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EXAME DO QUADRIL E DA PELVE
Jefferson Soares Leal
O quadril é composto pela articulação coxofemural e a pelve pelas articulações sacroilíacas e pela sínfise púbica. O exame do quadril e da pelve devem ser realizado em conjunto com o exame da coluna lombar e dos membros inferiores. Realiza-se a inspeção, a observação da marcha, a palpação, a mobilização articular e a aplicação dos testes especiais. Na inspeção devem ser observados os desvios da postura, o nível da pelve, a marcha, as pregas cutâneas e a presença de contraturas. O nível das cristas ilíacas permite determinar se há obliqüidade pélvica (Figura).
Fig. 281.128- Paciente com obliqüidade pélvica fixa. Observar o nível das cristas ilíacas.
A escoliose pode ser secundária a obliqüidade pélvica ou a diferença de comprimento nos membros inferiores. Na visão lateral deve-se observar a curva lombar. O aumento excessivo da lordose lombar pode sugerir compensação a uma deformidade em flexão do quadril.
A avaliação da marcha possibilita a diferenciação entre os distúrbios de causas articulares e/ou musculares. Na marcha claudicante por dor na articulação coxofemoral a fase de apoio é encurtada numa tentativa de reduzir a duração da dor desencadeada pelo apoio. Na marcha tipo Trendelenburg, ocorre queda do nível da pelve para o lado oposto ao membro apoiado devido a fraqueza do músculo glúteo médio. Na marcha claudicante por encurtamento do membro, ocorre um leve deslocamento do tronco para o lado em que está havendo o apoio. No quadril anquilosado ou artrodesado em flexão, na fase de apoio o alinhamento do corpo é feito pelo aumento da lordose lombar. Na fase de oscilação, a hemipelve é anteriorizada tendo como eixo de movimento a articulação coxofemoral oposta.
Palpação
A palpação deve buscar a presença de pontos dolorosos, tumorações e alterações na temperatura. Devem ser palpados o trocânter maior dos fêmures e a tuberosidade isquiádica. Esses locais são sedes freqüentes de bursites. Dor à digitopressão dos processos espinhosos da quarta ou da quinta vértebra pode sugerir discopatia ou instabilidade segmentar. Nas sacroileítes agudas, a palpação da articulação sacroilíaca pode produzir dor local. A sinfisite púbica caracteriza-se por dor a palpação a sínfise púbica. O nervo isquiático ou “ciático” pode ser palpado no ponto médio entre o trocânter maior e a tuberosidade isquiática com o paciente em decúbito lateral e com a articulação coxofemoral fletida a 90o^ (Figura). Na hérnia discal lombar, o nervo pode estar sensível e a palpação deste local produz dor com ou sem irradiação para o membro inferior. Aproximadamente dois centímetros acima deste ponto, o músculo piriforme pode ser palpado. Este músculo quando inflamado ou espástico (síndrome do músculo piriforme) pode produzir dor irradiada para o membro inferior semelhante à hérnia discal lombar. A
Abdução dos quadris
Rotação medial e lateral
Tabela 281 Amplitude dos movimentos do quadril Flexão Extensão Adução Abdução Rotação medial Rotação lateral 0 – 120º 0 – 30º 0 – 30º 0 – 45º 0 – 40º 0 – 45º
A amplitude dos movimentos das articulações do anel pélvico é sutil e de difícil mensuração. O registro qualitativo do movimento é possível através da realização de manobras ativas que envolvam outras articulações. Durante a execução desses movimentos deve-se perguntar ao paciente a exata localização da dor. São avaliados movimentos que resultam em contração da musculatura que forçam as articulações da pelve. Solicita-se a realização dos movimentos ativos de abdução do quadril, flexão e extensão da coluna lombossacral e as inclinações laterais do tronco. A abdução ativa do quadril (Figura) pode causar dor na articulação sacroilíaca do mesmo lado se a articulação estiver comprometida.
Fig. 281.129- A abdução ativa do quadril pode produzir dor localizada na articulação sacroilíaca do mesmo lado.
A flexão e a extensão da coluna lombossacral produz rotação da pelve com relação ao sacro, movimentos conhecidos como nutação e contra-nutaçao (Figura). A inclinação lateral aumenta a força de cisalhamento através da articulação sacroilíaca do lado da direção da inclinação.
Testes Especiais
Sinal de Trendelenburg compensado pela inclinação do tronco para o lado oposto (para o lado da insuficiência do glúteo médio).
Teste de Thomas
Este teste objetiva determinar a presença e o grau da contratura em flexão do quadril. A manobra é realizada solicitando-se ao paciente em decúbito dorsal que abrace junto ao tronco o membro inferior fletido (Figura). Se a coxa oposta não apóia sobre a mesa de exame, significa que há deformidade em flexão do quadril que pode ser medida em graus com auxilio de um goniômetro.
Teste de Thomas normal: Observar que não há flexão da coxa que permanece apoiada na mesa durante esta manobra.
Fig. 281.131- Teste de Thomas positivo. Observar a flexão da coxa, enquanto o paciente realiza a flexão do quadril oposto.
Teste de Patrick ou Fabere
Este teste avalia a articulação coxofemoral e a sacroilíaca. A manobra é realizada com o paciente em decúbito dorsal, solicitando se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho do lado oposto formando a figura do número quatro com os membros inferiores. Nesta posição o examinador força a abdução e a rotação externa no quadril examinado enquanto estabiliza a pelve com a outra mão no lado oposto (Figura). A restrição do
Fig. 281.133- Teste de Gaenslen.
Teste do músculo piriforme
Esse teste objetiva avaliar o músculo piriforme. A manobra consiste no estiramento do músculo com rotação medial e flexão do quadril com o paciente em decúbito dorsal (Figura). Esta manobra não distende o nervo ciático. Dor localizada sobre o músculo com ou sem irradiação para o membro inferior pode indicar espasmo ou inflamação do músculo.
Testes para avaliação de encurtamento muscular
O teste de Ely permite identificar a presença de encurtamento da parte retofemoral do quadríceps. A manobra consiste na realização passiva da flexão do joelho com o paciente em decúbito ventral (Figura 281). Haverá encurtamento do músculo, se durante a manobra ocorrer flexão do quadril com elevação da pelve (Figura 281.).
Fig. 281.134- Teste de Ely. No encurtamento do músculo retofemoral, há elevação da pelve e flexão do quadril.
O teste de Ober avalia o encurtamento do trato iliotibial. A manobra consiste na realização da abdução e extensão passiva da articulação coxofemoral com o paciente em decúbito lateral e com o joelho fletido (Figura). Se o membro permanecer bloqueado na posição abduzida com o joelho em flexão o teste é positivo indicando encurtamento do trato iliotibial.
Fig. 281.136- Sinal de Tripod.
Fig. 281.137- Pesquisa do encurtamento dos músculos isquiotibiais
Testes para avaliação de instabilidade do quadril do recém-nascido
O sinal de Ortolani deve ser pesquisado em todo recém-nascido. A manobra consiste na realização da abdução suave da coxa com o quadril fletido a 90o. Durante esta manobra o
dedo indicador e médio exercem pressão leve sobre o trocânter do quadril examinado (Figura). Na doença displásica do quadril (luxação congênita) pode-se sentir um ressalto no momento em que o quadril é reduzido pela manobra que caracteriza o sinal positivo. O sinal de Barlow está presente no recém-nascido se o quadril é luxável. O sinal é caracterizado pelo ressalto que é sentido ao realizar pressão suave medialmente e no sentido longitudinal do fêmur com o quadril aduzido (Figura ).
Fig. 281.138- Pesquisa do sinal de Ortolani.
Fig. 281.139- Pesquisa do sinal de Barlow.
O teste da telescopagem é utilizado para avaliar a instabilidade do quadril. A manobra é realizada pela pressão longitudinal da coxa com o quadril na posição fletida a 90º. O deslocamento no sentido axial caracteriza o teste positivo.
A- Normal. Comprimentos simétricos dos membros inferiores, tanto a partir da cicatriz umbilical quanto da espinha ilíaca ântero-superior. B- Discrepância aparente por obliquidade pélvica. O Comprimento dos membros é diferente quando medido a partir da cicatriz umbilical, enquanto o comprimento a partir das espinhas ilíacas é simétrico. C- Discrepância real dos membros inferiores. O Comprimento dos membros é diferente quando medido a partir da crista ilíaca ântero-superior
O teste de Allis objetiva avaliar a diferença dos comprimentos das coxas. A manobra consiste na observação do nível dos joelhos com o quadril fletido a 90o^ (Figura). O desnível caracteriza o teste positivo e pode ser devido ao encurtamento do fêmur da tíbia ou devido a luxação do quadril. Na luxação do quadril (doença displásica do quadril) esse sinal é conhecido como sinal de Galeazzi.
Encurtamento da tíbia
Encurtamento do fêmur Fig. 281.141- Teste de Allis.
Teste para avaliação da epifisiólise proximal do fêmur
Objetiva determinar limitação da rotação medial do quadril. A manobra consiste na flexão passiva e simultânea do quadril e do joelho com o paciente em decúbito dorsal (Figura). O teste positivo produz o sinal de Drehmann que consiste no aparecimento da rotação lateral durante a realização da flexão do quadril (Figura). Este sinal aparece nas fases precoces da epifisiólise proximal do fêmur.
