FICHA DE AVALIAÇÃO INFANTIL
DATA DA AVALIAÇÃO: ____/____/_______ INÍCIO DO
TRATAMENTO: ____/_____/________
AVALIADOR:_______________________________________________________________________________________________________
__
Nome :______________________________________________________ Idade:___________ Data de
Nascimento:____________________
Nome do responsável_________________________________________Telefone:_________________
Celular:________________________
Endereço:__________________________________________________ Cidade: ____________________________
Estado:_______________
Médico Responsável: _______________________________________ Telefone: __________________________________
Diagnóstico
Médico:__________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
__________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
Listade
Problemas:________________________________________________________________________________________________________
Q.P:__________________________________________________________________________
HDA:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
História Familiar:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Medicações em uso: ____________________________________________________________
________________________________________________________________ _____________
EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS
Temperatura:____________________
FR: _________bpm. FC: ___________bpm. PA:_______________mmHg.
INSPEÇÃO
( ) Tosse com muco
( )
Ausculta Pulmonar
( ) Normal ( ) Ronco ( )Sibilos ( ) Estritor ( ) Crepitações ( ) Atrito Pleural
