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Formulário de acidentes do trabalho, Esquemas de Segurança do Trabalho

Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)Segurança do Trabalho

formulario de acidentes do trabalho, investigação de acidentes do trabalho

Tipologia: Esquemas

2018

Compartilhado em 08/04/2022

rodrigodanielcaldeira
rodrigodanielcaldeira 🇧🇷

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bg1
SVO CPML CERIII
AMB. DE ESPECIALIDADES
HEHA HEPR PRÉD.SEDE
________________________
TRAJETO
MESM HEHA HEPR NAISST
NOME : ________________________________________________________________________________
SEXO: Μ F
FUNÇÃO:
__________________________________
SETOR: ________________________________
UNIDADE DE LOTAÇÃO: ______________________________ CHEFIA IMEDIATA:
__________________________RAMAL:_________________
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____
Nº DE ORDEM
:
CELULAR OU TEL PARA CONTATO: ________________________________ EMAIL: _________________________________
ENDEREÇO:
CIDADE: ________________________________
BAIRRO _________________________
CEP:_________________________
FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
__________________________________________________________________________
________________________________
SESMT RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA ROT
DADOS DO SERVIDOR (preenchimento UNIDADE, NGP)
CIDADE: ________________________________
BAIRRO _________________________
CEP:_________________________
DATA DA OCORRÊNCIA: ___/_____/_____
HORA DA
OCORRÊNCIA:
_____:______
APÓS QUANTAS
HORAS DE
TRABALHO?
_____:_____
LOCAL DA OCORRÊNCIA:
________________________________________
ÁREA: URBANA
RURAL
PARTE(S) DO CORPO
AFETADA (S) :
___________________________________________________________
AGENTE
CAUSADOR:
________________________
INTERNAÇÃO? SIM NÃO ÓBITO? SIM NÃO
AFASTAMENTO DO
TRABALHO? SIM NÃO
PASSOU POR
ATENDIMENTO
MÉDICO? SIM NÃO
NOME DO
(A)MÉDICO(A)?
____________________________________________
CRM:
_________________
TRAJETO? SIM NÃO
SE TRAJETO: DA RESIDÊNCIA PARA CASA?
SIM NÃO
MEIO DE LOCOMOÇÃO?
DO TRABALHO PARA RESIDÊNCIA?
SIM NÃO
DO TRABALHO PARA OUTRO TRABALHO?
SIM NÃO
OUTROS? ______________________________________
HOUVE B.O?
SIM NÃO
TESTEMUNHAS?
_________________________________________________________
TELEFONE: __________________
TESTEMUNHAS?
_____________________________________________________________________
TELEFONE: __________________
CARRO
OUTRO?_______________
A PÉ
DADOS DA OCORRÊNCIA (SESMT)
PREENCHER SOMENTE SE A OCORRÊNCIA FOR DE TRAJETO
ÔNIBUS
MOTOCICLETA
CARRO
pf2

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Baixe Formulário de acidentes do trabalho e outras Esquemas em PDF para Segurança do Trabalho, somente na Docsity!

SVO CPML CERIII AMB. DE ESPECIALIDADES

HEHA HEPR PRÉD.SEDE ________________________

TRAJETO

MESM HEHA HEPR NAISST

NOME : ________________________________________________________________________________

SEXO: Μ F

FUNÇÃO: __________________________________SETOR:^ ________________________________

UNIDADE DE LOTAÇÃO:

CHEFIA IMEDIATA: __________________________RAMAL:_________________

DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____

Nº DE ORDEM

CELULAR OU TEL PARA CONTATO: ________________________________ EMAIL: _________________________________

ENDEREÇO:

CIDADE: ________________________________BAIRRO _________________________ CEP:_________________________

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

__________________________________________________________________________

________________________________

SESMT RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA ROT

UNIDADE ONDE A OCORRÊNCIA ACONTECEU

DADOS DO SERVIDOR (preenchimento UNIDADE, NGP)

CIDADE: ________________________________BAIRRO _________________________ CEP:_________________________

DATA DA OCORRÊNCIA: ___/_____/_____

HORA DA

OCORRÊNCIA: _____:______

APÓS QUANTAS HORAS DE

TRABALHO? _____:_____

LOCAL DA OCORRÊNCIA: ________________________________________ÁREA: URBANA  RURAL

PARTE(S) DO CORPO AFETADA (S) : (^) ___________________________________________________________

AGENTE

CAUSADOR: ________________________

INTERNAÇÃO? SIM NÃO ÓBITO? SIM NÃO

AFASTAMENTO DO TRABALHO? SIM NÃO

PASSOU POR ATENDIMENTO MÉDICO?

SIM NÃO

NOME DO

(A)MÉDICO(A)? ____________________________________________ CRM: _________________

TRAJETO? SIM NÃO SE TRAJETO: DA RESIDÊNCIA PARA CASA? SIM NÃO

MEIO DE LOCOMOÇÃO? DO TRABALHO PARA RESIDÊNCIA? SIM NÃO

DO TRABALHO PARA OUTRO TRABALHO? SIM^ NÃO

OUTROS? ______________________________________

HOUVE B.O? SIM NÃO

TESTEMUNHAS? _________________________________________________________TELEFONE: __________________

TESTEMUNHAS? _____________________________________________________________________TELEFONE: __________________

CARRO

OUTRO?_______________

A PÉ

DADOS DA OCORRÊNCIA (SESMT)

PREENCHER SOMENTE SE A OCORRÊNCIA FOR DE TRAJETO

ÔNIBUS

MOTOCICLETA

CARRO

HOUVE LESÃO? SIM NÃO

DIAGNÓSTICO INICIAL? *CID: __________________

DESCRIÇÃO DA LESÃO?

*DEFINIÇÃO MÉDICA

 SE NÃO HOUVE LESÃO E/OU PERTUBAÇÃO FUNCIONAL INFORMAR A SEG.

DO TRABALHO (NÃO HOUVE ACIDENTE, NÃO EMITIR CAT)

____________________________________________

_

SAÚDE DO TRABALHADOR( MÉDICO DO TRABALHO/ENFº DO TRABALHO)

____________________________________________

_

IDENTIFICAÇÃO DE LOCAL DA LESÃO:

__________________________________________

ASSINATURA/CARIMBO

__________________________________________

ASSINATURA/CARIMBO

DESCRIÇÃO SUCINTA DA OCORRÊNCIA:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

 (EMITIR CAT)

 (EMITIR CAT)

__________________________________________

ASSINATURA/CARIMBO

TST: __________________________________________

ENGº DE

SEGURANÇA DO

TRABALHO:

INCIDENTE (HOUVE OCORRÊNCIA , MAS NÃO HOUVE LESÃO CONFORME PARECER DE SAÚDE)

CONCLUSÃO APÓS INVESTIGAÇÃO DA OCORRÊNCIA AVALIAÇÃO DO PARAECER DE SAÚDE:

ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO ACIDENTE DE TRAJETO NÃO OUVE NEXO CAUSAL DA OCORRÊNCIA COM O TRABALHO

SEGURANÇA DO TRABALHO (ENGº DO TRABALHO/TST)

MÉDICO(A) DO

TRABALHO:

ENFª DO

TRABALHO:

TST: __________________________________________

ASSINATURA/CARIMBO FORM.GPE-SST-