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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Hemorragias Digestivas
Elaboração Final: 7 de novembro de 2002 Participantes: Santiago Mendes G, Dani R
Autoria: Federação Brasileira de Gastroenterologia
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:
Pesquisa de artigos no MEDLINE, preferencialmente meta-analíticos e de revisão; capítulos de livros-texto de referência em gastroenterologia.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVOS: Estabelecer uma orientação prática para o médico freqüentemente envolvido com casos de hemorragia digestiva, nas unidades de internação hospitalar e serviços de urgência.
CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.
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arterial. Desta forma, a manutenção do hematócrito entre 25% e 30% e da pressão sistólica em torno de 90 mm Hg são suficien- tes para manter uma boa perfusão tecidual, com menor risco de ressangramento pelas varizes. A reposição de volume deve ser feita preferen- cialmente com papa de hemácias e o mínimo possível de soluções cristalóides^4 ( D ).
U SO DE DROGAS VASOATIVAS
A utilização de drogas vasoativas que pro- movem vasoconstrição esplâncnica – terli- pressina, somatostatina ou octreotídeo - está indicada de imediato, assim que se presuma ser a HDA secundária à hipertensão portal^5 ( D ). A terlipressina é ministrada em bolus , na dose de 2mg EV 4/4h nas primeiras 24 h, seguida de 1mg EV 4/4h na seqüência 6 ( A ). A soma- tostatina é utilizada por via venosa na dose de 250 mcg em bolus , seguida de infusão contínua de 250 a 500 mcg por hora^7 ( B ). O octreotídeo, análogo sintético da somatostatina, é ministra- do também por via venosa, na dose de 100 mcg em bolus , seguida de infusão contínua de 50 mcg por hora^8 ( B ). O tempo de manuten- ção destas drogas não é consensual, variando de dois a cinco dias^1 ( D ). É importante que a terapêutica vasoativa seja combinada com uma intervenção endoscópica precoce, reposição volêmica criteriosa, prevenção e tratamento de infecções.
H EMOSTASIA
É recomendável passar uma sonda nasogástrica e efetuar uma lavagem com 1. a 1.500 ml de soro fisiológico, com vistas a melhorar as condições de trabalho do endoscopista, que será acionado preferencial- mente nas primeiras 12 horas após a internação, uma vez o paciente estabilizado hemodinami-
camente. A intervenção endoscópica a ser rea- lizada – escleroterapia ou ligadura elástica - de- penderá das circunstâncias técnicas no momento do exame e ficará a cargo do endoscopista, já que não há diferenças significativas em relação aos métodos, no que concerne ao controle do sangramento 9 ( B ).
Cerca de 10% dos pacientes, a despeito das medidas instituídas, poderão não obter sucesso no controle do sangramento ou apresentar ressangramento dentro das primeiras 24 horas 1 ( D ). Nestes casos, uma segunda interven- ção terapêutica por via endoscópica deverá ser tentada. Persistindo o sangramento, está indicada a colocação do balão de Sengstaken- Blakemore, que, por seu alto risco de complica- ções – necrose e perfuração esofagiana, aspira- ção traqueal - deverá ser mantido por, no máxi- mo, 24 horas 1 ( D ), período suficiente para que se providencie a terapêutica invasiva de resgate
- implante por hemodinâmica de TIPS (shunt intra-hepático porto-sistêmico transjugu- lar) 10 ( B ) ou cirurgia^11 ( B ). Ambas são medidas salvadoras, eficazes na interrupção do san- gramento, mas com alto índice de mortalidade, sobretudo nos pacientes com pobre reserva hepática – Child C.
O ressangramento pelas varizes pode ocor- rer em 40% dos pacientes, dentro das primeiras seis semanas – a maioria na primeira semana. O ressangramento precoce piora significati- vamente o prognóstico e alguns fatores são determinantes na sua ocorrência - infecções bacterianas, sangramento ativo durante a endoscopia de emergência, baixos níveis de albumina, níveis elevados de uréia e creatinina, gradiente de pressão da veia hepática ocluída, medido por hemodinâmica, superior a 20 mmHg à admissão 1 ( D )12,13^ ( B ).
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P REVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
Com o objetivo de prevenir a encefalopatia hepática, comum após episódios de HDA em cirróticos, deve-se utilizar rotineiramente a lactulose, por seu efeito catártico e por sua ação de acidificação do cólon, reduzindo a absorção de compostos nitrogenados 14 ( D ). Poderá ser ministrada por via oral, em doses variáveis que permitam duas a três evacuações ao dia. As lavagens colônicas por via retal - clisteres glicerinados de 500 a 1.000 ml ao dia – poderão ser utilizadas nos casos de he- morragias vultosas, com encefalopatia mani- festa, em que se pretenda uma exoneração colônica imediata. Nos pacientes com depres- são acentuada do nível de consciência, é re- comendável a intubação orotraqueal com vis- tas à prevenção de pneumonia aspirativa; nes- tes casos, a manutenção da sonda nasogástrica pode ser útil para a oferta de medicamentos - lactulose, antibióticos. O aporte de 3g/kg/dia de glicose em solução venosa a 10% é neces- sário para manutenção do metabolismo cere- bral basal 1 ( D ).
Infecções bacterianas são documentadas em 35% a 66% dos pacientes com HDA varicosa e a sua ocorrência é um importante fator prog- nóstico de falha no controle do sangramento ou de ressangramento precoce^13 ( C ). A peritonite bacteriana espontânea, as infecções de vias urinárias e vias aéreas são prevalentes. O uso de antibióticos em pacientes cirróticos com HDA proporcionou redução na incidência de infec- ções bacterianas e aumento da sobrevida. Desta forma, a antibioticoterapia profilática por sete dias é recomendável para todos os pacientes hos- pitalizados por HDA varicosa. O antibiótico mais utilizado é a norfloxacina (400 mg VO bid) 15 ( B ).
A alimentação por via oral deve ser reins- tituída o mais precocemente possível – 24 horas após estabilização do sangramento – com restrição de proteína animal para aqueles com encefalopatia – 0,5g/kg/dia, aumentada progres- sivamente até 1,5g/kg/dia^14 ( D ) (Algoritmo I).
HDA DE CAUSA NÃO VARICOSA
As HDA de etiologia não varicosa são causadas principalmente por úlcera péptica gastroduodenal, lesão aguda de mucosa gastroduodenal, laceração aguda da transição esôfago-gástrica (Mallory-Weiss), câncer gástrico e esofagites. Causas mais raras de HDA estão relacionadas a lesões vasculares (angiodisplasias, fístula aorto-duodenal, lesão de Dieulafoy), pólipos, hemobilia, hemosucus pancreaticus^16 ( D ).
Embora cerca de 80% das HDA não varicosas cessem espontaneamente, a aborda- gem diagnóstica necessita ser dinâmica e asso- ciada a cuidados terapêuticos no sentido de preservar o equilíbrio hemodinâmico e a vida. A magnitude do sangramento nem sempre está relacionada à etiologia, mas ligada principalmen- te à idade do paciente, às comorbidades e ao uso prévio de medicamentos lesivos à mucosa ou anticoagulantes^16 ( D ).
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 17 (D)
O cuidado inicial deve ser o de quantificar a repercussão hemodinâmica e fazer uma reposi- ção rápida de volume com cristalóides (SF 0,9%) e concentrado de hemácias, com vistas a manter um hematócrito próximo de 30%. Nos casos de coagulopatias, pode-se utilizar plasma fresco ou concentrado de plaquetas. Expansores plasmáticos (albumina ou sintéticos) podem ser usados nas perdas maciças, até que se disponha da hemotransfusão.
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T ERAPIA ANTI - SECRETORA
A utilização intravenosa de inibidores de bomba protônica (IBP) possibilita índices significativamente mais baixos de ressangra- mento quando comparados ao placebo 18 ( B ) e índices semelhantes quando comparados aos antagonistas H2 19 ( B ). As formulações venosas de IBP podem ser ministradas em bolus ou por infusão prolongada e, na even- tual falta dessas formulações, a utilização de doses dobradas de IBP (12/12 horas) por via oral também mostrou-se eficaz em prevenir o ressangramento de úlceras com vaso visí- vel ou coágulo aderido 20 ( D ). Nos pacientes que, durante a endoscopia, não apresenta- rem sangramento ativo, úlceras com vaso visível ou coágulo aderido, não há necessi- dade do uso intravenoso de IBP. As doses de IBP oral podem ser as habituais e a corre- ção dos fatores precipitantes deve ser priorizada – tratamento do H pylori , elimi- nação de antiinflamatórios 21 ( D ).
A ranitidina é uma droga menos dispendiosa e também eficaz na prevenção do ressangramento 20 ( B ). Pode ser inicialmen- te usada por via venosa, na dose de 50 mg 6/6 h ou em infusão contínua a 12,5 mg/ hora 22 ( D ).
A utilização de outras drogas, como somatostatina ou octreotídeo, pode ser benéfica pelos efeitos produzidos na redução do fluxo esplâncnico, inibição da secre- ção ácida e suposta ação citoprotetora gástrica 23 ( A ). No entanto, devido ao alto custo e à menor disponibilidade, o uso des- tas drogas fica reservado para as raras oca- siões em que a terapêutica convencional tenha sido ineficaz.
E NDOSCOPIA DIGESTIVA
O exame endoscópico deve ser realizado preferencialmente nas primeiras 24 horas de internação, já com o paciente hemodinami- camente estável. É conveniente que se faça previamente a lavagem gástrica com 1. a 1.500 ml de SF 0,9%, a fim de aumentar a acurácia do exame 22 ( D ). Os objetivos do exame endoscópico são: reconhecer o ponto de sangramento, proceder a hemostasia, quando indicada, e reconhecer estigmas que predigam ressangramento iminente. No caso das úlceras pépticas, os seguintes achados são relevantes para estimar o risco de ressan- gramento 24 ( C ): sangramento arterial ativo
- 90% de recorrência; vaso visível – 50%; coágulo aderido – 25%. A ausência destes estigmas identifica um subgrupo de pacien- tes que pode ser tratado apenas com medica- ção oral e curto tempo de hospitaliza- ção 25 ( C ). Em pacientes com sangramento ativo ou vaso visível não sangrante, a tera- pêutica endoscópica é efetiva e reduz os ris- cos de ressangramento 21 ( D ). Nas úlceras com coágulo firmemente aderido na base, não é recomendável a terapêutica endoscópica de rotina, pois não há evidências de vantagem sobre a terapêutica clínica.
Várias opções de terapêutica endoscópica eficaz são disponíveis – injeções de álcool absoluto ou adrenalina, termocoagulação, selantes de fibrina, laser, plasma de argônio, hemoclips, eventualmente utilizados em associação. A definição sobre a opção tera- pêutica cabe ao endoscopista, considerando- se a experiência pessoal, a circunstância do sangramento e a disponibilidade do serviço.
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Complicações do tratamento e dos pro- cedimentos diagnósticos
Complicações podem surgir antes, durante ou depois da endoscopia de urgência. Antes do exame podem ocorrer: aspiração (especial- mente em pacientes sedados, agitados, ence- falopatas); hipoventilação (relacionada à sedação excessiva), hipotensão (reposição volêmica inadequada, sedação com narcóticos).
Durante e após o exame, sobretudo quando há necessidade de terapêutica, pode haver agravamento do sangramento ou perfuração gastroduodenal, motivo pelo qual devem ser pré- determinados limites para cada técnica a ser utilizada – a utilização de mais de 30 ml de adrenalina 1/10.000, ou mais de 1 ml de álcool absoluto, ou aplicações repetidas das sondas térmicas carreiam sérios riscos de complicação^26 ( D ).
S ANGRAMENTO REFRATÁRIO
Nos casos em que não se obtém a hemostasia com as medidas clínicas, e após duas tentativas frustradas de terapêutica endoscópica, recorre- se à angiografia terapêutica (injeção de subs- tâncias vasoconstritoras ou embolização)^17 ( D ) ou ao tratamento cirúrgico de emergência^27 ( B ). A cirurgia também está indicada quando ocor- re perfuração gastroduodenal conseqüente à terapêutica endoscópica. São situações extremas e de alto risco.
H EMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 17 (D)
O espectro clínico de apresentação da HDB é amplo, variando desde episódios recorrentes e pouco expressivos de hematoquezia até hemor- ragias maciças e choque hemodinâmico.
Na maior parte das vezes o sangramento é auto- limitado. A abordagem inicial dos casos graves é direcionada para garantir a estabilidade hemodinâmica, dentro dos mesmos princípios do tratamento da HDA.
A definição do sítio de sangramento e o tra- tamento específico são objetivos conseqüentes. A etiologia da HDB é variável segundo a faixa etária. Na criança, o divertículo de Meckel é a causa mais comum de sangramento, ao passo que, no adulto, a doença diverticular dos cólons, as angiodisplasias e as doenças proctológicas, sobretudo hemorroidárias, são mais relevantes. São também causas de HDB as neoplasias, as colites isquêmicas e infeccio- sas, além das doenças inflamatórias intestinais. Antiinflamatórios não esteróides podem pro- duzir lesões de delgado e cólon, com conseqüente HDB^28 ( D ). Fístulas aorto-entéricas, vasculites, intussussepção e enteropatia associada à hiper- tensão portal podem também causar HDB^16 ( D ).
D OENÇAS PROCTOLÓGICAS
Os sangramentos originários de doença hemorroidária são muito comuns, raramente vultosos e apresentam-se com características que permitem sua suspeição – sangue rutilante, habitualmente de pequeno volume, não mistu- rado às fezes, que goteja e tinge o vaso ou o papel higiênico17,29^ ( D ). Nestes casos, a realiza- ção de uma retossigmoidoscopia pode ser sufi- ciente para afirmar a fonte do sangramento e providenciar o tratamento local^29 ( D ).
D OENÇAS DO CÓLON
Se nenhuma doença orificial sangrante for estabelecida, a realização de uma colonoscopia é recomendável para avaliação de possíveis doenças do cólon e íleo terminal 29,30( D ).
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