → a musculatura acessória está inibida e apenas o diafragma está ativo durante o sono REM, não conseguindo realizar uma inspiração profunda voluntária, acarretando sensação de peso/ pressão no peito e dispneia. DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS → perda de peso, evitar uso de álcool e sedativos, evitar dormir em decúbito dorsal. PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS (PAP) → padrão-ouro para casos moderados/graves, utilizado um aparelho que envia ar sobre pressão através de uma máscara, impedindo o colapso da via aérea. TRATAMENTO CIRÚRGICO → indicado principalmente quando há alterações anatômicas.
BRUXISMO
Definido como uma atividade muscular repetitiva caracterizada pelo ranger ou apertar dos dentes durante o sono. Ocorre pelo aumento da atividade rítmica dos músculos mastigatórios (ARMM), ligado principalmente a microdespertares e instabilidade do sono (especialmente N1 e N2). DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
COMPORTAMENTAL → controle do estresse, TCC, técnicas de relaxamento, evitar estimulantes e evitar hábitos parafuncionais (apertar os dentes durante o dia). Uso de placas dentárias para proteger e evitar o desgaste dentário.
SÍNDROME DAS PERNAS
INQUIETAS
Caracterizada por um distúrbio neurológico caracterizado por uma necessidade irresistível de mover as pernas, geralmente acompanhada de sensações desconfortáveis principalmente em repouso e melhora com o movimento. Pode estar relacionado com a dificuldade para inicial o sono, sono não reparador, déficit cognitivo, fadiga e sonolência diurna.
PATOGENIA
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIO A → necessidade de movimentar as pernas, acompanhada de sensações desconfortáveis e desagradáveis durante o período de repouso. CRITÉRIO B → os sintomas ocorrem pelo menos 3 vezes por semana e persistem por no mínimo 3 meses. CRITÉRIO C → os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo funcional. CRITÉRIO D → os sintomas não são atribuíveis a nenhum outro transtorno mental ou condição médica. CRITÉRIO E → os sintomas não são atribuíveis aos efeitos do consumo de drogas ou medicamentos.
TRATAMENTO
PRIMEIRA LINHA → gabapentina e pregabalina (modulam canais de cálcio e ↑ GABA), melhoram os sintomas e o sono. SEGUNDA LINHA → pramipexol (estimula receptores D2), utilizado em casos moderados/graves, pode causar Augmentation (piora dos sintomas, deve ser suspensa a medicação). REPOSIÇÃO DE FERRO (IV) → realizar em casos de ferritina < 100ng/mL, sempre monitorar os níveis séricos.
AVALIAÇÃO DO SONO
ACTIGRAFIA
Método não invasivo que avalia o padrão sono– vigília por meio da atividade motora. Avalia atividade motora, tempo total de sono, latência do sono, despertares noturnos, eficiência do sono e ritmo circadiano. INDICAÇÕES → insônia, hipersonolência, narcolepsia, sonambulismo, terror noturno.
