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HÉRNIAS EM G E R A L
REVISÃO DIDÁTICA
A R Y L E X *
Hérnia é a saída de u m órgão, através de u m a abertura, congênita ou
adquirida, da parede e m torno da cavidade que o contém. Dentro desse
conceito amplo, temos a considerar não só as hérnias que se exteriorizam
através de aberturas da parede abdominal, como também as hérnias de
disco vertebral, as meningoceles, as hérnias do pulmão através da parede
torácica e outras.
Mais restritamente, definiríamos hérnia como u m estado patológico, e m
virtude do qual alguns órgãos da cavidade abdominal podem sair da mesma,
através de u m ponto fraco da parede, natural ou adquirido, sendo conser-
vada a integridade do peritônio e da pele. Vemos, assim, que se excluem
do conceito de hérnia as saídas de vísceras através de rotura da pele e do
peritônio, como acontece nas eviscerações traumáticas ou pós-operatórias.
Por outro lado, a definição engloba as eventrações abdominais pós-opera-
tórias ou hérnias incisionais, e m que há integridade da pele e formação
de saco peritonial. Antigamente, para designar os vários tipos de hérnias,
recorria-se ao sufixo "ceie" posposto ao n o m e da víscera encerrada na hér-
nia. Exemplos: enterocele (hérnia intestinal), onfalocele (hérnia umbilical),
meningocele (hérnia das meninges), cistocele (hérnia da bexiga). Só alguns
desses termos são ainda usados.
CLASSIFICAÇÃO
a) Segundo o local em que se encontram: inguinais, crurais, umbili-
cais, diafragmáticas, paramedianas, epigástricas, lombares ou de Petit, ob-
turadoras, perineais, etc.^11 -^13
b) Segundo a etiologia: congênitas, adquiridas e pós-operatórias.
c) Conforme a redutibilidade: redutíveis, encarceradas e estranguladas.
d) Conforme a evolução: simples e complicadas.
e) Conforme o conteúdo: hérnias do intestino delgado, hérnias do in-
testino grosso, hérnias da bexiga, hérnias gástricas, etc.
Assistente da 1* Clínica Cirúrgica (Prof. Alípio Correia Netto) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
14 REVISTA DE MEDICINA
BASE ANATÔMICA
É a região ínguino-abdominal um triângulo, limitado medialmente pelo
bordo externo do músculo reto do abdome, e m baixo pela. prega inguinal e,
e m cima, por u m a linha que une as duas espinhas ilíacas anteriores e su-
periores. Encontramos nessa região as seguintes camadas, indo da superfí-
cie para a profundidade: pele, subcutâneo, músculos, fascia transversalis e
seus reforços, e peritônio.
1. Pele — É móvel em toda a região, exceto na prega inguinal, onde
é fixa. A s linhas de força são oblíquas para baixo e para dentro.
2. Subcutâneo — Constitui-se de dois folhetos nítidos: fascia de Cam-
per, superficial, de aspecto areolar, e fascia de Scarpa, mais profunda e
de aspecto lamelar.
3. Músculos — Oblíquo externo ou grande oblíquo, oblíquo interno ou
pequeno oblíquo, cremaster e transverso do abdome. O primeiro apresenta
na região apenas sua aponeurose, com três feixes: a) superiores, que são
horizontais e formam a bainha anterior do músculo reto, terminando na
linha alba; b) médios, que descem ao púbis, formando os dois pilares do
anel inguinal externo (pilar superior ou interno e pilar inferior ou exter-
no) ; além desses dois, e m pequena percentagem dos casos (1 a 3 % , segundo
os autores), há o pilar posterior, ou ligamento inguinal reflexo, que atra-
vessa a linha mediana e se insere na borda superior do púbis; c) inferio-
res, que vão formar a arcada inguinal ou ligamento de Poupart; no extre-
m o mediai deste, algumas fibras se refletem para trás, e m forma de foice,
e se inserem no púbis: é o ligamento de Gimbernat.
O músculo pequeno oblíquo ocupa apenas parte da região. Suas fibras
mais caudais a atravessam obliquamente para baixo e para dentro, indo
inserir-se na linha alba; às vezes, se inserem também no púbis, deixando
espaço muito estreito entre o bordo inferior do músculo e a arcada inguinal.
Todavia, com certa freqüência, as fibras não descem tanto e deixam u m
espaço fraco, o triângulo de Hessert. Esse triângulo praticamente se super-
põe ao espaço de Hesselbach, descrito pelos anatomistas, cujos limites são
os seguintes: bordo inferior do pequeno oblíquo, bordo externo do reto,
arcada e, no vértice, artéria epigástrica. Nos casos de inserção alta do
pequeno oblíquo, o triângulo de Hessert é grande e nele não há reforço
muscular. São esses os casos e m que há predisposição à hérnia direta.
O cremaster começa junto ao bordo inferior do pequeno oblíquo e se
dirige ao escroto. Segundo alguns autores, é êle formado por fibras do
pequeno oblíquo; para outros, é independente, recebendo do pequeno oblíquo
apenas fibras de reforço.
O músculo transverso do abdome fica abaixo do pequeno oblíquo e se
insere, por sua aponeurose, na bainha do reto. Só e m 3 % dos casos, se-
gundo Anson e M c V a y 1 , desce até o púbis. Os anatomistas clássicos des-
creveram como tendão conjunto u m a fusão da aponeurose do transverso
com as fibras mais caudais do pequeno oblíquo. Estudos recentes^4 de-
monstraram que a designação é inexata, pois não se trata de tendão. Além
do mais, não há fusão e sim simples superposição das estruturas.
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fora, e a veia femoral, por dentro. O resto do espaço vascular é ocupado
pelo gânglio de Cloquet e por tecido conjuntivo frouxo, denominado tabi-
que crural.
A parte mediai do espaço vascular, denominada anel crural interno, é
por onde o peritônio proemina, formando, nos casos de fraqueza, a hérnia
crural. Abaixo do anel crural, caímos e m u m espaço onde estão os vasos
femorais, revestido por aponeuroses: atrás, a fascia ileopectínea, que re-
veste o músculo pectíneo; na frente, a fascia lata, que começa ao longo de
toda a arcada inguinal. N a fossa oval, o folheto anterior é adelgaçado
e c o m inúmeros orifícios: é a fascia cribrosa, atravessada pelos ramos da
artéria e veia femorais.
HÉRNIAS INGUINAIS
INCIDÊNCIA
a) Sexo — As hérnias inguinais são mais freqüentes nos homens do
que nas mulheres, na proporção de 3:1, segundo a maioria dos autores.
Essa disparidade é determinada por dois fatores: o trabalho mais pesado
executado pelos homens e a persistência mais freqüente do conduto perito-
niovaginal, como veremos ao tratar da etiopatogenia das hérnias.
N o período de janeiro 1951 a setembro 1960, foram atendidos, no Hos-
pital das Clínicas (HC), 2.605 casos de hérnias inguinais, segundo dados
fornecidos pelo Serviço de Documentação Médica desse Hospital. Destes
2.605 casos, 2.323 eram do sexo masculino (89,18%) e apenas 282 eram do
sexo feminino (10,82%). E m nossa casuística, portanto, a relação foi de
9:1, sendo a freqüência da hérnia inguinal no h o m e m cerca de três vezes
maior do que aquela referida pela maioria dos autores. Nossa impressão é
de que a incidência total na população e m geral não obedece a tão grande
desproporção. Vários fatores fizeram com que os homens portadores de
hérnias buscassem, c o m maior insistência, o Hospital das Clínicas para ope-
ração: maior interferência com seus tipos de trabalho; exames médicos nas
várias indústrias e casas comerciais, obrigando os portadores de hérnias,
m e s m o assintomáticas, a se operar; crescimento mais rápido do tumor her-
niário; preocupação dos jovens com possível interferência na função se-
xual, etc.
b) Idade — No primeiro ano de vida, quase todas as hérnias são oblí-
quas externas, sendo duas vezes mais freqüentes no menino do que na
menina. Tanto a direta como a oblíqua externa são mais freqüentes nas
2* e 3* décadas da vida.
N a 3* Cirurgia de Homens da Santa Casa (SC), onde funcionava a 1?
Clínica Cirúrgica da Faculdade, n u m período de 4 anos, foram operados 403
portadores de hérnias inguinais. Todos eram do sexo masculino e maiores
de 12 anos. A distribuição etária foi a seguinte: de 11 a 20 anos, 91 casos
(22,6%); de 21 a 30 anos, 112 casos (27,8%); de 31 a 40 anos, 72 casos
(17,9%); de 41 a 50 anos, 62 casos (15,4%); de 51 a 60 anos, 49 casos
(12,1%); mais de 60 anos, 17 casos (4,2%).
HÉRNIAS EM GERAL 17
N o Hospital das Clínicas, n u m período de 10 anos (1951 a 1960), tive- mos a seguinte distribuição: 0 a 10 anos, 450 casos (17,2%); 11 a 20 anos, 317 casos (12,1%); 21 a 30 anos, 447 casos (17,1%); 31 a 40 anos, 324 casos (12,4%); 41 a 50 anos, 340 casos (13,0%); 51 a 60 anos, 355 casos (13,6%); 61 a 70 anos, 263 casos (10,1%); 71 a 80 anos, 89 casos (3,4%); 81 a 90 anos, 19 casos (0,7%); 91 a 100 anos, 1 caso (0,04%).
Comparando-se essas duas estatísticas, temos: a — incidência semelhan- te nas pessoas com menos de 30 anos (46,4% na estatística do H C e 50,4% na da S C ) ; b — leve predomínio no período dos 30 a 60 anos no grupo da S C (45,4%) sobre o H C (39,0%); c — evidente predomínio dos maiores de 61 anos no grupo do H C (14,2%) sobre o da S C (4,2%); os progressos enormes no campo da anestesia e do pré e pós-operatório permitiram, no Hospital das Clínicas, que se indicasse operação a u m número de pessoas idosas muito maior do que acontecia antes.
c) Tipos de hérnias — As hérnias oblíquas externas são mais freqüen- tes que as diretas, tanto nos homens como nas mulheres. Nestas, a dife- rença e m favor das oblíquas externas é muito maior, pois as hérnias di- retas são raras no sexo feminino. Dos 403 casos de hérnias inguinais e m homens que referimos, 275 (68,2%) correspondiam a hérnias oblíquas externas e 128 (31,8%) a dire- tas. Já na estatística do H C , que engloba casos dos dois sexos, a predo- minância das oblíquas externas é bem maior: dos 1.149 casos e m que se refere o tipo da hérnia, 945 eram de oblíquas externas (81,8%) e apenas 204 de hérnias diretas (18,2%). Quanto ao lado e m que surge a hérnia, na estatística da Santa Casa temos os seguintes dados: a) oblíquas externas: 56,7% à direita, 31,3% à esquerda e 12,0% bilaterais; b) diretas: 40,6% à direita, 32,2% 'à es- querda e 27,2% bilaterais. Quanto à maior freqüência à direita, nossos dados concordam com os de vários autores estrangeiros. Quanto à inci- dência das hérnias bilaterais, não. Várias estatísticas que compulsamos re- ferem serem mais freqüentes as hérnias oblíquas externas bilaterais do que as diretas bilaterais. Pinus^20 e Sparkman2 4^ encontraram freqüência de hérnias bilaterais na infância muito maior do que se podia prever. Re- comendam, por isso, a exploração cirúrgica bilateral nas crianças, quando se diagnostica hérnia inguinal só n u m lado.
CLASSIFICAÇÃO
Há três tipos de hérnias inguinais: oblíqua externa, direta e oblíqua interna (fig. 1). N a primeira, o saco herniário penetra no canal inguinal através do orifício interno, portanto para fora da artéria epigástrica. Nas hérnias pequenas, o saco não atinge o anel inguinal externo, ficando dentro do canal inguinal. Mais freqüentemente, costuma ultrapassá-lo, abaulando a parede a esse nível, ou pode mesmo descer até o escroto (hérnias ingui- noscrotais). Nesta eventualidade, a hérnia pode atingir volumes enormes, como o de u m a cabeça de criança.
HÉRNIAS EM GERAL 19
Fig. 2 — Parede abdominal anterior, vista pela sua face peritoneal: 1, fosseta inguinal exter- na; 2, fosseta inguinal média; 3, arcada cru- ral; 4, ligamento de Gimbernat; 5, fosseta inguinal interna; 6, artéria e veia epigástri- cas; 7, saco de u m a hérnia crural (seccio- nado); 8, vaso anômalo, nascendo da artéria ilíaca externa, e formando a artéria obtura- dora. (Note-se que êle passa sobre o ligamento de Gimbernat).
implantadas por larga base. Chegam elas à região inguinoscrotal pelo re- laxamento de seus meios de fixação, deslizando ao longo da parede poste- rior da região inguinal. C o m o conseqüência, na parede anterior da hérnia encontramos pele, subcutâneo e peritônio, recobrindo as alças delgadas con- tidas na cavidade herniária, enquanto a parede posterior é constituída pelo intestino que deslizou (fig. 3). H á hérnias inguinais de crescimento bizarro, como no caso das intra- parietais, e m que o saco e seu conteúdo não acompanham o cordão esper- mático, mas caminham pelo subcutâneo da região inguinal ou pré-vesical^13.
ETIOLÓGIA
Devemos considerar, na etiológia das hérnias inguinais, as causas pre- disponentes e as desencadeantes^10. As causas predisponentes são represen- tadas por fraquezas, geralmente congênitas, da região inguinal. As desen- cadeantes consistem nos esforços violentos que, agindo sobre o local enfra- quecido, levam ao aparecimento do saco herniário. O problema varia, conforme se trate de hérnia oblíqua externa ou di- reta, e por isso as estudaremos e m separado.
C o m o sabemos da embriologia, os testículos formam-se nas regiões lom- bares, junto aos rins. Note-se que são irrigados pelas artérias espermáti- cas, ramos da aorta, as quais nascem próximo das artérias renais. Entre o 6.° e o 7.° mês de vida intra-uterina, os testículos descem ao longo da
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Fig. 3 — Hérnia por escorregamento.
parede posterior do abdome e atravessam o anel inguinal interno, trazendo
consigo u m fundo de saco peritoneal, denominado conduto peritoniovaginal^4.
A fascia transversalis forma a túnica fibrosa c o m u m do cordão. N o 9.°
mês os testículos estão alojados no escroto.
Geralmente o conduto peritoniovaginal se oblitera no 1.° m ê s de vida,
desde o anel inguinal externo até próximo do testículo. A parte do peri-
tônio que envolve o testículo permanece, formando a túnica vaginal. A
obliteração faz-se, de início, por quatro estreitamentos e depois torna-se
completa. Quando não se dá o fechamento do conduto, há a possibilidade
de, pela pressão intra-abdominal, penetrarem alças no seu interior, forman-
do-se, assim, a hérnia inguinal oblíqua externa (fig. 4). Assinale-se, con-
tudo, que a simples permanência do conduto não implica, forçosamente, no
aparecimento de hérnia. É preciso que surja o elemento desencadeante,
isto é, contrações violentas da parede abdominal, durante a tosse, espirro,
choro ou esforços físicos intensos.
Havendo persistência do conduto entre dois estreitamentos, pode for-
mar-se no local u m a coleção líquida: é a hidrocele septada, ou cisto do
cordão.
N a mulher, durante o período embrionário, forma-se o conduto de Nuck,
cuja persistência pode dar lugar à hérnia inguinal oblíqua externa.
N a etiológia das hérnias inguinais oblíquas externas, podemos dizer que
o fator congênito representa 9 0 % e o fator desencadeante apenas 1 0 %. Já
22 REVISTA DE MEDICINA
tido dor ou sensação de rotura, mas terem encontrado casualmente a sa- liência junto ao púbis. C o m o tempo, a tumoração vai aumentando de volume, podendo ou não atingir o escroto. N o início, desaparece e m repouso e só surge aos esforços; posteriormente, ela persiste m e s m o e m repouso, sendo necessário reduzi-la com manobras manuais. Podem surgir dores ou sensação molesta de peso no local, irradiadas às vezes para o abdome. Quando penetram alças no interior do saco herniário, há tração sobre o meso e podem aparecer náuseas e vômitos.
Exame físico — a) Inspeção: as pequenas hérnias situam-se na região inguinal, junto ao púbis, abaulando a pele da região e assumindo aspecto globoso. Quando se manda o paciente fazer u m esforço, percebe-se que a tumoração aumenta nitidamente de tamanho. Nas pessoas gordas, as hérnias inguinais pequenas podem não ser visí- veis, percebendo-se apenas à palpação. As grandes hérnias invadem tam- b é m o escroto e t o m a m praticamente toda a região inguinal.
b) Palpação: É de grande valor, permitindo verificar: 1 — Consis- tência da tumoração (flácida, elástica, etc); 2 — Conteúdo: as alças são reveladas pelo ruído hidraéreo (gargarêjo); 3 — Redutibilidade pelas ma- nobras manuais; 4 — Exploração do canal inguinal: deprimimos, com o in- dicador, a pele do escroto a uns 2 c m abaixo da espinha do púbis e bus- camos o anel inguinal externo; pesquisamos os pilares e vemos se são flá- cidos ou tensos; verificamos se o anel é permeável apenas à ponta do dedo ou se o dedo nele penetra com folga; mantendo o dedo introduzido no canal inguinal, mandamos que o paciente contraia os músculos do abdome (geralmente ordenamos que sopre fortemente sobre o dorso da m ã o direita); quando há hérnia oblíqua externa, o saco herniário empurra a ponta do dedo e o envolve; nas hérnias diretas, sentimos o impulso sobre o lado do dedo; 5 — Nunca esquecer de palpar,.cuidadosamente, os elementos do cor- dão, pesquisando possível varicocele e quistos do cordão. Verificar ainda o aspecto e a sensibilidade do testículo e do epidídimo.
c) Percussão: Som timpânico, quando houver alças na hérnia; maciço, e m caso contrário.
d) Ausculta: Ouvem-se ruídos hidraéreos nas hérnias que apresentam alças intestinais.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As pequenas hérnias podem ser confundidas com gânglios inguinais en- fartados, cistos do cordão, aneurismas da femoral ou com tumores benignos (lipomas, fibromas, neurinomas). O exame cuidadoso da região, principal- mente do anel inguinal, permite a fácil diferenciação.
As grandes hérnias inguinoscrotais devem ser distinguidas das hidroce- les e do linfedema do escroto, da infiltração urinosa das bolsas e dos tumo- res do testículo e epidídimo. Distinguem-se da hidrocele vaginal volumosa
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por não ser esta redutível por manobras manuais, apresentar sinal do pipa-
rcte e apresentar-se translúcida nas provas da transiluminação. N a s outras
afecções citadas, é possível facilmente distingui-las das hérnias através
do exame. E m todas elas não há redutibilidade, não há alargamento do
anel e encontramos outros dados que não existem nas hérnias (espessa-
mento e infiltração da pele no linfedema, e tumor sem conexão c o m a re-
gião inguinal, nos casos de tumores do testículo ou epidídimo).
Importante, porém n e m sempre fácil, é fazer o diagnóstico diferencial
entre hérnia inguinal direta e oblíqua externa. Os principais elementos que
permitem a diferenciação são os seguintes:
Hérnia direta — 1) Redução espontânea mais rápida; 2) quase nunca
desce ao escroto; 3) mais freqüente além dos 30 anos de idade; 4) loca-
liza-se próximo ao tubérculo púbico, mais medialmente que a oblíqua ex-
terna; 5) pode ser bilateral, mais freqüentemente que a oblíqua externa;
6) a tumoração é sentida na borda do dedo explorador; 7) raramente
estrangulam.
Hérnia oblíqua externa — 1) Redução espontânea lenta, às vezes só
com o auxílio manual; 2) pode descer ao escroto; 3) mais freqüente e m
crianças e jovens; 4) localiza-se sobre o canal inguinal, mais lateralmente
que a direta; 5) freqüentemente bilateral nas crianças e unilateral nos
adultos; 6) choque na ponta do dedo, ao explorar o anel inguinal; 7) es-
trangulamento freqüente.
EVOLUÇÃO E COMPLICAÇÕES
As hérnias, uma vez surgidas, crescem progressivamente. O aumento
de volume é mais ou menos lento, segundo a fraqueza da região, os esfor-
ços normalmente executados pelo paciente, a idade, o sexo e os cuidados
tomados. Logicamente, nos trabalhadores braçais o crescimento da hérnia
é mais rápido, tornando-se ela, e m breve, impedimento ao trabalho. N a
mulher, raramente atinge grandes volumes. Nos velhos, graças à fragilida-
de dos músculos, aponeuroses e ligamentos, a hérnia pode alcançar propor-
ções enormes, sendo de difícil correção.
Hérnias estranguladas — Devemos fazer distinção entre hérnias encar-
ceradas e estranguladas. N a s primeiras, não conseguimos sua redução, ge-
ralmente por estarem as alças ou o epíploon fortemente presos às paredes
do saco, m a s não há perturbações circulatórias nas alças n e m interrupção
do trânsito intestinal. O colo geralmente é largo e não comprime as alças.
N ã o exigem tais hérnias tratamento cirúrgico de urgência. Algumas hér-
nias podem sofrer encarceramento temporário, sendo reduzidas c o m o re-
pouso e manobras manuais.
Nas hérnias estranguladas, as alças se distendem e não se reduzem
porque a alça eferente não pode esvaziar-se, e m virtude da compressão e
edema ao nível do colo do saco herniário^8 ,^13. C o m o conseqüência, surgem
perturbações circulatórias nas alças aprisionadas, levando-as à gangrena.
H á proliferação de germes, perfuração da alça e abscesso dentro do saco;
este pode romper-se na pele ou propagar-se à cavidade peritoneal, dando
HÉRNIAS EM GERAL 25
esse processo não é adotado. A incisão abrange pele e subcutâneo e sec- ciona os vasos da região, os quais são pinçados e ligados com categute 0-0.
Abertura do canal inguinal — Exposta a aponeurose do grande oblíquo, é ela aberta com bisturi, na direção de suas fibras, a cerca de 2 c m para dentro da arcada. Abre-se o anel inguinal externo na altura das fibras arciformes, isto é, no vértice da fenda. Descolam-se os bordos mediai e lateral da aponeurose, expondo-se a arcada, o cordão espermático e os músculos pequeno oblíquo e transverso. Se se tratar de hérnia direta, encontraremos abaulamento da fascia transversalis. As grandes hérnias oblíquas externas distendem o cordão e praticamente tomam todo o campo cirúrgico. As pequenas, para serem vistas, precisam ser pesquisadas no meio do cordão, após termos aberto a túnica fibrosa comum. O saco her- niário é reconhecido pelo seu aspecto esbranquiçado e brilhante.
Libertação do saco herniário — O saco deve ser libertado disse- cando-se entre êle e os tecidos circunvizinhos, que não devem ser lesados; cuidados •especiais devem ser tomados com o deferente e os vasos do cordão espermático. Nas hérnias diretas, o descolamento do saco é bem mais fácil, porque, como vimos, elas são extraíuniculares; nas hérnias inguinais das crianças ou dos jovens, as paredes do saco, muito delgadas, são perfuradas com facilidade. A o isolar o saco das veias do cordão, quando estas são per- furadas, devemos fazer hemostasia cuidadosa, a fim de serem evitados os hematomas pós-operatórios; infectam-se com freqüência, determinam supu- rações, responsáveis por numerosas recidivas. O saco deve ser isolado até acima de seu colo.
Tratamento do conteúdo do saco herniário — O conteúdo mais freqüente é constituído de alças delgadas e epíploon; nas grandes hérnias, é c o m u m o epíploon achar-se aderido à parede interna do saco; deverá ser reseccado, seccionando-se sempre entre duas pinças; não havendo aderên- cias, repô-lo simplesmente na cavidade abdominal. Nas hérnias estrangula- das e m e s m o nas outras, jamais reduzir o conteúdo do saco antes de abri-lo e examinar a viabilidade das alças nele contidas. As alças que apresentarem aderências entre si e a parede do saco devem ser cuidadosamente libertadas, evitando-se lesão de sua parede. Pode surgir u m a dificuldade, nas hérnias enormes, cujas vísceras perderam o "di- reito de residência" na cavidade abdominal; sendo sua reintrodução absolu- tamente impossível, o cirurgião será obrigado a ressecar segmentos de alça. Os autores antigos relatam terem sido obrigados a isso numerosas vezes; hoje, com os progressos da técnica e principalmente com boa anestesia, que permite relaxamento muscular completo, praticamente não existe mais o problema, pois sempre se consegue reintroduzir as alças na cavidade ab- dominal.
Tratamento do saco herniário — Nas hérnias cujo colo não é muito largo, procede-se ao fechamento por transfixação simples (fig. 5). Deve-se tomar cuidado para não ser apanhada alguma alça durante a transfixação; verificar também se o saco herniário não apresenta a bexiga e m sua pa- rede, pois são muitos os casos referidos na literatura de lesão da bexiga,
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durante o fechamento do saco. Nos casos e m que o colo é muito largo, o fechamento será feito com sutura contínua. E m nosso Serviço, não se usa a manobra de Barker (apud Christman e col.^6 ), no tratamento do saco das hérnias oblíquas externas; essa manobra consiste e m levar o local do colo amarrado para u m ponto situado acima, passando-se o fio da amar- radura através dos músculos pequeno oblíquo e transverso. Nas hérnias diretas, m e s m o nas volumosas, não é necessário abri-lo; faz-se sutura cir- cular e afundamento do peritônio; podem ser necessárias duas ou três su- turas de afundamento.
Fig. 5 — Fechamento do colo do saco herniá- rio, por transfixação.
- Reforço da parede — As suturas devem ser feitas sem tensão ex- cessiva, utilizando sempre tecidos com boa nutrição, a fim de que se obte- nha cicatrização normal; evitar grandes descolamentos de músculos ou apo- neuroses, que lesam vasos e nervos. Sempre que possível, realizamos as suturas e m dois ou três planos diferentes, o que confere maior resistência; às vezes, recorremos à sutura com imbricamento dos bordos aponeuróticos, como no processo de Andrews. Nos casos e m que os músculos pequeno oblíquo e transverso estão situados longe da arcada, não é recomendável que os suturemos a ela. Haverá, na certa, esgarçamento das fibras e recidiva da hérnia. Outro problema importante é o das suturas músculo-aponeuróticas. Trabalhos nu- merosos, inclusive e m nosso meio^16 , provaram que as suturas músculo-apo- neuróticas não pegam bem, exceto se ambos os tecidos forem escarificados com gaze. As melhores suturas são aquelas e m que se usam tecidos iguais. Quanto ao material de sutura, está provado que os fios inabsorvíveis dão resultados muito melhores. Bassini (apud Ravitch e Hitzrot^21 ) já usa- va, no século passado, fios de algodão ou seda e seus resultados foram
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a fascia transversalis. Outros julgam que, no processo original, só são apanhados os músculos. D e qualquer forma, quando hoje se realiza a técnica de Bassini, apa- nha-se sempre a fascia, sob pena de permitirmos recidivas mais freqüentes.
Processo de Andrews V,^8 ,^22 ,^23 — É o melhor método para todas as hérnias diretas, sendo também recomendado para as grandes hérnias oblíquas externas dos adultos. É êle o processo mais empregado na 1* Clínica Cirúrgica. E. Willy Andrews (apud Ravitch e Hitzrot^21 ) contribuiu, e m 1895, com a idéia do imbricamento dos retalhos, no tratamento da hérnia. Acentua a importância da boa hemostasia: "para as suturas terem sucesso, deve haver contato de células vivas, não envoltas e m coágulos" O hematoma exige drenagem e favorece a supuração. Nas hérnias oblíquas externas, a primeira sutura é feita levando-se o tendão conjunto e a fascia transversalis à arcada (fig. 6). O anel inguinal interno deve ficar apenas permeável ao cordão; quando o saco hernário fôr volumoso, tendo dila- tado muito esse anel, é indispensável dar pontos, abaixo e acima do cordão esper- mático, de forma a estreitar o anel inguinal interno, evitando-se a recidiva por aí. A segunda sutura é feita entre o lábio mediai da aponeurose do grande oblíquo e a arcada, por trás do cordão, de modo a reforçar a parede posterior do canal inguinal. A terceira sutura é feita com imbricamento do lábio lateral da aponeurose do grande oblíquo, por cima do cordão. Dessa forma, o cordão caminha, e m certa extensão, e m u m trajeto inteiramente novo, forrado por aponeurose adiante e atrás.
Fig. 6 — Primeiro plano de sutura, segundo o método de Andrews, unindo a fascia trans- versalis à arcada, por trás do cordão.
E m 1924, outro autor, Edmond Andrews, após estudar o problema das suturas músculo-aponeuróticas, propôs que, na primeira sutura, não se apanhem os músculos pequeno oblíquo e transverso, mas só a fascia transversalis *. Essa modificação foi baseada e m numerosos estudos, os quais provaram que as suturas entre músculos e aponeuroses dão resultados nitidamente inferiores àqueles entre dois tecidos fibrosos. Nas hérnias inguinais diretas, há abaulamento, maior ou menor, do triângulo de Hessert e é necessário, antes de realizar a primeira sutura descrita, proceder ao afundamento do saco herniário. Êle se realiza, pelo processo de Andrews, mediante u m a ou duas suturas e m bolsa, com fio inabsorvível.
- A modificação proposta por Edmond Andrews deu m a r g e m a que, e m torno do processo de Andrews, surgisse confusão, com as denominações Andrews 1 e An- drews 2. Isso teria razão de ser se se tratasse de dois processos descritos pelo m e s m o autor, como acontece com o Billroth I e Billroth II. Mas, no caso e m apreço, essa numeração é descabida, pois se trata de dois autores, que publicaram seus tra- balhos e m épocas distintas.
HÉRNIAS EM GERAL (^) 29
E m certas circunstâncias, principalmente quando se trata de cordão espermático muito espesso, não conseguimos fazer o imbricamento como é recomendado no pro- cesso de Andrews, conservando o cordão entre os dois lábios da aponeurose. Pode-se, então, fazer u m imbricamento da aponeurose, por trás do cordão, que ficará, assim, e m situação subcutânea. É esse o processo de Finocchieto^6 , classificado entre os retrofuniculares.
Processo de Zimmermann^17 ,^25 ,^28 — Utiliza também imbricamento aponeurótico, porém de maneira diferente: faz-se u m a incisão no lábio externo da aponeurose do grande oblíquo, ao nível do anel inguinal interno e sutura-se esse lábio, assim mobilizado, à fascia transversalis, logo abaixo do bordo do pequeno oblíquo. A se- guir, sutura-se o lábio interno da aponeurose ã porção mais externa da m e s m a (quase na altura da arcada inguinal), por cima do cordão. T a m b é m neste processo o cordão passa a caminhar entre dois folhetos aponeuróticos.
Processo de McVay^1 ,^2 ,^9 ,^1 * — A característica primordial deste processo consiste e m utilizar o ligamento de Cooper para o reforço da parede. C o m o sabemos, este ligamento é constituído por fibras fortes, que recobrem o púbis, próximo ao anel crural, na vertente abdominal do osso. Quando se trata de hérnia inguinal direta, a fascia transversalis é aberta, pa- ralelamente à arcada, o peritônio afastado para cima e o ligamento de Cooper ex- posto. Após ressecar o excesso da fascia, geralmente exuberante nas hérnias dire- tas, é feita a sutura, com pontos separados de fio inabsorvível, do lábio superior da fascia transversalis ao ligamento de Cooper. M a s lateralmente, junto ao anel inguinal interno, a fascia é suturada à bainha dos vasos femorais. M c V a y visa, com esta sutura, não só a reforçar o triângulo de Hessert, como também a evitar o aparecimento posterior de u m a hérnia crural, ocorrência não rara e m pessoas sub- metidas à herniorrafia inguinal por u m dos processos que utilizam a arcada inguinal para a sutura. Segundo M c V a y e Anson 2 ,^14 , a tração exercida sobre a arcada crural, durante a contração dos músculos abdominais, faz com que o anel crural se alargue e assim se formando mais facilmente a hérnia crural. Apesar da base teórica que apresenta, a operação de McVay-Anson apresenta certa desvantagem: a sutura é feita e m local de mais difícil acesso e próxima a grandes vasos. Por isso, esse processo não é aconselhável senão aos cirurgiões bem experientes.
Processo de Halsted^21 ,^23 — De todos os processos ditos retrofuniculares, citare- mos apenas o de Halsted, por ter sido o primeiro descrito (publicado e m Baltimore, e m 1889). A característica dessa técnica é fazer u m a sutura, com fio de seda, por trás do cordão, "apanhando tudo entre a pele e o peritônio, desde a espinha do púbis até o ângulo superior" Trata-se de sutura, com 6 a 8 pontos, apanhando, de u m lado, a aponeurose do grande oblíquo, pequeno oblíquo e transverso e fascia transversalis e, do outro, a arcada inguinal. E m trabalho posterior, Halsted reco- menda a excisão das veias do cordão. C o m o vemos, nesse processo o cordão esper- mático fica situado no subcutâneo.
Herniorrafia nas hérnias por escorregamento — Como se trata de um tipo de hérnia e m que há, geralmente, grande extensão de colo extraperitoneal, formando a parede posterior do saco herniário, dificilmente este saco poderá ser tratado por via exclusivamente inguinal. Recomendam os autores^6 ,^23 proceder-se a u m a hernio- laparotomia, com os seguintes tempos: lc) Incisão maior que a habitual, porém na m e s m a direção, isto é, na bissetriz do ângulo formado pela arcada inguinal e pelo bordo lateral do músculo reto do abdome. Abertura da aponeurose do grande oblíquo e secção, junto ao anel inguinal interno, de fibras do pequeno oblíquo e transverso, e m extensão variável, conforme o tamanho da hérnia. Abertura do peritônio parietal, a esse nível. 2») Libertação da alça que escorregou. Para isso é necessário incisar verti- calmente o peritônio parietal posterior, ao lado do intestino herniado, caindo-se, assim, n u m plano de clivagem retrocólico (como se faz no descolamento do ceco ascendente nas hemicolectomias direitas). N a hérnia por escorregamento, o cuidado deve ser maior, para não lesarmos os vasos nutridores da alça.
HÉRNIAS EM GERAL (^) 31
Se, apÓ3 a libertação do anel, a côr azul da alça persistir, recobrimo-la
com compressas embebidas e m soluto morno. Voltando, após alguns minu-
tos, a côr rósea normal, reintroduzimos a alça. Nunca esquecer de exa-
minar t a m b é m o mesentério e seus vasos. Pode haver trombos, ausência
de pulsações ou desgarros do meso.
Quando fôr necessário ressecar a alça comprometida, fazer a anastomo-
se e m local seguro, no mínimo a uns 10 c m do sulco de estrangulamento.
Kirschner^13 recomenda anastomoses látero-laterais, m a s a experiência do
Hospital das Clínicas c o m anastomoses término-terminais é muito boa.
RESULTADOS DAS HERNIORRAFIAS
Em todos os tempos, o problema das recidivas das hérnias tem preo-
cupado os cirurgiões. Os vários processos de herniorrafias têm-se sucedido,
visando a proporcionar melhor reforço da região inguinal, m a s não se pode
dizer, e m sã consciência, que se tenha chegado a excluir as recidivas.
E. Willys Andrews, e m 1885, criticava as operações anteriores, dizendo
que a cirurgia da hérnia sofreu "timidez, conservantismo cego e ingenuidade
pervertida" Ferguson (apud Ravitch e Hitzrot^21 ) responsabilizava a sutura
deficiente do tendão conjunto como causa provável das recidivas. Halsted
(apud Ravitch e Hitzrot^21 ) preocupou-se c o m o fechamento adequado do
anel inguinal interno, recomendando m e s m o a excisão das veias do cordão
espermático, para permitir melhor fechamento.
Após os trabalhos relativos ao problema das suturas músculo-aponeu-
róticas, ficou provado que a primeira sutura não deve apanhar a massa
muscular do pequeno oblíquo e transverso, e sim a fascia transversalis.
Essa sutura deve ser muito b e m executada, sempre c o m fio inabsorvível
(algodão, seda ou nylon). O último ponto deve ser dado b e m próximo aos
vasos epigástricos. Se o anel inguinal interno fôr largo, é indispensável
angustiá-lo, dando 2 ou 3 pontos, lateralmente ao cordão.
Responsáveis freqüentes pelas recidivas são o aparecimento de hema-
toma e a supuração do local, que leva à eliminação de fios. É evidente,
pois, que os cuidados de hemostasia e de antissepsia devem ser minuciosos
nas herniorrafias, a fim de que se reduzam as recidivas ao mínimo tolerável.
Nos hospitais, como o Hospital das Clínicas, e m que as herniorrafias,
na sua maioria, são executadas pelos cirurgiões menos experientes, não é
de se estranhar que a percentagem das recidivas esteja e m torno de 8 a
1 0 %. N o período de 1958 a 1960, na 1- Clínica Cirúrgica, foram operadas
132 hérnias inguinais, das quais 9 já eram recidivadas (6,8%). Dentre o
total de casos de hérnias inguinais internados no H C no período de 10 anos
já referido (2.605 casos), apenas 140 eram recidivados (5,3%). Frisamos
que esses dados se referem, na grande maioria, a hérnias anteriormente
operadas e m outros hospitais. Quanto às recidivas ocorridas e m pacientes
operados no H C , não podemos dar dados precisos, porque o seguimento dos
operados tem sido deficiente, principalmente pela falta de retorno dos
mesmos.
32 REVISTA^ DE^ MEDICINA
HÉRNIAS CRURAIS
INCIDÊNCIA
a) Sexo — As hérnias crurais representam 32% do total das hérnias na mulher e 2 % apenas, no homem. E m conjunto, representam 5 a 1% do total das hérnias. São muito mais comuns na mulher do que no homem, na proporção de 4:1. N o período de 1951 a 1960 foram operados, no Hos- pital das Clínicas, 385 portadores de hérnias crurais (incluindo estrangula- das e encarceradas), das quais 86 ocorreram e m homens (22,3%) e 299 e m mulheres (77,7%).
b) Idade — São muito raras na criança e no jovem. Começam a aparecer geralmente depois da fase dos maiores esforços, isto é, depois dos 30 anos. A o contrário dos portadores de hérnias inguinais, que na maioria buscam tratamento cirúrgico antes dos 40 anos, é c o m u m portadores de hérnias crurais buscarem-no e m idades bem mais avançadas. A perda de resistência dos tecidos, que se faz notar nas idades madura e senil, permite grande crescimento desse tipo de hérnia, até então limitada e que não trazia grandes transtornos ao paciente. Os 385 casos de hérnias crurais operados entre 1951 a 1960, no Hos- pital das Clínicas, estavam assim distribuídos: 0 a 10 anos, 3 casos (0,7%); 11 a 20 anos, 6 casos (1,5%); 21 a 30 anos, 40 casos (10,3%); 31 a 40 anos, 77 casos (20,0%); 41 a 50 anos, 87 casos (22,6%); 51 a 60 anos, 90 casos (23,3%); 61 a 70 anos, 52 casos (13,5%); 71 a 80 anos, 18 casos (4,6%); 81 a 90 anos, 12 casos (3,1%). Analisando-se rapidamente esses dados, veremos confirmar-se o que foi dito pouco atrás: 1 — A incidência da hérnia crural abaixo dos 30 anos foi bem menor que a das hérnias inguinais (12,6% das crurais contra 46,6% das inguinais). 2 — Predomínio evidente das hérnias crurais no grupo etário dos 30 aos 60 anos (65,3% contra 3 9 % das inguinais). 3 — Predomínio ainda mais evidente das crurais nos pacientes com mais de 61 anos (21,27o contra 14,2%).
c) Lado — As hérnias crurais geralmente são unilaterais. São duas vezes mais freqüentes à direita do que à esquerda.
d) Recidivas — Os doentes operados de hérnia crural apresentam per- centagem de recidivas muito maior do que os operados de hérnias inguinais. Isto se explica por vários fatores: a) idade mais avançada e m que as ope- rações são realizadas, com piores possibilidades de reconstituição e de ci- catrização; b) dificuldades anatômicas impedindo u m reforço tão bom como o que se obtém na região inguinal; c) acesso difícil, proximidade dos vasos femorais, que atemorizam os neófitos, impedindo-os de realizarem u m fe- chamento satisfatório do anel crural. E m nosso Serviço, no período de 1958 a 1960 (3 anos), foram operados apenas 21 portadores de hérnias crurais, das quais 6 eram já recidivadas Í28,5%). Embora a casuística seja pequena e não se preste a conclusões definitivas, dá-nos u m a impressão da grande freqüência das recidivas.
