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830 Rev Bras Enferm. 2015 set-out;68(5):830-6.^ http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680510i
PESQUISA
Cristiano Gil Regis I, Nildo Alves BatistaI
I Universidade Federal de São Paulo, Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde, Programa de Pós-
Graduação em Ensino em Ciências da Saúde. São Paulo-SP, Brasil.
Como citar este artigo: Regis CG, Batista NA. The nurse in the area of population health: concepts and competencies. Rev Bras Enferm. 2015;68(5):548-54. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167.2015680510i
Submissão: 14-02-2015 Aprovação: 26-06-
RESUMO
Objetivo: apreender as concepções de coordenadores e professores da graduação em enfermagem de universidades públicas da Região Norte do Brasil sobre saúde coletiva e conhecer as competências necessárias para atuação na área. Método: os dados foram coletados por entrevistas semiestruturadas e submetidos à análise temática. Resultados: os sujeitos consideram a saúde coletiva uma área essencial da atuação profissional do enfermeiro, na qual têm autonomia e segurança. É um campo interdisciplinar, intersetorial e multiprofissional, de grande abrangência e de estudo do Sistema Único de Saúde (SUS). As competências para atuar na área de saúde coletiva identificadas foram: atuar no SUS, compreender o processo saúde-doença e seus determinantes, desenvolver ações visando à integralidade, realizar educação em saúde e desenvolver pesquisas e sistematização da assistência da enfermagem. Conclusão: a variedade de concepções sobre saúde coletiva entre os participantes pode refletir na formação de enfermeiros e na atuação na área. Descritores: Saúde Coletiva; Bacharelado em Enfermagem; Competência Profi ssional.
ABSTRACT
Objective: to learn coordinators and professors’ conceptions from undergraduate Nursing courses of public universities in northern Brazil regarding collective health and to know the necessary competencies to work in the area. Method: data were collected through semi-structured interviews and subjected to thematic analysis. Results: the participants consider population health as an essential area for the training of nurses, where professionals have autonomy and confidence. It is an interdisciplinary, intersectoral and multidisciplinary field, with extensive scope, that studies the Unified Health System (SUS). The competencies to work in population health identified were: to work at the SUS, to understand the health and disease process and its determinants and to develop actions towards integrality, to conduct health education, researches and systematization of the nursing care. Conclusion: the variety of conceptions about collective health among participants might reflect in training of nurses and their working area. Key words: Public Health; Bachelor of Nursing; Professional Competence.
RESUMEN
Objetivo: captar concepciones de coordinadores y profesores de cursos de enfermería de universidades públicas de la Región Norte de Brasil sobre salud colectiva y conocer competencias necesarias para la actuación en el área. Método: los datos fueron recolectados mediante entrevistas semiestructuradas, sometidos a análisis temático. Resultados: los sujetos consideran la salud colectiva un área esencial de la actuación profesional del enfermero, donde tienen autonomía y seguridad. Es un campo interdisciplinar, intersectorial y multiprofesional, de gran cobertura y de estudio del Sistema Único de Salud (SUS). Las competencias identifi cadas para actuar en esta área fueron: actuar en el SUS, comprender el proceso salud-enfermedad y sus determinantes, desarrollar acciones teniendo como objetivo la integralidad, realizar educación en salud, desarrollar investigaciones y sistematización de la asistencia de enfermería. Conclusión: la variedad de concepciones sobre salud colectiva entre los participantes puede refl ejar en la formación de los enfermeros y su actuación en el área. Palabras clave: Salud Pública; Bachillerato en Enfermería; Competencia Profesional.
O enfermeiro na área da saúde coletiva: concepções e competências
The nurse in the area of collective health: conceptions and competencies
El enfermero en el área de salud colectiva: concepciones y competencias
AUTOR CORRESPONDENTE Cristiano Gil Regis E-mail: [email protected]
O enfermeiro na área da saúde coletiva: concepções e competências
INTRODUÇÃO
A saúde coletiva é um campo estruturado e estruturante de práticas e conhecimentos teóricos, práticos e políticos que critica o universalismo naturalista do saber médico e o monopólio do discurso biológico(1). Tendo como marco teórico o materialismo histórico e dialético, compreende a saúde como fenômeno social e considera a existência de inúmeros determinantes que interfe- rem na mesma, tornando dinâmico o processo saúde-doença(2-3). O termo saúde coletiva é recente. Surgiu no Brasil, na dé- cada de 1970, mas é fruto de discussões e atitudes iniciadas no século XIX que se intensificaram na segunda metade do século XX. Tem suas origens na medicina social, na medicina preventiva e na saúde pública. Entretanto, busca se conceitu- alizar por meio de estudos e discussões sobre a evidência de suas fronteiras, de seu alcance e de sua identidade(1). A interação entre diferentes saberes e práticas, o fortaleci- mento de laços entre população e profissionais de saúde e a valorização do social e da subjetividade são marcos conceitu- ais importantes da saúde coletiva. Além desses, podemos citar a superação do modelo hegemônico biomédico centrado na doença, nos procedimentos, na especialização e na instituição hospitalar e a atenção à saúde organizada em linhas do cuidado (não em doenças) com ênfase na integralidade e na equidade(4). As práticas em saúde coletiva são práticas sociais, construí- das em diferentes processos de trabalho e estão estreitamente articuladas à estrutura da sociedade e à dinâmica das forças de seus grupos sociais (2). Há assim uma variedade de cenários em que essas práticas ocorrem, mas têm espaço privilegiado de atuação na atenção básica em saúde (ABS). No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) de- mandou a utilização do termo ABS para diferenciar-se da aten- ção primária em saúde, até então relacionada a serviços míni- mos e em geral de má qualidade em toda a América Latina. A ABS passou a ser definida como conjunto de ações individuais e coletivas situadas no primeiro nível, voltadas à promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação(5). Atual- mente, os dois termos são considerados sinônimos pela Política Nacional de Atenção Básica, que imputa à saúde da família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação(6). O trabalho em saúde coletiva, em especial na Estratégia Saú- de da Família (ESF), redefiniu a identidade e a valorização do profissional enfermeiro, cuja prática vinha sendo relacionada apenas ao trabalho médico e a ações estritamente técnicas. Entre as inúmeras atribuições exercidas com autonomia pelo enfermeiro na ESF estão planejar e executar ações no âmbito da saúde coletiva, supervisionar a assistência direta à população, realizar ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação, mediar ações intersetoriais, gerenciar os serviços de saúde, de- senvolver educação em saúde e educação permanente(7). É importante ressaltar que a atuação do enfermeiro no contexto da ABS e da ESF por si só não garante que ele desenvolva uma prática apoiada no marco teórico da saúde coletiva. Quando não assume a saúde como fenômeno social e não compreende o processo saúde-doença e seus determinantes, continua a reproduzir o modelo biomédico e medicalizante, ainda propa- gado pelas escolas formadoras, ao qual a saúde coletiva se opõe.
Neste contexto, as instituições de ensino têm buscado for- mas de abranger em seus currículos os conteúdos e as práticas necessários para a formação dos profissionais que irão atuar no SUS. Entretanto, observa-se que as mudanças promovidas no ensino não correspondem suficientemente às exigências do mercado de trabalho. Também não são capazes de prepa- rar profissionais totalmente centrados no cuidado humaniza- do, planejado e contextualizado(8-10). A partir do seu projeto pedagógico, cada instituição de en- sino planeja o percurso que seus estudantes trilharão para a formação profissional tornando cada currículo único. No mo- mento de planejamento curricular, são envolvidos as leis e as diretrizes para a formação profissional, o contexto institucio- nal, a experiência e a intenção docente, a realidade na qual o curso está inserido e as características dos discentes. Durante a graduação, espera-se que o estudante desen- volva competências para o trabalho em saúde coletiva. En- tretanto, o não entendimento de conceitos-chave e do marco teórico da saúde coletiva pelos atores envolvidos na formação pode prejudicar o processo ensino-aprendizagem e privilegiar o aprendizado de procedimentos. Existe uma pluralidade de abordagens para a compreen- são do termo competência, que vai desde a grafia do termo em outras línguas até o entendimento das teorias, culturas e abordagens nas quais os conceitos nasceram(10). Neste estudo, partimos da premissa de que “competência é a faculdade de mobilizar um conjunto de recursos cognitivos (saberes, capa- cidades, informações, etc.) para solucionar com pertinência e eficácia uma série de situações”(11). Destaca-se que as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de 2001, documento direcionador da formação em enferma- gem, não definem um rol de competências em saúde coletiva. Esta tarefa foi realizada por pesquisadores(12-14)^ da área ao iden- tificarem essa lacuna. Dessa forma, compreende-se que para os atores responsáveis pela formação, as competências que devem e podem ser desenvolvidas para o trabalho do enfermeiro em saúde coletiva, nem sempre são claras. Isto dificulta o seu ali- nhamento com o projeto pedagógico dos cursos, com as ne- cessidades e com os objetivos da formação em enfermagem(15). Os objetivos do presente artigo foram apreender as con- cepções de coordenadores e professores sobre a área da saú- de coletiva e conhecer as competências que eles julgam ne- cessárias para a atuação na área.
MÉTODO
Neste artigo, apresentamos parte de uma pesquisa predomi- nantemente qualitativa de caráter exploratório-descritivo sobre o ensino de saúde coletiva nos cursos de graduação em enfer- magem das universidades públicas da Região Norte do Brasil. Na primeira fase da pesquisa, estudantes em final de graduação responderam a um questionário sobre seus cursos, em especial sobre as competências desenvolvidas. Na segunda fase, foram entrevistados coordenadores de curso juntamente com pro- fessores sobre as propostas curriculares de seus cursos. Além desses aspectos, coordenadores e docentes tiveram oportuni- dade de comentar as respostas dadas pelos discentes sobre as
O enfermeiro na área da saúde coletiva: concepções e competências
formada por outras, mas de uma área composta por relações fortes entre diversas áreas de conhecimento que dialogam entre si e produzem novos conhecimentos e práticas transformadoras.
Se você trabalha com saúde coletiva, você trabalha de for- ma interdisciplinar, [...] com equipes multiprofissionais. (E3)
Os professores e coordenadores de curso entendem a saú- de coletiva como uma Área de grande abrangência, sexta e última categoria desta dimensão. Sua abrangência se dá tanto em relação aos níveis de atenção à saúde quanto aos cenários de prática e à multiplicidade de ações. Afirmam que, como campo teórico e prático, a saúde coletiva não se restringe às ações e aos loci de cuidado da ABS.
[...] pensam que a saúde coletiva só se dá lá [na unidade básica de saúde], mas ela se dá aqui também dentro do hos- pital quando você orienta, quando você encaminha. (E2)
Quanto à segunda dimensão deste estudo, competências necessárias para a atuação na área da saúde coletiva, foram identificadas 56 UR que resultaram em seis categorias e dez subcategorias, apresentadas no quadro seguinte. Nesta, cate- gorias e subcategorias representam as competências identifi- cadas pelos participantes da pesquisa.
Atuar no SUS é uma importante competência na área da saúde coletiva identificada pelos coordenadores de curso e professores. Especificamente, veem como necessário Com- preender e fomentar políticas públicas de saúde para que se entenda a proposta e a dinâmica do sistema de saúde para a garantia dos direitos sociais. Gerenciar serviços de saúde também é uma competência do enfermeiro para a atuação no SUS, para a qual deve Trabalhar numa perspectiva interdisci- plinar, intersetorial e multiprofissional.
[...] ele trabalha com organização do serviço, muito forte na área da saúde coletiva, e trabalha com gestão dos serviços de saúde. (E7)
Ainda no contexto da competência Atuar no SUS, os sujeitos acreditam que é competência do enfermeiro Contribuir para a con- solidação da ESF, entendendo-a como importante política de assis- tência em saúde e estratégia principal de reorganização da ABS. Uma segunda competência identificada pelos sujeitos é Com- preender o processo saúde-doença e seus determinantes. Essa competência é imprescindível para o trabalho em saúde coletiva em qualquer âmbito ou nível do sistema de saúde.
Atuar no processo saúde-doença, na saúde das comunidades, das populações, não só urbanas, mas rurais e indígenas. (E5)
A competência Desenvolver ações visando o cuidado inte- gral foi identificada assumindo que, na Região Norte, o enfer- meiro é formado para o
[...] manejo com a família, a sociedade, o indivíduo como um todo. (E6)
Essa competência requer a habilidade de atender as de- mandas regionais e locais de saúde, considerando suas dife- renças e peculiaridades.
[...] o enfermeiro tem que ter um viés cultural, por- que a gente tá numa área, na região amazônica, que é um mosaico cultural muito grande. (E10)
A competência de Realizar atividades de educação em saúde se materializa no encon- tro com indivíduos, famílias e coletividades em que há troca e aprendizado mútuo, compreen- são sobre a realidade do outro e conhecimento das responsabilidades e direitos à saúde. Embora reconhecida como pouco desenvol- vida por enfermeiros na área da saúde coletiva, os sujeitos também identificam a competência de Desenvolver pesquisas e sistematização da assistência da enfermagem (SAE). Relatam a importância da pesquisa para produção de conhecimento e para evidenciar o trabalho da enfermagem na área e entendem a SAE como uma atividade privativa do enfermeiro que or- ganiza cientificamente sua prática.
O estudante tem que unir as funções do enfer- meiro: gerenciamento, assistência, pesquisa ... não fazemos muito pesquisa, não [...]. Trabalhar a parte da sistematização da assistência da enfermagem em saúde co- letiva, que tem o seu diferencial. (E1)
A última competência, Desenvolver habilidades específicas, emergiu do entendimento de que a atuação em saúde coletiva requer do enfermeiro: Visão crítica e reflexiva, Liderança, Capaci- dade organizativa, Capacidade de educação permanente, Envol- vimento político e Comprometimento social.
Quadro 2 - Categorias que representam as competências necessárias para o trabalho do enfermeiro na área da saúde coletiva, segundo coor- denadores e professores dos cursos de enfermagem das universi- dades públicas da Região Norte
- Atuar no SUS o Compreender e fomentar políticas públicas de saúde o Gerenciar serviços de saúde o Trabalhar numa perspectiva interdisciplinar, intersetorial e multiprofissional o Contribuir com a consolidação da ESF
- Compreender o processo saúde-doença e seus determinantes
- Desenvolver ações visando o cuidado integral
- Realizar atividades de educação em saúde
- Desenvolver pesquisas e sistematização da assistência da enfermagem
- Desenvolver habilidades específicas o Visão crítica e reflexiva o Liderança o Capacidade organizativa o Capacidade de educação permanente o Envolvimento político o Comprometimento social
Regis CG, Batista NA.
DISCUSSÃO
A análise das concepções de docentes e, especialmente, de coordenadores de cursos de enfermagem sobre a saúde co- letiva, bem como das competências identificadas para a atua- ção do enfermeiro neste campo, é importante para o avanço do conhecimento sobre a formação de futuros profissionais para atuação na área. Um primeiro aspecto detectado foi uma confusão em relação aos termos saúde coletiva e saúde pú- blica: alguns os consideram sinônimos, outros os veem como semelhantes e, para outros ainda, são diferentes. Considera-se compreensível tal divergência visto que a saúde coletiva tem sua origem na saúde pública, na medicina preventiva e na medicina social e, portanto, guarda aspectos dessas áreas. Por ser um termo criado no Brasil, comumente é traduzido como saúde pública em línguas estrangeiras para se adequar a realidade de outros países. O surgimento da saúde coletiva permitiu a identificação de pontos de convergência com os movimentos de renovação e reestruturação da saúde pública pela ênfase que atribui à di- mensão histórica e aos valores investidos nos discursos sobre o normal, o anormal, o patológico, a vida e a morte(17-18). A saúde coletiva preocupa-se com a saúde pública enquanto saúde do público, sejam indivíduos, grupos, classes sociais e po- pulações(18). Por outro lado, a concepção de saúde coletiva repre- senta uma ruptura com a concepção de saúde pública, ao negar que os discursos biológicos detenham o monopólio do campo da saúde entendendo que a problemática da saúde é mais abran- gente e complexa que a leitura naturalista do saber biomédico(17). A saúde coletiva compreende a saúde pública, a epidemio- logia e a medicina preventiva e social, além de guardar rela- ções de interconexão com outras subáreas(4). Nesse sentido, pode ser vista como o campo mais abrangente, com subcam- pos que reúne, entre eles a saúde pública, com um sentido mais forte, tanto temático quanto histórico. A crescente importância da saúde coletiva para o trabalho da enfermagem é corroborado pelos coordenadores e professores ao considerarem-na área constituinte de atuação profissional do enfermeiro. Nela, a enfermagem encontra um amplo espectro de atuação que lhe permite maior liberdade no uso dos espaços para transformação das realidades locais. O enfermeiro propõe ações, estabelece a maneira como será constituído seu trabalho e mantém considerável autonomia em suas práticas(19). Por resultar da inter-relação entre diversos campos disciplina- res, dentre eles as ciências sociais, a saúde coletiva busca ir além de técnicas e procedimentos. É vista pelos coordenadores como uma área que estimula a visão crítica, estando fortemente ligada a ideologias pessoais. Por outro lado, a grande carga de leitura necessária na formação inicial ou na educação permanente por vezes é entendida como dificultadora para a aproximação e o aprofundamento na área. Isto resulta no retorno a um trabalho mais técnico, focado em rotinas. Portanto, é necessário que o ensino supere o paradigma biologicista e estabeleça intercru- zamentos com a psicologia, as ciências sociais e humanas (saú- de e sociedade, saúde e história) e as humanidades (psiquismo afetivo e cognitivo) para uma reforma da educação não apenas instrumental, mas de projeto político-pedagógico(4).
As políticas e o sistema de saúde brasileiro, bem como os problemas de saúde das coletividades, são enfatizados como áreas de estudo essenciais da saúde coletiva. No entanto, constata-se que muitos enfermeiros desconhecem as políti- cas de saúde e o SUS como eixos norteadores das ações de atenção à saúde da população. Conhecer e compreender os princípios do SUS, bem como o conceito ampliado de saúde, são competências indispensáveis para a produção de mudan- ças na saúde segundo a realidade local, objetivo essencial da enfermagem em saúde coletiva(20-21). A saúde coletiva como campo interdisciplinar e interse- torial também foi evidenciada neste estudo. A abordagem interdisciplinar emerge da crítica à fragmentação do saber que costuma privilegiar o olhar sobre a doença, em detrimen- to da saúde como processo e expressão dos determinantes psicossociais, sociodinâmicos e institucionais(22). Reúne co- nhecimentos e práticas que não apenas se justapõem, mas interagem e se renovam. Criam, assim, uma demanda de um trabalho em equipe construído por profissionais de diferentes origens, áreas e níveis de formação, com diferentes perspecti- vas e formulações sobre as necessidades em saúde(4). Tanto nas concepções sobre a saúde, quanto nas competên- cias, os sujeitos enfatizam a importância da compreensão e da atuação no SUS, visto que sua implantação ampliou a atuação e a inserção dos profissionais de saúde no campo comunitário e social num processo que ressignificou o trabalho do enfermeiro. As oportunidades oferecidas pela ESF proporcionaram maior vi- sibilidade à enfermagem, ficando evidente o papel profissional do enfermeiro nos diversos lócus de cuidado do território(23). O enfermeiro pode contribuir para a consolidação dos princípios da ESF, com repercussões para o SUS, por meio da formação e da organização da força de trabalho da enferma- gem nos serviços de saúde, da potência para o trabalho em equipe e de organização dos serviços na UBS, da diversidade de ações que desenvolve na saúde coletiva e dos espaços es- tratégicos que ocupa na política de saúde(24). Na ESF, o enfermeiro, membro de uma equipe multiprofissio- nal, é responsável por uma população inserida em um território adstrito e desenvolve atividades assistenciais, gerenciais, educa- tivas e de pesquisa. Na assistência, o trabalho do enfermeiro compreende atividades como planejamento, consulta e proce- dimentos de enfermagem, visita domiciliária e territorialização, desenvolvidas dentro e fora das UBS, de forma a garantir o cui- dado integral de indivíduos, famílias e coletividades. A integralidade é um príncipio do SUS e deve nortear todas as práticas de saúde voltadas para indivíduos, famílias e coleti- vidades, buscando atuar nos determinantes do processo saúde- -doença, garantindo que as atividades de promoção, prevenção e recuperação da saúde sejam integradas numa visão interdisci- plinar que incorpore na prática o conceito ampliado de saúde(12). Além do cuidado integral, faz-se necessária a garantia do acesso integral do usuário ao sistema de saúde, ou seja, aos di- versos níveis de atenção. Os meios necessários para a efetivação do cuidado, como consulta médica, consulta de enfermagem, exames, internação, atividades educativas, tratamento, entre ou- tros, devem ser dispostos segundo o grau de complexidade da atenção para o exercício da integralidade em saúde(21).
Regis CG, Batista NA.
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