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SECCIÓN I
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CAPÍTULO 3
FATORES DE RISCO
NAS IRA BAIXAS
Cesar G. Victora, MD, Ph.D
I. INTRODUÇÃO
A
s infecções respiratórias agudas (IRA) são a causa de 4,3 milhões de mortes em crianças menores de 5 anos anualmente, as quais representam 21,3% de todas as mortes neste grupo de idade ( 1, 2 ). Para reduzir estas cifras alarmantes, é necessário complementar com medidas preventivas os esforços dirigidos a melhorar a conduta de casos. A presente revisão enfocará os resultados de estudos epidemiológicos sobre fatores de risco nas infecções respiratórias agudas baixas (IRAB). Como a maioria das mortes causadas por tais infecções ocorre nas áreas menos desenvolvidas do mundo, a revisão se concentrará em estudos provenientes de países em desenvolvimento, complementando-se com estudos das áreas desenvolvidas quando seja necessário. As IRAB – incluindo pneumonia e bronquiolite, entre outras – são responsáveis pela grande maioria das mortes por IRA nas regiões menos desenvolvidas do mundo. Portanto, tem-se dado prioridade à revisão de artigos referentes a IRAB mais que aos de IRA em geral. No entanto, existem grandes incoerências nas definições de casos usadas pelos diferentes investigadores. A maioria dos estudos contou basicamente com a informação proporcionada pelas mães sobre a presença de tosse e a severidade dos sinais específicos, tais como jejum e dificuldade respiratória. Outros estudos registraram a presença de sinais específicos tais como estertores, retração torácica ou taquipnéia, e somente alguns empregaram critérios radiológicos. Adicionalmente, o número de estudos sobre mortalidade é muito limitado e a maioria deles está dirigida à morbidade reportada, ao comparecimento às clínicas ou às admissões hospitalares. Todos os estudos carecem de dados que respaldem a validez dos diagnósticos. Portanto, ainda que se tenha excluído os estudos com
S e ç ã o I : M a g n i t u d e d o p r o b l e m a
falhas óbvias, a presente revisão baseia-se em estudos com variáveis de definições de casos e de certa qualidade metodológica. Para os propósitos desta revisão, os fatores de risco nas IRAB foram organizados em demográficos, socioeconômicos, ambientais, nutricionais e de comportamento. As imunizações representam também uma estratégia importante e promissora para a prevenção de IRAB e incluem não apenas as vacinas relativamente novas, desenvolvidas especificamente contra agentes como o Haemophilus influenzae (tipo b) e o Streptococcus pneumoniae , mas também as vacinas contra o sarampo e a coqueluche. Não obstante, este tema é revisado em outro capítulo deste livro.
II. FATORES DE RISCO DEMOGRÁFICOS
a) Sexo Em um número considerável de estudos realizados na comunidade, os homens parecem ser mais afetados pelas IRAB do que as mulheres (2, 3). Em estudos baseados em clínicas, no entanto, não se pode descartar a possibilidade de viés para sexo em relação à procura do atendimento. O risco atribuível ao sexo masculino foi confirmado por dois estudos recentes de casos e controles de pneumonias no Brasil (4, 5). Em um deles (4) , o predomínio masculino foi observado como inversamente relacionado com a idade: enquanto 74% dos casos menores de 6 meses foi de meninos, esta proporção foi de apenas 51% entre crianças maiores de um ano.
b) Idade Ainda que a incidência geral das IRAB seja razoavelmente estável durante os primeiros 5 anos de vida, a mortalidade concentra-se na infância (6). De fato, cerca da metade das mortes por causa de doenças respiratórias entre as crianças menores de 5 anos acontece nos primeiros 6 meses (2). Este dado tem grandes implicações para as campanhas preventivas, já que mostra a necessidade de centralizar a atenção nas crianças menores. Os fatores responsáveis pela concentração tão precoce de mortes incluem imaturidade imunológica, baixo peso ao nascer, nascimento prematuro e desmame precoce.
III. FATORES DE RISCO SOCIOECONÔMICOS
a) Renda familiar A primeira indicação de que as IRAB estão associadas a fatores socioeconômicos é a diferença ampla entre países. Ainda que as crianças menores de 5 anos de todo o mundo apresentem aproximadamente o mesmo número de episódios de IRA – cerca de 5 por criança por ano (2, 7)
- a incidência anual de pneumonia vai de 3 a 4 % nas áreas desenvolvidas e 10 a 20% nos países em desenvolvimento (2). As mortes por pneumonia primária infantil foram virtualmente erradicadas nos países desenvolvidos. Com respeito à mortalidade, apresentam-se também diferenças dentro de um mesmo país ou inclusive dentro de uma mesma cidade. No sul do Brasil, a taxa de mortalidade por IRAB nas
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Um dos mais importantes entre os estudos mencionados foi o Estudo de Seis Cidades dos Estados Unidos ( 12 ), que mostrou um grande aumento no risco de tosse e de doenças respiratórias baixas em associação com partículas e sulfatos suspensos. Um estudo recente de Utah ( 13 ) mostrou que a admissão aos hospitais de crianças pré- adolescentes com pneumonia, pleurisia, bronquite e asma foi de 2 a 3 vezes mais alta durante os invernos quando uma usina de aço permaneceu aberta do que quando ela esteve fechada. Os níveis da contaminação por partículas finas estiveram diretamente relacionados às taxas de admissão hospitalar. Um estudo ecológico recente na República Tcheca ( 14 ), mostrou uma forte associação entre a mortalidade respiratória pós-neonatal e os níveis totais de partículas suspensas e possivelmente de dióxido sulfúrico. Vários dos fatores de confusão foram controlados para este estudo. Outro estudo ecológico brasileiro ( 15 ) comparou as taxas de mortalidade por pneumonia infantil com o nível médio de partículas suspensas para vinte e sete bairros do Rio de Janeiro. Observou-se uma associação direta (r=0,30), independentemente das diferenças socioeconômicas encontradas. Os estudos dos efeitos na saúde da contaminação atmosférica foram afetados por várias dificuldades metodológicas, incluindo seu desenho ecológico, os problemas para medir a contaminação aérea e as dificuldades para separar as causas de morbidade respiratória infecciosas das não infecciosas ( 7 ).
a.2) Contaminação doméstica por resíduos orgânicos O alto custo e a disponibilidade limitada de eletricidade e de combustíveis em muitos países em desenvolvimento conduzem ao freqüente uso doméstico de combustíveis orgânicos, os quais incluem madeira e resíduos humanos e agrícolas. Calcula-se que nestes países 30% dos domicílios urbanos e 90% dos rurais empreguem tais combustíveis como a maior fonte de energia para cozinhar e gerar calor ( 16 ). Estes materiais são queimados usualmente em condições ineficientes e amiúde sem nenhum tipo de chaminé. Nestes domicílios, os níveis de partículas são cerca de 20 vezes maiores que nos países desenvolvidos ( 17 ). Estudos do Nepal ( 18 ), Gâmbia ( 19 ), Zimbabwe ( 20 ), África do Sul ( 21 ), Argentina ( 22 ) e Estados Unidos ( 23, 24 ) mostraram maior morbidade respiratória entre crianças pequenas expostas à contaminação intramuros. No estudo do Nepal, a incidência das IRA
- particularmente a de casos graves – associou-se diretamente com o número de horas que cada criança permaneceu perto de uma estufa. As crianças indígenas americanas menores de dois anos expostas a estufas de lenha tiveram cerca de cinco vezes mais probabilidades de ter pneumonia confirmada radiologicamente que as crianças da mesma idade e sexo de lugares sem tais estufas. O hábito de fumar foi pouco comum entre ambos os grupos populacionais, mas não se pode descartar a possibilidade de confusão devido a outras variáveis.
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Com respeito aos mesmos achados nos estudos mencionados acima, também houve resultados igualmente negativos para a saúde em informes procedentes de Papua, Nova Guiné ( 25 ) e de crianças escolares norte-americanas ( 26 ), assim como da Guatemala ( 27 ) para crianças menores de 2 anos de idade. A maioria destes estudos foi afetada por problemas tais como o tamanho reduzido das amostras, a dificuldade de avaliar a exposição, a falta de homogeneidade na exposição e as falhas em ajustar para variáveis de confusão. No entanto, sugere-se a existência de uma associação entre a exposição à contaminação doméstica por resíduos orgânicos e as infecções respiratórias agudas. Esta associação parece dar-se entre crianças pequenas, mas provavelmente não entre crianças escolares.
a.3) Fumaça ambiental por tabaco A fumaça do cigarro contém quantidades mensuráveis de monóxido de carbono, amoníaco, nicotina, cianureto de hidrogênio, assim como diferentes partículas e certo número de carcinógenos. As concentrações da maioria destes produtos são mais altas nas correntes laterais do fumo que na corrente principal ( 28 ). A prevalência de fumantes está aumentando nos países menos desenvolvidos, particularmente em áreas urbanas ( 29 ). Na maioria de tais países, um terço das mulheres e de um terço à metade dos homens são fumantes ( 30 ). A associação entre a fumaça ambiental do tabaco – freqüentemente em referência aos fumantes passivos – e as doenças respiratórias na infância foi claramente estabelecida por um grande número de estudos ( 7, 31 ). As crianças dos fumantes apresentam não tão bons resultados nas provas de função pulmonar e mostram incidência de 1,5 a 2,0 vezes maior de infecções respiratórias baixas que os filhos dos não fumantes ( 31 ). Esta associação é maior para as crianças pequenas que para as maiores, e também mais forte para uma mãe fumante que para um pai que fuma ( 31, 33, 34 ). Não é provável que a associação seja devida a variáveis de confusão ( 32, 35, 36 ). Não obstante, dois estudos recentes no Brasil, que usaram a pneumonia confirmada radiologicamente como resultado ( 4, 5 ), não encontraram uma associação significativa entre aquela e os pais fumantes. Uma possível explicação para esta discrepância é que a maioria dos estudos positivos inclui condições broncoespasmódicas assim como a pneumonia, enquanto que os dois estudos mencionados restringiram-se a crianças com infiltrados alveolares. Outras explicações poderiam ser variáveis de confusão ou erros de classificação.
b) Confinamento O confinamento, que é notavelmente comum nos países em desenvolvimento, contribui para a transmissão de infecções mediante gotas de secreções e fomites, e sua associação com as infecções respiratórias já foi demonstrada claramente (7, 37). Variáveis relacionadas fortemente com o confinamento, tais como a ordem no nascimento (38) e o número de crianças menores de 5 anos no domicílio (39) , também estão associadas ao risco de infecções respiratórias baixas. Um estudo
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d) Exposição a outras condições adversas do ambiente O gás para cozinhar, que é usado amplamente em algumas áreas urbanas dos países em desenvolvimento, é uma fonte de dióxido de carbono. Ele já foi implicado como um possível fator de risco para as infecções respiratórias entre as crianças (51, 52) , mas este dado não foi confirmado por outros estudos (53, 54).
V. FATORES NUTRICIONAIS
Os fatores nutricionais que podem influir no risco de IRAB incluem baixo peso ao nascer, estado nutricional, lactância materna e níveis de vitamina A e outros micronutrientes. Estes fatores interagem de maneira complexa. Por exemplo, o baixo peso ao nascer, particularmente o retardo do crescimento intra-uterino, é um determinante óbvio do estado nutricional posterior (55-58). O peso ao nascer está também positivamente correlacionado com a duração do aleitamento materno (59). O aleitamento materno e o estado nutricional podem estar também associados, mas a direção desta associação varia com a idade e o estado socioeconômico ( 60-62). As deficiências de micronutrientes, incluindo a de vitamina A, são também comuns entre crianças desnutridas e podem estar afetadas pela amamentação (63). O assunto se complica ainda mais, no entanto, pela possibilidade de que as IRAB possam por si mesmas influenciar alguns dos fatores de risco mencionados acima. As crianças podem ser desaleitadas como resultado de qualquer doença grave, como pneumonia, e o estado nutricional pode também ver-se afetado pela pneumonia (64). Este complexo inter-relacionamento deve ser levado em conta quando se interpretem os resultados das observações dos fatores de risco nutricionais em IRAB.
a) Baixo peso ao nascer Aproximadamente 16% das crianças nascidas no mundo têm baixo peso ao nascer (BPN). Isto representa 20 milhões de crianças a cada ano, das quais 90% nascem nos países em desenvolvimento (65, 66). A maioria parece ser lactentes pequenos para a idade gestacional (PIG) nascidos a termo (67). Isto difere da situação dos países industrializados onde a maioria de lactentes de BPN é pré-termo. Dois mecanismos principais vinculam o peso ao nascer com as IRAB: imunocompetência reduzida e função pulmonar restrita. A resposta imune das crianças de BPN está severamente comprometida, afetando particularmente às crianças PIG (68-71). As crianças pré-termo costumam ter uma função pulmonar restrita durante a infância, seja devido à displasia broncopulmonar secundária à ventilação mecânica (72-74) ou à dispnases, na qual o desenvolvimento integrado das vias aéreas e dos alvéolos vê-se interrompido pelo nascimento pré- termo (75). Este mecanismo, no entanto, pode ter relevância limitada nos países em desenvolvimento, onde a maioria das crianças de BPN são PIG, e onde as crianças severamente prematuras raramente sobrevivem. O BPN é um determinante bem conhecido na mortalidade geral para lactentes e crianças menores de 5 anos (76, 77). Os lactentes pré-termo encontram-se em maior risco de morte do
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que os lactentes PIG de peso ao nascer comparável (76, 78). Durante o segundo, o terceiro e o quarto ano de vida poderia dar-se o contrário (79, 80). Quatro estudos mostraram claros padrões de dose-resposta na relação entre a diminuição da mortalidade por pneumonia e o incremento do peso ao nascer (78, 81, 82, 83). O risco relativo médio nestes estudos foi de 7,3 para crianças de BPN comparado com os que pesaram 2. gramas ou mais. Somente foram encontrados dois estudos de incidência das IRAB em relação ao peso ao nascer. Em um estudo de coorte na Índia não se encontrou associação apesar da diferença 8 vezes maior na mortalidade (83). Um estudo britânico (84) mostrou que as crianças de BPN tiveram duas vezes mais infecções respiratórias baixas no primeiro ano de vida do que seus controles pareados; para o segundo ano, a diferença entre os dois grupos não foi significativa. As discrepâncias entre os achados destes dois estudos poderiam ser explicadas por fatores como os erros sistemáticos ou de viés nos dados, os erros randomizados ou de variação aleatória e as diferenças existentes no desenho, a população levada em conta, bem como o seu comparecimento aos estabelecimentos de saúde, entre outros. Vários estudos assinalaram riscos relativos para as admissões por IRA em crianças de BPN (22, 84-89) , mas apenas três incluíram um ajuste para fatores de confusão (4, 5, 90). Apesar de que o viés no diagnóstico provável e na seleção dos casos possa ter afetado a investigação dessas admissões por causas respiratórias, todos os estudos mostraram riscos relativos elevados, oscilando de 1,5 a 8,0 para os lactentes de BPN. Os lactentes PIG e pré-termo do Brasil apresentam riscos similares de serem hospitalizados com pneumonia durante os primeiros dois anos de vida. No terceiro e quarto anos, porém, os lactentes pré-termo correm maior risco de serem admitidos por pneumonia do que os lactentes PIG (90). Os resultados apresentados levam à conclusão de que o BPN resulta em uma taxa mais alta de condições respiratórias mais graves, as quais incluem a pneumonia.
b) Desnutrição A desnutrição energético-calórica resulta de uma inadequada ingestão ou utilização de calorias ou proteínas na dieta, ou de doenças infecciosas na infância, tais como diarréia e pneumonia (91, 92). Nos estudos epidemiológicos, a desnutrição é avaliada habitualmente com medidas antropométricas. Os estudos sobre desnutrição e IRAB variaram consideravelmente nas seleção do indicador a informar, seja usando o de altura baixa para a idade (retardo ou stunting ), baixo peso para a altura (desgaste ou waisting ), baixo peso para a idade ( underweight ) ou combinações diferentes dos três. Os investigadores também discordaram na seleção do ponto de corte que represente desnutrição na análise, usando percentuais (amiúde o 5º ou 10º), porcentagem do valor médio de referência ou as atualmente recomendadas pontuações do desvio-padrão (pontuações Z). Na discussão que vem a seguir, a desnutrição de moderada a severa equipara-se com uma pontuação Z abaixo de -2, a menos que se estabeleça outra condição. A prevalência de desnutrição é mais alta em países em desenvolvimento. Dados da Organização Mundial da Saúde de crianças de 1 ano de idade provenientes de vários países (93) mostraram
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O aleitamento materno pode proteger contra as IRA mediante um certo número de mecanismos, incluindo substâncias antivirais e antibacterianas, as células imunologicamente ativas e os estimulantes do sistema imunológico das crianças (111-115). Nos países em desenvolvimento, os lactentes alimentados no peito apresentam também um melhor estado nutricional nos primeiros meses de vida (115) , o que pode contribuir para a redução na incidência e gravidade das doenças infecciosas. A revisão sobre aleitamento materno limitou-se a estudos de países em desenvolvimento ou de áreas pobres de países desenvolvidos. Isto pelo fato que seu efeito sobre a morbidade e a mortalidade parece ser modificado por fatores socioeconômicos e ambientais (116) , o que pode conduzir a uma maior proteção em áreas menos desenvolvidas (117) do que nas áreas desenvolvidas do mundo (118). A maioria dos estudos sobre a associação entre aleitamento materno e a mortalidade infantil em geral mostra um efeito protetor (117). Somente um estudo provê informação sobre mortalidade específica para IRAB (119) : quanto aos lactentes amamentados, aqueles que também receberam leite artificial tiveram um risco de 1,6 e os não-amamentados, um risco de 3,6. A introdução de suplementos alimentícios, independentemente do tipo de leite consumido, associou-se a uma redução de 3 vezes no risco de morrer por IRAB. Entre as crianças hospitalizadas com pneumonia em Ruanda, o aleitamento materno foi associado com uma redução de 50% da letalidade (120). Cinco estudos proporcionaram dados da associação entre aleitamento materno e as admissões hospitalares devido à pneumonia/IRAB na China (121) , em uma reserva indígena do Canadá (122) , na Argentina (22) , e no Brasil (dois estudos) (4, 5). Todos mostraram que os lactentes não-amamentados tiveram um risco de 1,5 a 4 vezes maior de serem admitidos. A mesma variação de riscos relativos foi descrita em estudos sobre os resultados de IRAB/pneumonia diferentes da mortalidade ou das admissões hospitalares (22, 123-126).
d) Deficiência de vitamina A Diferentemente da maioria dos fatores de risco para pneumonia, a evidência sobre o papel da deficiência de vitamina A provém principalmente de ensaios aleatórios controlados. Esta evidência foi revisada recentemente por Beaton e colaboradores (63). Ainda que a suplementação com vitamina A reduza a mortalidade infantil em geral em áreas onde se apresenta a deficiência, não se demostrou redução na morbidade ou mortalidade por IRAB. De fato, houve um informe preliminar sobre morbidade respiratória aumentada entre crianças suplementadas (127) , mas este não foi confirmado (63). Ainda que outros micronutrientes, incluindo o ferro, o zinco, o cobre e a vitamina D, possam desempenhar certo papel como causas das IRAB, os dados epidemiológicos a respeito são muito limitados.
VI. FATORES DO COMPORTAMENTO
As características socioculturais e do comportamento podem influir nos fatores de risco descritos anteriormente. Por exemplo, as percepções locais sobre o que causa as doenças, podem afetar as práticas relacionadas com a exposição ao frio. Em muitos países, as IRA são atribuídas à exposição ao frio ou a mudanças abruptas no clima. As mães, portanto, são geralmente muito cuidadosas com respeito a deixar as crianças descobertas ou a banhá-las quando o clima está muito frio. Tal preocupação quanto à temperatura pode, entretanto, conduzir à exposição a outros fatores de risco como o confinamento ou a contaminação doméstica por resíduos orgânicos para produzir calor. Os padrões no cuidado das crianças também podem afetar o nível de exposição a fatores de risco ambientais. Onde as mães tendem a carregar suas crianças no ombro ao longo do dia, como na Bolívia ou em Gâmbia, estas crianças podem estar em risco de exposição ao fogo das cozinhas. Por outro lado, a exposição à fumaça do cigarro pode ser menos intensa em lugares onde se proíba às mulheres de fumar e onde as atividades dos homens e das mulheres estão sujeitas a maior segregação, como acontece em alguns países muçulmanos. É necessária uma compreensão adequada do contexto social e cultural no qual ocorrem estes fatores de risco ambientais com a finalidade de desenvolver intervenções efetivas.
VII. RESUMO DOS FATORES DE RISCO E POSSÍVEIS INTERVENÇÕES
A informação sobre os fatores de risco, junto com certas considerações de factibilidade e de custos, é essencial para encaminhar as estratégias preventivas das infecções respiratórias. Os fatores de risco demográficos tais como a idade e o sexo, podem ser importantes para definir grupos de alto risco, mas não podem ser mudados por programas de saúde pública. Os fatores socioeconômicos representam os determinantes máximos da carga de grande proporção em que se constituem as IRA graves; mas as intervenções contra fatores como a baixa renda familiar ou os baixos níveis de educação, estão fora do alcance do setor de saúde. Apesar disso, a evidência epidemiológica disponível deveria ser usada para sustentar a luta política contra a iniqüidade. Entre os fatores ambientais, a fumaça ambiental por tabaco, a contaminação do ar (especialmente os níveis de partículas) e o confinamento, estão claramente associados com a morbidade respiratória entre as crianças pequenas, ainda que alguns destes fatores possam interagir entre si com respeito a seus efeitos sobre as IRAB. Se bem que sejam necessários mais estudos sobre o efeito da contaminação doméstica por resíduos orgânicos, é muito provável que seu papel como causa chegue a ser confirmado finalmente. A exposição ao frio e à umidade, por outro lado, não foi estabelecida como determinante independente das infecções respiratórias. As possíveis intervenções nesse sentido para reduzir a morbidade e a mortalidade respiratórias incluem o controle da contaminação atmosférica, as campanhas contra o tabaco e o melhoramento das estufas que utilizam resíduos orgânicos, bem como o espaçamento entre nascimentos e a melhoria das condições da moradia para reduzir o confinamento.
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