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Endocrinologia da velhice
Fisiologia da velhice Embora o envelhecimento seja uma verdade quase universal que todos vivemos ao longo de nossas vidas, é vital que os médicos entendam a relevância clínica e epidemiológica desse processo. A senescência traz consigo uma variedade de mudanças em todo o espectro dos sistemas do corpo, que requerem cuidado e gerenciamento especiais. As estimativas são de que o número de adultos com mais de 65 anos chegará a mais de 88,5 milhões até 2050, o que certamente aumentará a demanda por profissionais de saúde e sistemas hospitalares. Embora a tecnologia tenha permitido uma expansão maciça das capacidades da ciência médica moderna, muitos efeitos colaterais apareceram ao longo do tempo, dos quais nem todos se desenvolveram no mesmo ritmo que a ciência médica em geral - o menos importante deles é nossa vida prolongada em geral expectativas. Isso implica um ímpeto particular para desenvolver novos métodos de triagem, lidar com o manejo prolongado de doenças que podem ter se mostrado fatais muito rapidamente antes do advento de certas tecnologias biomédicas e para promover e desenvolver medidas de estilo de vida de saúde e bem-estar desde cedo para evitar as armadilhas de doenças crônicas e doenças mais tarde na vida. Questões de preocupação Biologicamente falando, o envelhecimento - ou senescência, que descreve mais precisamente os processos que ocorrem do ponto de vista biológico - é uma culminação normal e crônica da perda de mecanismos regenerativos e bioprotetores específicos que ocorrem ao longo do tempo em um organismo. Expandindo essa ideia para o ser humano, podemos começar claramente a constatar que o envelhecimento por padrão exige um estado pró- doença.
- Sistema de órgãos - Problemas médicos e cirúrgicos comuns associados ao envelhecimento
- Neurológico - acidente cerebrovascular, doença de Alzheimer e outras demências, doença de Parkinson
- Cardiovascular - doença arterial coronariana e aterosclerose, insuficiência cardíaca, hipertensão, malignidade hematológica
- Pulmonar - doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, pneumonia
- Musculoesquelético - Osteoporose, osteoartrite, fraturas, malignidades esqueléticas
- Endócrino - Diabetes mellitus
- Urológico / ginecológico - infecções do trato urinário, câncer urogenital, câncer cervical, câncer de mama, câncer de próstata
- Sentidos especiais - presbiacusia, presbiopia, catarata, degeneração macular, glaucoma
- Gastrointestinal - má absorção, doenças gastrointestinais, obstrução intestinal, doença diverticular
- Outras considerações especiais - Independência, quedas, abuso e negligência de idosos, preocupações psiquiátricas, lesões cutâneas, rasgos na pele Desenvolvimento A partir do momento em que entramos na vida, nosso processo de envelhecimento começa. É um processo lento e crônico, cujas origens não são necessariamente bem compreendidas, mas universalmente aceitas. Várias teorias surgiram sobre a história de origem de nossos processos de envelhecimento. Alguns sustentam que o envelhecimento é uma espécie de mecanismo biologicamente "programado" que ocorre porque a idade extremamente avançada traz poucos benefícios evolutivos, a ideia de que se os organismos pudessem envelhecer por um período de tempo prolongado, eles seriam mais um competidor pelos recursos escassos que são também perseguido por uma geração mais jovem de organismos em sua maioria considerados mais capazes de reprodução do que seus equivalentes mais velhos. Ao extrapolar essa ideia de senescência programada para os seres humanos especificamente, foi proposto que nosso envelhecimento ocorre como resultado de mediação hormonal geneticamente pré-programada. Ou seja, o hormônio do crescimento e a via da insulina, que são bem conhecidos por estarem associados ao desenvolvimento, são controlados pelo sistema neuroendócrino e podem desempenhar um papel central na mediação do processo de envelhecimento de um organismo por meio de várias formas de expressão gênica e hormonal subsequente flutuação. Outra teoria que sustenta o desenvolvimento do envelhecimento é a do acúmulo de danos no nível celular ao longo de nossa vida. Mais especificamente, neste ponto, a sugestão é que a geração de espécies reativas de oxigênio e as alterações de metilação resultantes em nosso DNA podem ser o mecanismo subjacente pelo qual progredimos para o envelhecimento. Este mecanismo potencial de envelhecimento também está intimamente ligado ao desenvolvimento de espécies reativas de oxigênio, o que resulta em dano oxidativo. Sistemas de órgãos envolvidos Praticamente todos os sistemas orgânicos estão envolvidos nas mudanças fisiológicas específicas associadas ao envelhecimento. Cumulativamente, a perda de renovação celular, diminuição da função das membranas mucosas, caquexia e perda de massa muscular esquelética, aumento da diminuição aterosclerótica na complacência vascular e atrofia
Respiratório Mudanças no sistema respiratório relacionadas à idade estão centradas principalmente na perda de elasticidade e diminuição da complacência da parede torácica, levando ao aumento do trabalho respiratório, bem como ao aumento do volume residual e da capacidade residual funcional. Além disso, a diminuição da força e da função dos músculos respiratórios é observada. Todas essas mudanças reduzem o limiar de um paciente idoso para compensar uma doença aguda ou insuficiência respiratória. Endócrino O declínio da função endócrina relacionado à idade pode produzir vários efeitos no domínio do controle metabólico e hormonal em populações envelhecidas. A secreção de tiroxina e triiodotironina diminui, resultando em diminuição geral da atividade metabólica, os ritmos circadianos se alteram e os pacientes são propensos a reduzir o sono REM. Alterações no metabolismo da glicose e especificamente na secreção de insulina se desenvolvem com a idade, promovendo o desenvolvimento de diabetes mellitus em idosos. A função endócrina específica ligada ao sexo também é prejudicada ou alterada com a idade. As mulheres geralmente experimentam a menopausa na sexta década de vida, que é acompanhada por um risco aumentado de doenças cardiovasculares, perda de massa óssea e atrofia do tecido responsivo ao estrogênio.
As mulheres na pós-menopausa A transição da menopausa marca um momento de grande variabilidade nos hormônios reprodutivos, e essa variabilidade pode ser responsável por sintomas específicos, como ondas de calor e distúrbios do humor. Uma vez que uma mulher com mais de 45 anos tenha passado 12 meses sem menstruação, ela é considerada menopausa e apresenta níveis baixos de estradiol circulante e gonadotrofinas elevadas. O estrogênio é a terapia mais eficaz para os incômodos dos sintomas vasomotores. Embora o estrogênio exerça efeitos protetores claros sobre o sistema cardiovascular em mulheres na pré- menopausa, a evidência clinica não apoia seu uso para a prevenção de doenças cardiovasculares. O estrogênio geralmente não é um agente de primeira linha para a preservação óssea em mulheres sem sintomas simultâneos da menopausa, apesar de seus efeitos antirreabsortivos. Alternativas não hormonais ao estrogênio e novos complexos de estrogênio específico de tecido (TSECs) agora são aprovados pela FDA e estão disponíveis para uso clínico para tratar os sintomas comuns da menopausa. INTRODUÇÃO A menopausa está associada a uma constelação de mudanças físicas. Algumas dessas mudanças são diretamente atribuíveis à perda de estrogênio, incluindo ondas de calor, desmineralização óssea e secura vaginal. Embora seja uma questão controversa, um aumento na incidência de doenças cardiovasculares e demência parece estar associado à menopausa e ao envelhecimento. Além disso, outras condições, como câncer de mama, ovário e endometrial, estão associadas principalmente ao envelhecimento, mas certamente são afetadas pelos hormônios ovarianos. DEFINIÇÕES A transição da menopausa Em 2001 e novamente em 2012, uma Oficina de Estágios do Envelhecimento Reprodutivo (STRAW) foi realizada para descrever e definir os vários estágios da transição da menopausa. Em média, a transição da menopausa dura 4 anos e é dividida em fases inicial e tardia. Ela começa quando a irregularidade menstrual aparece pela primeira vez, classicamente definida como um período “pulado” ou por um aumento na variabilidade da duração do ciclo em mais de 7 dias. A irregularidade menstrual que caracteriza a transição da menopausa ocorre à medida que o complemento folicular ovariano geral diminui. No entanto, o ciclo menstrual e as alterações hormonais da transição inicial são mais bem explicados por uma perda da coorte de folículos, em vez de folículos insuficientes para resultar em uma única ovulação. Esta diminuição no pool disponível de folículos em crescimento leva a uma diminuição na produção de inibina B. A inibina B reduzida remove a restrição fisiológica sobre o FSH que
O Workshop de Estágios do Envelhecimento Reprodutivo +10 sistema de estadiamento para o envelhecimento reprodutivo em mulheres.
Estudo da Saúde da Mulher em toda a nação (SWAN). Porcentagem de ciclos sem evidência de atividade lútea (ELA). Menopausa A menopausa é definida como a interrupção da menstruação por 12 meses em uma mulher com mais de 45 anos e ocorre em uma idade média de 52 anos. Este evento representa falha permanente da função ovariana secundária à depleção do pool folicular. Como tal, as células da granulosa de suporte deixam de produzir estrogênio e as células da teca param de produzir androgênios e, subsequentemente, a produção de estrogênio e progesterona ovariana para. Não há relação estabelecida entre a idade da mulher na menarca e sua idade na menopausa. No entanto, está bem estabelecido que a idade de uma mulher na menopausa reflete a idade de sua mãe na menopausa. Embora poucos genes específicos tenham sido identificados, há herdabilidade para a idade da menopausa e, portanto, vários genes estão provavelmente envolvidos no envelhecimento ovariano. Sabe-se que a menopausa ocorre aproximadamente 1-2 anos antes em usuários de tabaco.
substancialmente dos homens e incluem mais riscos sociais / emocionais e autoimunes / inflamatórios, juntamente com mais doenças microvasculares. Além disso, a disfunção vascular está associada a sintomas vasomotores da menopausa mais incômodos. A espessura medial da íntima carotídea (CIMT) surgiu como um forte preditor de doença subsequente e serve como um marcador não invasivo de doença cardiovascular subclínica. El Khoudary, et al, encontraram associações entre SHBG endógeno baixo e estradiol e FSH elevado com CIMT aumentado em mulheres na perimenopausa. A função endotelial também é um preditor de DCV e foi demonstrado que diminui durante a transição da menopausa. Devido a essas mudanças associadas à diminuição da função ovariana, os pesquisadores têm estudado o uso de terapia hormonal para prevenir o aumento do risco de DCV associado à menopausa. TH para a prevenção secundária de doença cardíaca coronária (DCC) foi avaliada no The Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS). Este estudo incluiu 2.763 mulheres pós-menopáusicas com DCC pré-existente acompanhadas por mais de 4 anos. O objetivo deste estudo foi verificar se o início da TH alteraria o risco de eventos futuros da mulher. Todas as participantes estavam na pós-menopausa, com menos de 80 anos, útero e DCC estabelecida. As mulheres receberam prescrição de estrogênio equino conjugado (EEC) 0, mg com acetato de medroxiprogesterona (AMP) 2,5 mg por dia ou placebo. O desfecho primário foi a ocorrência de infarto do miocárdio (IM) fatal ou não fatal. Os desfechos secundários foram outros eventos cardiovasculares: revascularização coronária, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva, parada cardíaca ressuscitada, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório e doença arterial periférica. Os resultados não mostraram diferenças significativas na ocorrência de enfartes do miocárdio fatais ou não fatais por tratamento. No entanto, no primeiro ano do estudo, houve significativamente mais eventos de DAC no grupo TH, bem como uma maior incidência de eventos tromboembólicos (tanto trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar) e doença da vesícula biliar quando comparado ao placebo. A incidência de diabetes mellitus diminuiu 3,5% ao longo de 4 anos no grupo TH. Semelhante aos resultados do estudo PEPI sobre marcadores cardiovasculares intermediários, o grupo TH apresentou diminuição do colesterol LDL e aumento do colesterol HDL quando comparado ao placebo. Esses pesquisadores concluíram que a TH não reduziu o risco de eventos cardíacos futuros em mulheres pós-menopáusicas com DCC estabelecida. Além disso, devido ao aumento da incidência de eventos cardíacos adversos no primeiro ano de tratamento, o início da TH em mulheres com DCC estabelecida não é recomendado. Com base nos achados do estudo HERS, a TH não deve ser iniciada para prevenção secundária de doenças cardiovasculares. Os estudos também se concentraram na possibilidade de que o uso de TH durante uma "janela de oportunidade" ideal no início da pós-menopausa pode ser eficaz para a prevenção primária de doenças cardiovasculares. O ensaio clínico de terapia hormonal da Women's Health Initiative não encontrou proteção
primária contra DCV em mulheres tratadas por uma média de 5-7 anos com estrogênio equino conjugado isolado (mulheres com histerectomia) ou estrogênio mais a progestina, acetato de medroxiprogesterona, e esses resultados foram consistentes no acompanhamento cumulativo de 18 anos. Quando as análises de subgrupos foram realizadas por idade, as mulheres no grupo de idade mais jovem (50-59 na inscrição) não demonstraram benefício significativo da TH. O Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) testou a hipótese de que a intervenção precoce com estrogênio retarda o início da aterosclerose usando um regime de estrogênio equino conjugado ou estradiol transdérmico, ambos com administração cíclica de progesterona micronizada oral por 12 dias a cada mês. KEEPS não demonstrou quaisquer diferenças entre os grupos na CIMT ou escores de cálcio coronário. A justificativa de que os hormônios protegem o sistema vascular quando iniciados no início da menopausa foi apoiada, no entanto, pelo Early versus Late Intervention Trial with Estradiol (ELITE). O estudo ELITE descobriu que o tratamento com estradiol oral iniciado 6 anos após a menopausa reduziu a CIMT em comparação com o placebo, e esse efeito não foi observado em mulheres que iniciaram estrogênio 10 ou mais anos após a menopausa. O efeito a longo prazo do tempo de início da TH nas DCV não está, portanto, estabelecido e a TH não é atualmente recomendada para prevenção primária da DCV, independentemente da idade de início. ALTERAÇÕES DE LIPOPROTEÍNA, RISCO CARDIOVASCULAR E TH O papel da menopausa em contribuir para a dislipidemia há muito é uma hipótese. Nas mulheres, o colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumenta com a idade, e esse aumento é acelerado pela menopausa, enquanto a lipoproteína de alta densidade cardioprotetora (HDL) diminui. Além disso, o efeito protetor do colesterol HDL parece diminuir à medida que as mulheres progridem na menopausa - possivelmente relacionado ao tamanho de subpartícula mais denso. Um aumento no LDL foi especificamente associado à última parte da transição da menopausa e parece estar relacionado à perda de estrogênio nesta época da vida. De acordo com este achado está o aumento relativamente acentuado na CIMT observada em associação com a transição da menopausa tardia. Por meio de exercícios, dieta com baixo teor de gordura e medicamentos para baixar o colesterol, os pacientes com níveis elevados de colesterol total e LDL são capazes de reduzir significativamente esses níveis de lipoproteína e seu risco subsequente de doença cardíaca. Os ensaios da Womens Health Initiative (WHI) descrevem um grupo de ensaios clínicos de prevenção primária randomizados, controlados por placebo, que foram projetados para testar os efeitos da TH, modificação da dieta e suplementos de cálcio e vitamina D nas doenças cardiovasculares, risco de fratura e câncer de mama e colorretal. O WHI teve três ensaios clínicos sobrepostos. Um era testar os efeitos de uma dieta com baixo teor de gordura no câncer de mama e nas doenças cardiovasculares; outro era testar o efeito do
Em conclusão, estudos mostram que a maioria das mulheres tem CAC mínimo e aumentos mínimos na IMT da carótida antes da menopausa. As descobertas sugerem fortemente que os hormônios ovarianos exercem um efeito protetor sobre o sistema cardiovascular em mulheres na pré-menopausa, embora pareçam não manter um papel protetor após a menopausa. Apesar desses dados e de achados secundários que sugerem que a intervenção precoce com hormônios pode retardar o início da doença cardíaca clínica, a prescrição de hormônios para essa finalidade não pode ser recomendada com base nos dados disponíveis. É improvável que esses estudos sejam a última palavra nesse campo controverso. COAGULAÇÃO Após a menopausa, são observadas alterações nos parâmetros de coagulação. Há um aumento nos fatores de procoagulação, incluindo fibrinogênio, inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1) e fator VII, todos os quais causam um estado relativamente hipercoagulável. Pensa-se que estes aumentos são outro contribuinte para o aumento das doenças cardiovasculares e cerebrovasculares em mulheres idosas. Com a administração de terapia de estrogênio oral, muitos parâmetros de procoagulação melhoram, conforme evidenciado por uma diminuição nos níveis de fibrinogênio e plasminogênio; entretanto, existe um risco maior de tromboembolismo venoso (TEV) devido ao aumento do metabolismo hepático do estrogênio administrado por via oral. A TH nas doses utilizadas atualmente está associada a um aumento de aproximadamente 3 vezes nos eventos de TEV. As preparações transdérmicas de estrogênio contornam o metabolismo hepático e podem estar associadas ao menor risco de TEV. Vários estudos observacionais demonstraram menos TEV e eventos isquêmicos com preparações de estrogênio transdérmico em comparação com a oral. As preparações de SERM também aumentam o risco de TEV. O tamoxifeno aumenta o risco de TEV de maneira semelhante ao estrogênio oral, enquanto o raloxifeno está associado a menos eventos de TEV do que o tamoxifeno ou o estrogênio. O bazedoxifeno mostrou risco de TEV semelhante em comparação ao raloxifeno em um ensaio randomizado controlado por placebo. Sistema esquelético A osteoporose é uma grande preocupação para mulheres na pós- menopausa, levando a morbidade e mortalidade substanciais. Cinquenta por cento das mulheres com mais de 65 anos têm uma fratura por compressão. A manutenção da massa óssea é crítica para prevenir o desenvolvimento da osteoporose. A perda de altura, de até vários centímetros, e alterações posturais, incluindo cifose e lordose, também são causadas por fraturas vertebrais. A taxa de mortalidade de mulheres com fraturas de quadril é de 20% no ano seguinte à fratura.
Depois que o pico de massa óssea é atingido, geralmente por volta dos 30 anos, ocorre um declínio lento e constante durante os anos reprodutivos, quando aproximadamente 0,7% do osso total é perdido por ano. Na menopausa, ocorre uma taxa acelerada de perda óssea; 5% trabecular e 1,5% da massa óssea total, em média, são perdidos por ano. Nos primeiros 20 anos após a menopausa, ocorre uma redução de 50% no osso trabecular e 30% no osso cortical, principalmente devido à falta de estrogênio. O estrogênio é responsável por promover a atividade dos osteoblastos (células formadoras de osso). Também inibe a remodelação óssea e equilibra a atividade dos osteoblastos e dos osteoclastos (células de reabsorção óssea). À medida que os níveis de estrogênio sérico diminuem na menopausa, ocorre um aumento na taxa de perda óssea. Como tal, o aumento da renovação óssea aumenta o cálcio sérico. Esse aumento no cálcio sérico, por sua vez, causa uma diminuição na secreção do hormônio da paratireóide (PTH), seguida por calcinúria e diminuição da produção renal de 1,25 diidroxivitamina D. A vitamina D é responsável pela absorção intestinal de cálcio e reabsorção tubular renal. Este efeito dominó faz com que uma mulher na pós-menopausa perca de 20 a 60 mg de cálcio por dia. TRIAGEM DE OSTEOPOROSE É um desafio de saúde pública fornecer uma abordagem econômica para identificar as mulheres com maior probabilidade de fratura e direcioná-las preferencialmente para triagem e terapia. Um teste importante e sensível para identificar a perda óssea é a varredura de Absorciometria de Raios X de Dupla Energia (DEXA). Normalmente, dois locais são analisados - a coluna lombar e o colo femoral (ocasionalmente, o rádio também é verificado). Os sistemas de pontuação para avaliar a densidade mineral óssea (DMO) são baseados no T-score e no Z-score. O escore T compara a DMO do paciente com mulheres jovens no pico de massa óssea, enquanto o escore Z compara a paciente com mulheres de sua idade. É o T-score que é usado para fazer um diagnóstico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu as seguintes definições: 1 - BMD normal como um T-score => - 1 desvio padrão (SD) da média 2 - Osteopenia como DMO entre - 1 e - 2,5 DP 3 - Osteoporose como uma pontuação T = <-2,5 DP No entanto, a DMO via DEXA scan tem um erro de precisão de 2 a 6% dependendo do local, que pode chegar a quase 1 unidade de t-score. A triagem da densidade óssea é útil, mas não fornece todas as informações desejadas sobre o verdadeiro risco de fratura. A baixa densidade óssea por si só não causa fratura, a menos que seja tão baixa que as atividades
poucas evidências que demonstrem resultados de tratamento eficazes. Esta limitação da avaliação FRAX foi baseada em um ensaio randomizado e controlado que mostrou que o raloxifeno reduz significativamente as fraturas clínicas em mulheres com idades entre 31 - 81 anos, mas tem eficácia semelhante, independentemente do grau de risco de fratura da mulher. Em última análise, ao usar ferramentas de rastreamento, é importante que os médicos levem em consideração não apenas a idade, mas também a presença de fatores de risco ao decidir quem rastrear para o teste de DMO. Relatório Técnico da OMS: Modelo de Avaliação de Risco de Fratura Fatores de risco incluídos no modelo de avaliação de risco de fratura (FRAX) Idade atual Artrite reumatoide Sexo Osteoporose secundária Uma fratura osteoporótica anterior História parental de fratura de quadril DMO do colo femoral Tabagismo atual Índice de massa corporal baixo (kg / m2) Ingestão de álcool (3 ou mais bebidas / dia) Glicocorticoides orais ≥5 mg / d de prednisona por ≥ 3 meses EVITANDO A PERDA DE OSSOS A suplementação com exercícios, cálcio e vitamina D pode ajudar a proteger as mulheres da perda óssea. Ao se engajar em exercícios regulares com levantamento de peso, as mulheres perdem menos ossos do que perderiam se permanecessem sedentárias. O Instituto de Medicina recomenda que as mulheres ingiram 1200 mg de cálcio na dieta e 400 UI de vitamina D na dieta diariamente para ajudar a proteger contra a perda óssea da menopausa. A suplementação com cálcio e vitamina D, se os níveis dietéticos não puderem ser alcançados, tem sido recomendada. No entanto, surgiram preocupações sobre a suplementação de cálcio, incluindo aumento do risco de cálculos renais e eventos cardiovasculares. Os dados de vários grandes ensaios clínicos levantam a possibilidade de que exista um risco pequeno, mas estatisticamente significativo, de doença cardiovascular. Esse risco não parece existir se uma mulher ingerir cálcio por meio de fontes dietéticas. Especulou-se que níveis mais elevados de cálcio sérico são obtidos com suplementos, mas não quando o cálcio é absorvido pelo consumo de alimentos ricos em cálcio, e que isso é transitório; o cálcio circulante alto pode causar calcificação e disfunção do tecido. Esse risco cardiovascular não foi demonstrado com a vitamina D. Dois estudos controlados recentes não demonstraram aumento de eventos cardiovasculares com o uso de suplementação de vitamina D em altas doses.
No entanto, as diretrizes atualmente não apoiam a suplementação diária com cálcio ou vitamina D para prevenção primária de fratura em mulheres na pós- menopausa. Na prática, os pacientes devem ser encorajados a comer o máximo de alimentos ricos em cálcio e vitamina D que puderem por meio de sua dieta. Aqueles que têm deficiência documentada de vitamina D devem receber suplementos. TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE O tratamento para osteopenia e osteoporose inclui exercícios de sustentação de peso, modificação da dieta, garantia de ingestão adequada de cálcio e vitamina D e a introdução de outros medicamentos. Existem vários tipos diferentes de medicamentos que podem ser usados para tratar a baixa DMO: bifosfonatos, SERMs, calcitonina, hormônios e denosumabe são todos antirreabsortivos clinicamente comprovados.
para engravidar, pois se depositam nos ossos, têm meia-vida muito longa e se acumulam no osso fetal se forem administrados à mãe. O raloxifeno atua como um pró-estrogênio nos ossos, lipídios e fígado e age como um antiestrogênio no útero e na mama. Isso torna seus efeitos mais favoráveis do que o tamoxifeno, que atua como um agonista de estrogênio misto no útero. O estudo de referência MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) avaliou a capacidade do raloxifeno de prevenir fraturas em mulheres com osteoporose estabelecida. 7.705 mulheres pós-menopáusicas foram randomizadas para 60 ou 120 mg de raloxifeno versus placebo. O risco de fraturas vertebrais e não vertebrais foi reduzido nos grupos tratados com raloxifeno, e a DMO aumentou tanto no quadril quanto na coluna em pacientes tratados com raloxifeno. Além disso, uma diminuição substancial na incidência de câncer de mama foi observada em mulheres tratadas com raloxifeno, e o risco de ter câncer de mama invasivo com receptor de estrogênio positivo foi diminuído quando comparado ao placebo. Não houve diferença entre os grupos de tratamento com relação ao desenvolvimento de câncer endometrial. Para a prevenção da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas ou hipoestrogênicas, a terapia hormonal na menopausa (quando os sintomas estão presentes) ou bazedoxifeno / estrogênios equinos conjugados são agentes apropriados. Uma desvantagem da TH em comparação com os bisfosfonatos é a diminuição abrupta da densidade óssea que ocorre quando a TH é interrompida. O bazedoxifeno é um SERM que tem um perfil semelhante ao raloxifeno e, portanto, quando combinado com o estrogênio, parece exercer um efeito neutro no endométrio e pode, portanto, ser administrado sem progesterona concomitante. Isso confere uma vantagem significativa sobre a TH para mulheres com útero. Esta combinação de SERM com estrogênio, como o bazedoxifeno com estrogênio, é denominada complexo de estrogênio seletivo para tecidos (TSEC). O bazedoxifeno tem um perfil semelhante ao raloxifeno, mas ainda não foi testado em um grande ensaio clínico para resultados relacionados ao câncer de mama. Até agora, os estudos clínicos não demonstraram relatos de preocupações ou benefícios com a mama. O denosumabe é um anticorpo monoclonal humano para o ativador do receptor do ligante do fator nuclear κB (RANKL) que bloqueia sua ligação ao RANK, inibindo o desenvolvimento e a atividade dos osteoclastos, diminuindo a reabsorção óssea e aumentando a densidade óssea. Este medicamento é aprovado para o tratamento, mas não para a prevenção da osteoporose. O denosumabe pode ser administrado por via subcutânea duas vezes ao ano para reduzir o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril em mulheres com osteoporose. O hormônio da paratireóide (PTH) atua como um metabólito anabólico para estimular a produção óssea dos osteoblastos e é aprovado para o tratamento da osteoporose. O PTH diminui a incidência de novas fraturas e aumenta a densidade óssea. No entanto, os efeitos colaterais adversos incluem hipercalcemia e sintomas gastrointestinais. Os primeiros estudos com roedores
eram preocupantes quanto à possível formação de tumor ósseo; no entanto, os estudos pós-comercialização não relataram nenhum caso. Resta que seu uso aprovado em humanos é de apenas 24 meses. A calcitonina inibe a reabsorção óssea, embora não tão eficazmente quanto outras terapias osteoporóticas. Ele só está disponível nas formas intranasal ou injetável, pois nenhuma eficácia foi demonstrada nas formulações orais. Geralmente não é considerada terapia de primeira linha, mas é uma alternativa útil quando outros medicamentos são contraindicados. Uma vez que o paciente tenha iniciado a terapia, os marcadores de remodelação óssea podem ser usados para avaliar a resposta do paciente. Cálcio urinário, desoxipiridinolina, piridinolina, hidroxiprolina e N-telopeptídeos podem ser verificados após 1-3 meses do início do tratamento em casos selecionados. As varreduras de DEXA, embora sejam atualmente o melhor método para determinar a DMO, não devem ser repetidas com muita frequência, uma vez que podem ocorrer erros na interpretação das tendências e levar à terapia inadequada. Recomenda-se que as varreduras DEXA sejam repetidas no máximo a cada 2 anos. Sistema nervoso central Os sintomas vasomotores e as “ondas de calor” afetam adversamente a qualidade de vida e o estado funcional da maioria das mulheres durante a transição da menopausa. As ondas de calor podem ocorrer em até 85% das mulheres na menopausa. Col et al. estimou a duração dos sintomas vasomotores em um estudo longitudinal com 438 mulheres do Projeto de Saúde da Meia-Vida das Mulheres de Melbourne, de base populacional. O início e a cessação dos sintomas vasomotores foram relatados e estratificados de acordo com o uso ou não de TH. Eles descobriram que a duração média (DP) dos incômodos sintomas da menopausa para mulheres que nunca usaram TH foi de 5,2 anos. Uma meta- análise de 35.445 mulheres tiradas de 10 estudos diferentes pareceu confirmar uma duração média de 4 anos das ondas de calor, com os sintomas mais incômodos começando cerca de 1 ano antes do período menstrual final e diminuindo depois. No entanto, dois estudos mais recentes que examinaram mulheres longitudinalmente ao longo de um período de tempo mais longo indicam que a duração dos sintomas vasomotores pode ser muito mais longa do que anteriormente avaliado. Esses estudos descobriram que as ondas de calor podem durar até 10 anos em até um quarto das mulheres que as relatam. Quanto mais cedo eles aparecem na vida, mais eles podem durar e, entre todos os grupos raciais / étnicos estudados, as mulheres afro-americanas parecem particularmente vulneráveis a sintomas vasomotores incômodos de longa duração. A etiologia exata da onda de calor não foi elucidada, mas acredita-se que ocorra um reajuste e estreitamento do sistema termorregulador. No passado, pensava-se que as ondas de calor estavam relacionadas à retirada do
