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Infecção das vias aéreas superiores
no adulto
1. INTRODUÇÃO
As infecções virais agudas das vias aéreas superiores (IVAS) são as condições mais comuns que afetam
os seres humanos e acomete a população adulta em torno de dois a cinco episódios ao ano. A
incidência é mais comum do início do outono ao início da primavera.
Entre 0,5 a 2% das IVAS evoluem para rinossinusite bacteriana e, aproximadamente, 90% das
rinossinusites bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral. Essas infecções podem
ainda evoluir para otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia. As taxas de internação por
complicações, associadas às infecções virais das vias aéreas superiores em indivíduos acima de 65
anos, variam de 200 a 1.000 internações por ano para cada 1.000.000 habitantes, enquanto, na faixa
etária de 45 a 64 anos, essa taxa cai para 20 a 40 internações anuais.
Mais de 200 sorotipos diferentes de vírus são responsáveis pelo resfriado comum. O rinovírus é o mais
prevalente respondendo por cerca de 30-50% das infecções, enquanto o coronavírus é o segundo mais
prevalente, responsável por 10-15% dos quadros. Outros vírus citados são o parainfluenza, vírus
sincicial respiratório, adenovírus e enterovírus.
Neste texto, serão abordados, de forma sucinta, os principais tipos de IVAS, com apresentação aguda,
excetuando-se a gripe. No QUADRO 1, estão descritos principais tipos, manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento dessas infecções no adulto.
AGOSTO.201 5
QUADRO 1 – Infecções virais agudas do trato respiratório superior no adulto, exceto gripe.
Tipo Manifestações clínicas Agentes etiológicos Diagnóstico Tratamento Resfriado Rinorreia e obstrução nasal são os sintomas proeminentes. Adultos podem apresentar 2 a 3 episódios ao ano. Os rinovírus são responsáveis pela maioria dos casos. Também pode ser causado pelo coronavírus, metapneumovírus e vírus sincicial respiratório. A presença de mais de um patógeno é comum. Outros vírus respiratórios causam comumente sintomas de resfriado, mas frequentemente estão associados aos sintomas de infecção do trato respiratório inferior. Clínico Analgésicos comuns Faringoamigdalite Viral: dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa, tosse, coriza hialina e espirros e ausência de adenomegalia. Bacteriana: dor de garganta intensa, disfagia, otalgia reflexa, febre de intensidade variável, que podem ser acompanhadas de queda do estado geral e presença de adenomegalia. Viral: Rinovírus, coronavírus, adenovírus, herpes simples, influenza, parainfluenza, coxsackie e outros. Bacteriana: Streptococos do Grupo A. Clínico. Oroscopia: Quadro viral: hiperemia e edema da mucosa faríngea e das amígdalas, com presença de exsudato (raramente). Quadro bacteriano: exame físico revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento Diagnóstico diferencial – Vide quadro 2. Viral: analgésico e anti-inflamatórios não hormonais. Bacteriana: analgésico e anti- inflamatórios e antibioticoterapia(A)
Tipo Manifestações clínicas Agentes etiológicos Diagnóstico Tratamento Otites A otite média aguda é uma doença primária da infância e não será descrita. A otite externa (OE) pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas idosos são mais acometidos. Vide Manifestações Clínicas de acordo com os tipos no quadro 3. Vide quadro 3. Vide quadro 3. Vide quadro 3. A. Esquema de antibiótico sugerido para amigdalite bacteriana não complicada: primeira escolha - penicilina e seus derivados (penicilina benzatina 1.200.000 UI via IM dose única OU amoxicilina 875mg mg VO de 12/12 horas OU amoxicilina clavulanato, mesma posologia da amoxicilina. Para alérgicos a penicilina como segunda escolha, podem ser utilizados macrolídeos, cefalosporina de primeira geração ou clindamicina. B. Distinguir uma infecção viral das vias aéreas superiores de uma infecção bacteriana dos seios da face é o principal problema em relação ao diagnóstico da rinossinusite aguda. De acordo com as diretrizes do “Institute for Clinic Systems Improvement” (ICSI), a probabilidade de um diagnóstico correto aumenta se os sintomas de IVAS viral persistirem por pelo menos sete dias e se o paciente tiver pelo menos dois dos seguintes sintomas: secreção nasal purulenta, dor facial agravada por manobra de Valssalva, alterações posturais ou cefaleia. Nesses casos, justifica- se o uso de antimicrobianos. C. Achados específicos: velamento total e nível hidroaéreo. Há correlação com cultura positiva também, assim como o espessamento de mucosa maior que 6 mm. D. Esquemas sugeridos: Amoxicilina 875 mg duas vezes ao dia 10 dias, OU Amoxicilina 875 mg associada a clavulanato duas vezes ao dia, OU para adultos alérgicos a penicilina: Levofloxacino 500 mg uma vez ao dia por 10 dias, OU Claritromicina 500 mg duas vezes ao dia, OU Clindamicina 300 mg três ou quatro vezes ao dia. Não se justifica, de forma sistemática, a utilização de corticosteroides sistêmicos.
QUADRO 2 - Principais diagnósticos diferenciais das faringites e faringoamigdalites agudas.
Tipo Manifestações clínicas Agentes etiológicos Diagnóstico Tratamento Abscesso periamigdaliano Paciente no curso da amigdalite aguda apresenta alteração no quadro, evoluindo com odinofagia acentuada e unilateral, piora da disfagia e da halitose, salivação, alteração no timbre da voz e trismo. Ao exame, observa-se edema dos tecidos localizados superiormente e lateralmente à amígdala envolvida e deslocamento da úvula. Flora mista composta de germes aeróbios e anaeróbios, sendo o Streptococcus pyogenes o mais comumente isolado. Oroscopia: edema dos tecidos localizados superiormente e lateralmente à amígdala envolvida e deslocamento da úvula. Antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina
- clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatórios e punção para coleta de material para cultura e drenagem. Não é recomendada a realização de amigdalectomia (“a quente”) durante o processo infeccioso. Síndrome de Lemierre Mais comum em jovens. Inicia-se com faringite e propaga-se até a veia jugular interna, promovendo uma fonte de bacteremia contínua e êmbolos sépticos pulmonares. Manifestações clínicas incluem febre, alterações respiratórias e massa cervical. Fusobacterium necrophorum. Tomografia computadorizada e duplex scan , além de hemocultura ou cultura direta. Antibióticos beta- lactâmicos resistentes à beta-lactamases, sendo a cirurgia raramente necessária.
Tipo Manifestações clínicas Agentes etiológicos Diagnóstico Tratamento Angina de Plaut- Vincent Adulto jovem ou adolescente mais frequentemente, apresentando disfagia e odinofagia unilateral, geralmente sem elevação de temperatura e queda do estado geral. Ao exame, evidencia-se ulceração na amígdala, recoberta por pseudomembrana, facilmente desprendida e friável acompanhada de eliminação de odor fétido. Simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincentie e o espirilo Spirochaeta dentuim , saprófitos normais da cavidade bucal humana, que adquirem poder patogênico quando associados. É sugerido pela unilateralidade das lesões e pela presença de lesões gengivais concomitantes próximas ao terceiro molar superior e confirmado pelo achado bacterioscópico fusoespiralar. Antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol), gargarejos com soluções anti-sépticas, sintomáticos e tratamento dentário. Anginas vesiculosas Acometimento da faringe e da mucosa oral por vesículas, podendo ser múltiplas e disseminadas, que rompem com facilidade, dando lugar a ulcerações superficiais recobertas por exsudato esbranquiçado. Vírus herpes simples tipos 1 e 2 Coxsackie A, Coxsackie B e Echovírus (Herpangina), mais frequente em crianças. Clínico. Pode ser utilizada cultura viral ou microscopia eletrônica. Se a suspeita for o herpes vírus e na dependência da sintomatologia, utilizar aciclovir. Para os outros vírus, tratamento sintomático.
QUADRO 3 OTITES EXTERNAS – DEFINIÇÃO, QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO
Tipo de OE Definição Quadro clínico Tratamento Aguda difusaA É uma celulite da pele e do tecido subcutâneo do CAE (canal auditivo externo). É conhecida como otite do nadador. O patógeno mais frequente é a Pseudomonas, aeruginosa, seguido por Stafilolococcus, epidermidis e aureus. Otalgia que pode se refletir em toda região periauricular, piora com a manipulação da orelha ou mastigação. Otorreia inicialmente clara podendo chegar a seropurulenta. Otoscopia : Pele do CAE edemaciada e hiperemiada, levando a obliteração parcial ou totaldo conduto. Membranas timpânicas sem sinais de infecção. Limpeza do CAE, medicações tópicas contendo polimixina B, neomicina e hidrocortisona quatro vezes ao dia, que devem ser evitadas em pacientes com perfuração da membrana timpânica devido à ototoxicidade dos antibióticos. Preparações com ciprofloxacino e ofloxacina, duas vezes ao dia, associadas ou não a hidrocortisona. Em casos de celulite ou extensão da infecção para tecidos periauriculares está indicado uso de antimicrobiano (quinolonas ou cefalosporinas de terceira geração). Analgésicos ou anti-infamatórios podem ser usados para controlar a dor.^1 Eczematosa Várias patologias dermatológicas podem acometer a orelha externa, como dermatite atópica, dermatite seborreica, dermatite de contato, psoríase, lúpus eritematoso, entre outras. Quadro clínico: prurido intenso Otoscopia: hiperemia e descamação da pele do CAE, podendo apresentar otorreia serosa. Se houver contaminação bacteriana a otorreia passa a ser amarelada. Cremes a base de corticoide. Gotas otológicas com antibiótico podem ser utilizadas em casos de infecção secundária. Circunscrita (foliculite) É a inflamação da unidade pilossebaceana porção cartilaginosa do CAE geralmente causada pelo S. aureus. Quadro clínico: intensa otalgia que piora com a manipulação do tragus. Otoscopia: presença de abaulamento no terço externo do CAE, que pode demonstrar ponto de flutuação. Em estágios iniciais, tratamento tópico com mupirocina e AINEs. Na presença de coleção purulenta, celulite ao redor da lesão, febre ou linfadenopatia reacional, iniciar com antibioticoterapia sistêmica contra estafilococo.
Tipo de OE Definição Quadro clínico Tratamento Herpética - Síndrome de Ramsay-Hunt Causada pelo vírus varicela zoster. Quadro clínico: vesículas no pavilhão, dor e sensação de queimação. Evolui com paresia ou paralisia facial podendo também apresentar vertigem e hipoacusia. Otoscopia: vesículas em pavilhão auricular. Aciclovir 1 a 4 g/dia, analgésicos e, se possível, corticoides para aliviar a neuralgia pós-herpética. Se a evolução for desfavorável e a paralisia facial não regredir, indicado descompressão cirúrgica do nervo facial. Pericondrite do pavilhão Secundário a oto- hemetoma infectado, queimaduras e geladuras do pavilhão e infecções superficiais. Agente etiológico: cocos e pseudomonas Quadro clínico: dor intensa. Exame físico: pavilhão auricular aumentado de volume, endurecido, deformado e congesto. Drenagem cirúrgica, antibióticos e corticoides. Erisipela do pavilhão Infecção aguda do pavilhão auricular causada pelo Streptococcus pyogenesgrupo A. Quadro clínico: dor e queimação em região do pavilhão auricular. Exame físico: a pele da orelha se torna edemaciada e congesta, e sua superfície lembra o aspecto em “casca de laranja”. Há febre, calafrios e pulso rápido. Penicilina ou derivados. Otomicose Processo inflamatório do CAE provocado por fungos do gênero Candida albicans e Aspergillusniger, fumigatus e cianus. Quadro clínico: prurido e dor. Pode estar associado à infecção bacteriana. Otoscopia: presença de massa e conglomerado de micélios de coloração variável de acordo com a espécie do fungo: branca, preta, amarelada ou azul clara. Remoção das secreções, medicação tópica a base de miconazol, cetoconazol. A. Prevenção: secar os ouvidos após nadar e mergulhar ou após o banho, com uma toalha apenas. Evitar nadar e mergulhar em águas poluídas. Não introduzir objetos, como cotonetes e lápis, no canal externo do ouvido. Nadadores com otite externa recorrente devem usar protetores auriculares.
2. REFERÊNCIAS
1. Rotinas em Otorrinolaringologia/organizadores, Otávio B. Piltcher, et al. - Porto Alegre:
Artmed, 2015. p.15-20.
2. Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, 2002; v.3.
p.26-31.
3. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of
infectious diseases. Churchill Livingstone. 8th^ ed. 2015. 4909p.
4. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Guideline IVAS – Infeccção
das Vias Aéreas Superiores. 2007. [Acesso em 28 jun. 2015]. Disponível em
http://www.aborlccf.org.br/imageBank/guidelines_completo_07.pdf.
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