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Indicações clínicas : ulceração péptica (duodenal e gástrica), a DRGE (na qual a secreção gástrica causa lesão no esôfago) e a síndrome de Zollinger-Ellison (uma rara afecção hipersecretora causada por um tumor secretor de gastrina). ANTAGONISTAS DO RECEPTOR H2 DA HISTAMINA Inibem, competitivamente, as ações da histamina em todos os receptores H2, mas seu principal uso clínico é como inibidores da secreção de ácido gástrico. Podem inibir a secreção de ácido estimulada pela histamina e pela gastrina; a secreção de pepsina também cai com a redução de volume do suco gástrico São prováveis as recidivas depois da suspensão do tratamento. Os principais fármacos usados são cimetidina, ranitidina (algumas vezes combinada a bismuto), nizatidina e famotidina. Uso clínico: úlcera péptica e esofagite de refluxo. Aspectos farmacocinéticos e efeitos indesejáveis: Administrados VO e são bem absorvidos, embora também estejam disponíveis preparações para uso intramuscular e intravenoso (exceto a famotidina). Os efeitos adversos são raros. Têm sido relatados casos de diarreia, tonturas, dores musculares, alopecia, rashes transitórios, confusão em idosos e hipergastrinemia. Em homens, a cimetidina ocasionalmente provoca ginecomastia e, raramente, diminuição da função sexual. Cimetidina → inibe o citocromo P450 e pode retardar o metabolismo (e, desse modo, potencializar a ação) de vários fármacos, incluindo anticoagulantes orais e antidepressivos tricíclicos. INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS Inibe irreversivelmente a H+-K+-ATPase (a bomba de prótons), ou seja, a etapa terminal na via secretora de ácido Reduzem-se as secreções de ácido gástrico basal e a estimulada por alimentos Os principais fármacos usados são omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol e rabeprazol. Usos clínicos: úlcera péptica, esofagite de refluxo, como componente da terapia na infecção pelo Helicobacter pylori, síndrome de Zollinger-Ellison (doença rara causada por tumores secretores de gastrina) Aspectos farmacocinéticos e efeitos adversos: Administração VO, embora existam algumas preparações injetáveis. OBS.: O omeprazol é administrado por via oral, mas como se degrada rapidamente em pH baixo, é administrado em cápsulas contendo grânulos de revestimento entérico.
Embora sua meia-vida seja de cerca de 1 hora, uma dose diária única afeta a secreção de ácido por 2 - 3 dias, em parte porque se acumula nos canalículos e em parte porque inibe a H+-K+-ATPase Os efeitos adversos dessa classe de fármacos são incomuns. Podem incluir cefaleia, diarreia (ambas algumas vezes intensas) e rashes. Foram relatadas tonturas, sonolência, confusão mental, impotência, ginecomastia e dores musculares e articulares. Devem ser usados com cautela em pacientes com hepatopatia ou em mulheres que estejam grávidas ou amamentando ANTIÁCIDOS Neutralizam diretamente o ácido, que também tem o efeito de inibir a atividade das enzimas pépticas, que praticamente cessa em pH 5. Usos clínicos : dispepsia, alívio sintomático na úlcera péptica ou (alginato) refluxo esofágico. A maioria dos antiácidos em uso comum são sais de magnésio e alumínio. Os sais de magnésio causam diarreia, e os sais de alumínio, constipação, de modo que as misturas dos dois, felizmente, podem ser usadas para preservar a função normal do intestino. O hidróxido de magnésio é um pó insolúvel que forma cloreto de magnésio no estômago → não produz alcalose sistêmica porque o Mg2+ é pouco absorvido no intestino. Sua ação é gradual e seu efeito continua por várias horas Outras preparações, como a hidrotalcita, contêm misturas de sais de alumínio e magnésio. → A infecção pelo H. pylori tem sido implicada como fator causal na produção de úlceras gástricas e, mais particularmente, de úlceras duodenais, bem como fator de risco para câncer gástrico → O microrganismo poderá, em geral, ser erradicado com um esquema de 1 ou 2 semanas de “terapia tríplice”, compreendendo um inibidor da bomba de prótons combinado aos antibacterianos: amoxicilina e metronidazol ou claritromicina; outras combinações são também utilizadas. QUELATO DE BISMUTO Acredita-se que possua também outras ações protetoras da mucosa, por mecanismos que não são claros, e é amplamente utilizado como medicamento de venda livre para tratamento de sintomas gastrointestinais leves. Muito pouco é absorvido, mas se a eliminação renal for comprometida, as concentrações plasmáticas elevadas de bismuto poderão resultar em encefalopatia. Os efeitos adversos incluem náuseas e vômitos e escurecimento da língua e das fezes.
Os principais efeitos adversos são sonolência e sedação, conquanto possivelmente contribuindo para a eficácia clínica. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS A hioscina (escopolamina) é empregada principalmente para profilaxia e tratamento de cinetose e pode ser administrada por via oral ou em adesivo transdérmico. Os efeitos adversos mais comuns são secura de boca e visão embaçada. Também ocorre sonolência, mas o fármaco tem menos ação sedativa que os anti-histamínicos devido à fraca penetração no sistema nervoso central. ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT A granisetrona, ondansetrona e a palonosetrona são utilizadas na prevenção e tratamento de vômitos e, em menor proporção, de náuseas, comumente observados no pós-operatório ou naqueles causados por radioterapia ou administração de fármacos citotóxicos como a cisplatina. O local primário de ação desses fármacos é a ZGQ. Podem ser administrados por via oral ou parenteral (às vezes útil se as náuseas já estiverem presentes). Os efeitos adversos, como cefaleia e desconforto gastrointestinal, são relativamente incomuns. ANTAGONISTAS DA DOPAMINA Os antipsicóticos fenotiazínicos, como clorpromazina, perfenazina, proclorperazina e trifluoperazina, são antieméticos eficazes comumente usados para tratar as manifestações mais intensas de náuseas e vômitos associados a câncer, radioterapia, citotóxicos, opioides, anestésicos e outros fármacos. Podem ser administrados por via oral, intravenosa ou por supositório. Atuam, principalmente, como antagonistas dos receptores D2 da dopamina na ZGQ, mas também bloqueiam receptores de histamina e muscarínicos. Os efeitos adversos são comuns e incluem sedação (especialmente clorpromazina), hipotensão e sintomas extrapiramidais, inclusive distonias e discinesia tardia. Outros fármacos antipsicóticos, como o haloperidol, o composto relacionado droperidol e a levomepromazina, também atuam como antagonistas D2 na ZGQ e podem ser usados para êmese aguda induzida por quimioterapia. METOCLOPRAMIDA E DOMPERIDONA A metoclopramida é um antagonista do receptor D2 e é estreitamente relacionada com o grupo dos fenotiazínicos, atuando centralmente sobre a ZGQ e tendo ação periférica sobre o próprio trato gastrointestinal, aumentando a motilidade do esôfago, do estômago e do intestino. Como a metoclopramida também bloqueia os receptores de dopamina em outras regiões do sistema nervoso central, produz alguns efeitos adversos, inclusive distúrbios do movimento, cansaço, inquietação motora, torcicolo espasmódico (torção involuntária do pescoço) e crises oculógiras (movimentos oculares para cima involuntários). Estimula a liberação de prolactina, causando galactorreia e distúrbios menstruais.
Ambos os fármacos são dados por via oral, têm meias-vidas plasmáticas de 4-5 horas e são eliminados na urina. ANTAGONISTAS DO RECEPTOR NK A substância P causa êmese quando injetada intravenosamente e é liberada pelos nervos aferentes vagais gastrointestinais, assim como pelo próprio centro do vômito. O aprepitanto bloqueia os receptores da substância P (receptores NK1) na ZGQ e no centro do vômito. É administrado por via oral, sendo eficaz no controle da fase tardia da êmese causada por fármacos citotóxicos, com poucos efeitos adversos significativos. OUTROS FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS Verificou-se que o canabinol sintético nabilona diminui os vômitos causados por agentes que estimulam a ZGQ e, algumas vezes, é eficaz quando outros fármacos falham. A nabilona é dada por via oral; é bem absorvida no trato gastrointestinal e metabolizada em muitos tecidos. Sua meia-vida plasmática é de aproximadamente 120 minutos, e seus metabólitos são eliminados na urina e nas fezes. São comuns os efeitos adversos, especialmente sonolência, tonturas e boca seca. Alterações do humor e hipotensão postural também são razoavelmente frequentes. Os glicocorticoides em altas doses (particularmente a dexametasona) também podem controlar a êmese, especialmente quando causada por fármacos citotóxicos.
Supositórios de glicerol atuam da mesma maneira. O picossulfato de sódio e o docusato sódico têm ações semelhantes. Os laxativos de qualquer tipo não devem ser usados quando há obstrução intestinal. O uso exagerado pode levar a atonia de cólon, caso em que há diminuição da atividade propulsora natural. Nessas circunstâncias, o único modo de obter a defecação é tomar quantidades maiores de laxativos, de modo que surge uma espécie de dependência.
Fármacos que aumentam a motilidade gastrointestinal:
DOMPERIDONA
É usada, primariamente, como antiemético (descrito anteriormente), mas também aumenta a motilidade gastrointestinal (embora o mecanismo seja desconhecido). Clinicamente, aumenta a pressão no esfíncter esofágico inferior (desse modo, inibindo o refluxo gastresofágico), aumenta também o esvaziamento gástrico e o peristaltismo duodenal. É útil em distúrbios do esvaziamento gástrico e no refluxo gástrico crônico. METOCLOPRAMIDA Estimula a motilidade gástrica, provocando acentuada aceleração do esvaziamento gástrico. É útil no refluxo gastresofágico e em distúrbios do esvaziamento gástrico, mas é ineficaz no íleo paralítico. PRUCALOPRIDA É um agonista seletivo do receptor 5-HT4 que tem marcadas propriedades pró-cinéticas no intestino. Geralmente é usada apenas quando falham outros tipos de tratamentos laxativos.
Agentes antidiarreicos:
Existem três abordagens ao tratamento da diarreia aguda grave: ✓ Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico; ✓ Uso de anti-infecciosos; ✓ Uso de espasmolíticos ou outros antidiarreicos. AGENTES ANTIMOTILIDADE E ESPASMOLÍTICOS Os principais agentes farmacológicos que diminuem a motilidade são os opioides e antagonistas dos receptores muscarínicos. Agentes nesse último grupo quase nunca são empregados como terapia primária para diarreia em razão de suas ações sobre outros sistemas, mas pequenas doses de atropina são às vezes usadas, combinadas com difenoxilato.
A ação da morfina, arquétipo dos opioides, sobre o trato alimentar é complexa; aumenta o tônus e as contrações rítmicas do intestino, mas diminui a atividade propulsora. Os esfíncteres pilórico, ileocólico e anal ficam contraídos, e o tônus do intestino grosso aumenta acentuadamente. Seu efeito global é constipante. Os principais opioides usados para alívio sintomático de diarreia são codeína (um congênere da morfina), difenoxilato e loperamida (ambos congêneres da petidina que não atravessam com facilidade a barreira hematoencefálica e são usados somente por suas ações no intestino). Todos podem ter efeitos adversos, inclusive constipação, cólicas abdominais, sonolência e tonturas. Pode ocorrer também a perda completa da motilidade intestinal (íleo paralítico). Não devem ser usados em crianças (com menos de 4 anos de idade). A loperamida é o fármaco de primeira escolha para a diarreia do viajante e é componente de vários antidiarreicos patenteados. Tem uma ação relativamente seletiva sobre o trato gastrointestinal e sofre recirculação êntero- hepática significativa. Reduz a frequência das cólicas abdominais, diminui a eliminação de fezes e abrevia a duração da doença. Os agonistas dos receptores canabinoides também reduzem a motilidade intestinal em animais, muito provavelmente diminuindo a liberação de acetilcolina dos nervos entéricos. Tem havido relatos esporádicos de um efeito benéfico da cannabis contra disenteria e cólera. Os fármacos que reduzem a motilidade gastrointestinal também são úteis na síndrome do intestino irritável e na doença diverticular. Antagonistas dos receptores muscarínicos usados para esse propósito incluem atropina, hioscina, propantelina e dicicloverina. Todos produzem efeitos colaterais antimuscarínicos, como secura de boca, visão embaçada e retenção urinária. ADSORVENTES Os adsorventes são usados no tratamento sintomático de alguns tipos de diarreia, embora não tenham sido realizados ensaios apropriadamente controlados para provar sua eficácia. As principais preparações usadas contêm caolim, pectina, greda, carvão, metilcelulose e atapulgita ativada (silicato de alumínio e magnésio). Sugere-se que esses agentes possam atuar adsorvendo microrganismos ou toxinas, alterando a flora intestinal ou revestindo e protegendo a mucosa intestinal, mas não há evidências sólidas sobre isso.
