Febre amarela, Notas de estudo de Enfermagem

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UCSAL

UNIVERSIDADE CATÓLICA DO SALVADOR

FACULDADE DE ENFERMAGEM

FEBRE AMARELA

Salvador – Bahia

ADRIANA FRAGA

ADRIELE BORGES

DANIELA PEREIRA

ELIENE ESTRELA

FRANCISCA C P BARBOSA

LAYD DAIANE MOTA

SILVIO ALVES

FEBRE AMARELA

Salvador – Bahia

Trabalho solicitado como requisitos para o fechamento do quadro de notas da disciplina de EPIDEMIOLOGIA, da Universidade Católica do Salvador. Curso de Bacharelado em Enfermagem. Orientadora: Profª. Maria Dolores de Sá Teles

1 INTRODUÇÃO

A origem do vírus causador da febre amarela foi motivo de discussão e polêmica durante muito tempo, porém estudos recentes utilizando novas técnicas de biologia molecular comprovaram sua origem africana. O primeiro relato de epidemia de uma doença semelhante à febre amarela é de um manuscrito maia de 1648 em Yucatan, México. Na Europa, a febre amarela já havia se manifestado antes dos anos 1700, mas foi em 1730, na Península Ibérica, que se deu a primeira epidemia, causando a morte de 2.200 pessoas. Nos séculos XVIII e XIX os Estados Unidos foram acometidos repetidas vezes por epidemias devastadoras, para onde a doença era levada através de navios procedentes das índias Ocidentais e do Caribe.

No Brasil, a febre amarela apareceu pela primeira vez em Pernambuco, no ano de 1685, onde permaneceu durante 10 anos. A cidade de Salvador também foi atingida, onde causou cerca de 900 mortes durante os seis anos em que ali esteve. A realização de grandes campanhas de prevenção possibilitou o controle das epidemias, mantendo um período de silêncio epidemiológico por cerca de 150 anos no País.

2.0 CARACTERISTICAS CLINICAS

2.1 Febre Amarela A Febre Amarela (FA) é uma doença infecciosa aguda, febril, de natureza viral, encontrada em países da África e Américas Central e Sul. Caracteriza-se clinicamente por manifestações de insuficiência hepática e renal que pode levar à morte, em cerca de uma semana. (Ministério da Saúde Guia de Vigilância Epidemiológica, 1998).

2.2 Agente Etiológico O agente causal da Febre amarela é o vírus amarílico, um arbovírus pertecente ao Gênero Flavivírus, família Flaviviridae.(Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiollógica, 1998).

2.3 Reservatório Na Febre Amarela Urbana (FAU), o homem é o único reservatório hospedeiro vertebrado com importância epidemiológica. Na Febre Amarela Silvestre (FAS), os primatas não humanos são os principais reservatórios e hospedeiros vertebrados do vírus amarílico, sendo o homem um hospedeiro acidental. (Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 1998).

2.4 Vetores O Aedes Albopictus se introduziu no Brasil, em 1986, através do estado do Rio de Janeiro, provavelmente importado dos Estados Unidos, tendo rapidamente se expandido para os estados do Espírito Santo, Bahia, Minas Gerais, São Paulo e Paraná. Possui este mosquito a capacidade de combinar os ciclos silvestre e urbano da FA, no continente americano. Sem dúvida, ainda não se comprovou qualquer participação desta espécie na transmissão da doença. (Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 1998). O mosquito da espécie Aedes aegypti é o principal transmissor da Febre Amarela Urbana. Na Febre Amarela Silvestre, os transmissores são mosquistos com hábitos eminentemente silvestres, sendo que os dos gêneros Haemagogus e Sabethes são os mais importante sna américa Latina. No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys é a que mais se destaca na perpetuação do vírus. (Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 1998).

2.5 Modo de Transmissão Na FAU, pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado. Na FAZ, pela picada de espécie de mosquitos silvestres do gênero Haemagogus. (Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 1998).

2.6 Período de Incubação De três a seis dias após a picada do mosquito infectado. (Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 1998).

2.7 Período de Transmissibilidade O sangue dos doentes é infectante para os mosquitos cerca de 24-48 hs antes dos sintomas, de três a cinco dias após o início da doença. O período de

2.13 Diagnóstico Diferencial As formas leve e moderada são de difícil diagnóstico diferencial em relação a outras doenças febris. As formas graves de febre Amarela com quadro clínico ou fulminante devem ser diferenciados de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de formas fulminantes de hepatite B e hepatide D. Devem ser lembradas as febres hemorrágicas de etiologia viral, como o dengue hemorraágico e septicemias. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica (1998).

2.14 Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico laboratorial é feito por isolamento do vírus em amostras de sangue ou fígado, a partir da inoculação em camundongos recém-nascidos, mosquitos ou cultivos celulares. As células mais usadas na atualidade são as originárias de artrópodes, tais como C”36, AP61 e TRA284, de Aedes ablopictus, Aedes pseudoscutellaris e Toxortynchitesam boinenensis, respectivamente. A colheita de sangue deve ser feita em condições de assepsia, de preferência nos seis primeiros dias da doença. As amostras devem ser conservadas em gelo, ou a 4º C em geladeira, se a inoculação se fizer no mesmo dia. Caso seja necessário mais tempo para transporte, os espécimes deverão ser identificados e congelados em temperaturas inferiores a 60º C, mantidos em freezer, gelo seco ou nitrogênio líquido, devendo ser encaminhados, juntamente com a ficha de investigação epidemiológica, ao laboratório. A demonstração do antígeno viral no tecido hepático, através de técnicas como a imunofluorescência indireta e a imunoperoxidase, testes sorológicos, completamentares ao isolamento do vírus, podem ser utilizados como alternativos ao diagnóstico. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica (1998). As técnicas classicamente utilizadas são: Inibição dea hemaglutinação (IH), Fixação de Complemento (FC) e Neutralização (TN). Indepewndente do teste adotado, o diagnóstico está relacionado ao aumento de quatro vezes ou mais no título de anticorpos específicos, entre amostras de soro colhidas nas fases aguda e de covalescença de enfermidade; as amostras devem ser analisadas simultaneamente, e devem ser colhidas com intervalo de 14 a 21 dias. Temos como principais técnicas as seguintes: Inibição da Hemaglutinação (IH): indicada para sorologia de de rotina sensível, de fácil execução, requer equipamento simples. Ideal para estudos soro-

epidemiológicos. Detecta anticorpos que aparecem na primeira semana apoós o início da doença. Fixação de Complemento (FC): menos sensível mais específica. Detecta anticorpos que aparecem mais tardiamente (segunda semana da doença), ou que podem persistir em títulos moderados, por períodos prolongados ( pelo menos dois anos). Neutralizção (TN): o mais específico. Detecta anticorpos que aparecem precocemente (primeira semana) e permanecem por muitos anos (provavelmente toda a ávida). O diagnóstico é sugestivo para FA ao demonstrar a presença de IgM específica nos soros iniciais, ou um aumento do título de anticorpos especifícamente em pares de soros obtidos na fase aguda da doença e na fase da convalescença. Ocorrem reações sorológicas cruzadas com outros flavivírus sendo impossível diferenciar os anticorpos provenientes da vacina contra a FA, dos anticorpos produzidos por imunidade natural. Mac-Elisa: técnica imunoenzimática que permite o diagnóstico através da detecção de anticorpos da classe IGM, é bastante sensível, dispensando amostragem sérica passada. A presença de anticorpos pode ser detectada através da coleta de uma amostra de soro a partir de do 6º dia da doença. Esses anticorpos surgem precocemente (primeira semana da doença) e participam por cerca de 90 a 120 dias. Sua detecção indica infecção ativa ou recente, tendo valor diagnóstico. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica (1998).

2.15 Tratamento Não existe nada específico. O tratamento é apenas sintomático e requer cuidados na assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva. Se o paciente não receber assistência médica, ele pode morrer. (MINISTÉRIO DA SAÚDE).

2.16 Prevenção Segundo Ministério da Saúde (1998). A única forma de evitar a febre amarela silvestre é a vacinação contra a doença. A vacina é gratuita e está disponível nos postos de saúde em qualquer época do ano. Ela deve ser aplicada 10 dias antes da

que desenvolvem atividades agrícolas, constituem grupos de alto risco. A letalidade é de 71%. O maior número de casos ocorre na Região Amazônica, área onde existe circulação do vírus amarílico e onde a doença se mantém permanentemente nas matas, entre animais, afetando o homem de forma acidental.

3.2 Vigilância epidemiológica Tem por objetivos manter erradicada a febre amarela urbana e controlar a silvestre. Todos os casos suspeitos da doença devem ser investigados, visando mapeamento das áreas de transmissão e identificação de populações de risco para prevenção e controle.

3.3 Diagnóstico Clínico O diagnóstico é essencialmente clínico, os exames complementares informam sobre as complicações e comprometimento das funções vitais. Os exames virológicos são decisivos na confirmação dos primeiros casos.

3.4 Ações de Prevenção e Controle Em 2001 a Cenepi/Funasa, implementou o Plano de Intensificação das Ações de Prevenção e Controle da Febre Amarela com o objetivo de reduzir a incidência da forma silvestre e impedir a ocorrência da forma urbana, erradicada desde 1942. A febre amarela do tipo silvestre não pode ser erradicada, já que o vírus circula naturalmente nas matas entre os macacos e vetores silvestres que transmitem a doença para seres humanos depois de picar os macacos contaminados. Mas existem formas de prevenção e controle eficazes que vêm sendo implementadas pelo Plano de Intensificação. Um dos pilares fundamentais do Plano é o fortalecimento da vigilância epidemiológica da doença nos estados e municípios do País. A meta de vacinação é atingir 100% da população em todos os municípios das regiões endêmicas, de transição e de risco potencial para a doença. E para isso, a SVS estimula estratégias diferenciadas: fora as salas de vacinação distribuídas por todo o território brasileiro, a vacina é dada de casa em casa aos moradores de zonas rurais, postos são montados em escolas e existe uma mobilização social feita em conjunto com o Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o da

Saúde da Família (PSF). Outras estratégias relacionadas com a vacinação incluem o monitoramento rápido da cobertura nos municípios, avaliação sistemática dos eventos adversos da vacina e atividades de sensibilização para vacinação de adultos e de populações vulneráveis, como bóias-frias, pessoas assentadas ou que moram em acampamentos dos sem terra, caminhoneiros e população indígena. Tudo feito em parceria com a gestão municipal, estadual e instituições não governamentais.

3.5 Vacinação Pessoas que residem ou viajam para zonas endêmicas de febre amarela devem ser vacinadas. A vacina, com 95% de eficácia, tem validade de 10 anos. A pessoa não deve tomá-la novamente enquanto a validade permanecer.

4.0 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

A vigilância epidemiológica da febre amarela é um dos componentes do Programa de Controle de Febre Amarela e Dengue (PCFAD), cujo objetivo é manter erradicada a febre amarela urbana e evitar surtos de febre amarela silvestre. A febre amarela é uma doença de notificação compulsória internacional, objeto de vigilância pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional. Fazem parte deste grupo de doenças a peste, o cólera e a febre amarela. Nestas doenças é obrigatória a notificação imediata de todos os casos suspeitos às autoridades de saúde (Município, Estado, Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde) por telefone, fax, via Internet ou qualquer outro meio rápido de comunicação. Na maioria dos países onde a febre amarela é endêmica, a vigilância epidemiológica é realizada de forma passiva. Como resultado, tem-se um conhecimento limitado sobre a situação epidemiológica, já que nem todos os casos clínicos são notificados, inclusive as formas graves diagnosticadas. Em conseqüência, há focos de transmissão que não são detectados e nenhuma medida de controle é acionada.

Demonstração de um aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos IgG através da técnica de IH.

4.2.3 Caso Confirmado por Critério Clínico-Epidemiológico É o caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos de 10 dias, sem confirmação laboratorial, no curso de surto ou epidemia em que outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente.

4.2.4 Caso Descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente, ou caso suspeito com diagnóstico laboratorial de outra doença.

4.3 NOTIFICAÇÃO

Para que o objetivo da vigilância epidemiológica seja alcançado, todo caso suspeito deve ser notificado à Secretaria Estadual de Saúde imediatamente, pela via mais rápida. O fluxo de notificação deve acompanhar os fluxos das doenças de notificação compulsória de cada município ou Unidade Federada, lembrando que se trata de uma doença de notificação compulsória internacional. Deve ser notificada toda e qualquer mortandade de macacos (epizootia) referida pela comunidade e/ou profissionais da área de saúde. Não se conhece exatamente a incidência real da febre amarela silvestre no Brasil, uma vez que muitos casos não são diagnosticados como tais e, por isso mesmo, não são notificados. São várias as causas dessa sub-notificação:
Ocorrência da doença em áreas muito distantes dos serviços de saúde;
Desconhecimento da doença por parte dos profissionais de saúde, levando a um baixo índice de suspeição;
Quadro clínico compatível com outras doenças endêmicas, tais como hepatite viral, malária, especialmente no início do surto, quando a alta taxa de letalidade ainda não é evidente;
Dificuldade de acesso ao diagnóstico laboratorial específico;

Carência de informações sobre a doença e pouca divulgação junto à comunidade.

5 PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

5.1 Assistência Medica ao Paciente Deve-se fazer diante de um individuo com Febre Amarela é a hospitalização imediata.

5.2 Qualidade de Assistência A avaliação da qualidade da assistência hospitalar visa dimensionar a adequação da utilização de procedimentos eficazes e relativamente seguros, ou seja, nesta deve ser observado se a unidade de saúde tem a capacidade de prestar todos os serviços que este paciente poderá vir a necessitar, sendo que pacientes com febre amarela precisam de cuidados contínuos e permanente, inclusive terapia intensiva. Sabendo-se que uma assistência médica de boa qualidade, podem ser a diferença entre a vida e a morte.

5.3 Proteção Individual O Isolamento do quarto privativo não é necessário. Deve-se evitar o acesso de mosquitos ao paciente durante a fase aguda da doença, instalando-se telas nas janelas do quarto onde o paciente se encontra. Evitar o transito de pessoas no local onde ele se encontra em repouso.

5.4 Confirmação Diagnostica A confirmação do diagnóstico clínico se dá através do isolamento viral em amostras de sangue ou de tecido hepático, a partir da inoculação em camundongos recém-nascidos ou cultivos celulares. A coleta de sangue deve ser feita dentro dos primeiros 6 dias da doença. As mostras devem ser conservadas em gelo ou a 4ºC em geladeira se a inoculação se fizer no mesmo dia. Se houver necessidade de transporte, os espécimes devem ser identificados e congelados em temperaturas inferiores a -60ºC, mantidos em freezer, gelo seco ou nitrogênio líquido.

verificar esta exigência nos consulados ou embaixadas dos países para onde se dirige.

5.6 Investigação A investigação epidemiológica dos casos registrados é imprescindível para uma correta avaliação quanto à magnitude do problema, comprovação ou não da existência de transmissão e inicio precoce de medidas especificas contra o vetor. A ocorrência na selva de grande mortandade é sugestiva da circulação do vírus amarílico na área, devendo este fato ser imediatamente comunicado às autoridades locais de saúde para a investigação. Deve-se iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno. O instrumento da coleta de dados, a ficha de investigação epidemiológica disponível no Sinan, contem os elementos essências a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observções podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

6 ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica (2005) pode ser a partir da notificação de casos humanos, notificação de epizootia ou detecção de vírus em mosquito.

6.1 Investigação a partir da notificação de casos em humanos. A partir da notificação de um caso suspeito de febre amarela, o investigador deverá levantar as seguintes informações:

6.1.1 Aspectos clínicos:

• Confirmar se o caso se enquadra na definição de caso suspeito.
• Colher informações complementares por meio do prontuário.
• Confirmar a data de início dos sintomas.

6.1.2 Aspectos laboratoriais:

• Providenciar e/ou acompanhar a coleta, identificação, conservação e envio da amostra de sangue ou soro ao LACEN para confirmação laboratorial.

• Verificar se na data da primeira coleta o paciente está em período de viremia.
• Se o paciente for a óbito é indicada à coleta de fragmentos de tecido (fígado, baço e linfonodos) para exames específicos.

6.1.3 Aspectos epidemiológicos:

Do paciente:

• Completar a ficha de investigação
• Colher informações complementares por meio de avaliação do prontuário do paciente e/ou entrevista com o paciente ou familiares.
• Identificar os locais freqüentados pelo paciente nos últimos 15 dias a partir da data de início dos sintomas e descrevê-los na ficha de investigação.

6.1.4 Busca ativa de outros casos:

• Verificar se haviam outras pessoas com o paciente no local provável de infecção. Entrevistá-las para complementar informações, verificar o estado vacinal e/ou identificar novos casos.
• Verificar se há aumento de casos de síndrome febril ictérica aguda sem causa definida nas proximidades, por meio de registros de atendimentos médicos nos serviços de saúde e/ou perguntando diretamente às pessoas da comunidade.
• Verificar retrospectivamente, em registros médicos, se ocorreram óbitos por doença febril ictérica e/ou hemorrágica aguda sem causa definida. Se possível, obter amostras de soro ou de tecidos e enviá-las ao laboratório de referência.

6.1.5 Identificar a população sob risco

• Levantar a cobertura vacinal da população de todas as localidades freqüentadas pelo caso suspeito e dos municípios vizinhos, utilizando o método de monitoramento rápido de cobertura vacinal preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações;

6.1.6 Aspectos ambientais:

• Verificar a ocorrência de óbitos por causa não determinada cujos sintomas sejam compatíveis com Síndrome Febril Ictérica Aguda e/ou Hemorrágica Aguda (SFIHA).
• Realizar levantamento de casos não concluídos, nos últimos 60 dias, e que foram notificados como outras doenças:
• Comunicar, alertar e questionar as equipes médicas das áreas próximas sobre a ocorrência de casos que cursaram com SFIHA.
• Verificar e intensificar as coberturas vacinais no município de ocorrência e municípios vizinhos.
• Implementar as ações de investigação frente a um caso suspeito conforme especificado no item para casos humanos.

6.2.2 Aspectos Ambientais

• Investigar junto à comunidade rural se há relato de epizootias em outros locais.
• Registrar o local de epizootias e/ou captura de mosquitos com a utilização de GPS (Sistema de Posicionamento Global), se estiver disponível. Caso contrário, elaborar croqui de área.
• Realizar investigação entomológica para identificar os vetores e verificar a circulação viral.
• Estabelecer parceria com outros órgãos: IBAMA, Secretarias Estaduais e Municipais de Meio Ambiente, Incra, cooperativas de trabalhadores rurais, empresas de apoio ao trabalhador rural, etc.

7 COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA EXAMES

Segundo o Guia de vigilância epidemiológica (2005), Logo após a suspeita clínica de febre amarela, deve-se coletar material de todos os casos (óbitos, formas graves ou oligossintomáticas), observando-se criteriosamente todas as recomendações. É importante salientar que é da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas.

7.1 Análise de dados A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema, da adequação das medidas adotadas logo de início visando impedir a transmissão humana e indicar as ações de prevenção que devem ser mantidas a curto e médio prazos na área, incluindo o combate ao vetor urbano da doença, quando indicado. Guia de vigilancia Desde o início do processo, faz-se necessária a análise dos dados que estão sendo coletados,para alimentar a tomada de decisão sobre as atividades de investigação e as ações de controle. Esta análise, como referido anteriormente, deve ser orientada para a identificação do local de transmissão, fonte de infecção (animais silvestres) e vetores envolvidos na transmissão, dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade), extensão da área de transmissão e populações sob risco que devem ser incluídas nas medidas de controle, bem como identificar se a área de transmissão está incluída nos limites das áreas enzóoticas, epizoóticas e de transição. Para isso, o profissional deve interpretar passo a passo os dados coletados, de modo a que possa ir definindo as medidas de controle imediatas, as atividades para dar continuidade à investigação em cada momento e as alterações das medidas adotadas de acordo com a evolução do evento e da investigação. A consolidação dos dados, considerando as características de pessoa, tempo e, principalmente, de área geográfica, permitirá uma caracterização detalhada do episódio para avaliação da necessidade de extensão das medidas de prevenção em curto e médio prazos.

7.2 Encerramento de caso Vão ser consideradas as seguintes alternativas:

7.2.1 Confirmado por critério clínico-laboratorial O isolamento ou laudo histopatológico positivo sela o caso como confirmado. Os testes sorológicos devem ser interpretados considerando-se positivo IgM em qualquer titulação, ou elevação de no mínimo quatro vezes os títulos de anticorpos IgG;

7.2.2 Confirmado por critério clínico-epidemiológico