Baixe LEVANTAMENTO EPIDEMIOLOGICOS e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Saúde Pública, somente na Docsity!
Rev. Bras. Epidemiol. (^177) Vol. 1, Nº 2, 1998 Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira
Departamento de Odontologia Universidade Federal do Rio Grande do Norte Doutorando do Curso de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP Endereço para correspondência: Rua Afonso Pena, 2000 - Blc 04, apto 03 - Jardim Paulista (Edif. Aguilera) 16060-040 Araçatuba, SP - Brasil E-mail: [email protected]
Beatriz Unfer
Universidade Federal de Santa Maria Doutoranda do Curso de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP
Iris do Céu Clara Costa
Departamento de Odontologia Universidade Federal do Rio Grande do Norte Doutoranda do Curso de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP
Rogério Moreira Arcieri
Universidade Federal de Uberlândia Doutorando do Curso de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP
Luís Octávio Coelho Guimarães
Universidade Paulista - São Paulo Professor colaborador do Curso de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP
Nemre Adas Saliba
Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP Curso de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP
Levantamentos epidemiológicos
em saúde bucal: análise da
metodologia proposta pela
Organização Mundial da Saúde
Epidemiological study in oral
health: analysis of the methodology
proposed by World Health
Organization
Resumo
Os levantamentos epidemiológicos são im- portantes para o conhecimento da preva- lência e tipologia das doenças bucais, po- dendo-se a partir dos dados coletados, pla- nejar, executar e avaliar ações de saúde. É necessário, no entanto, que haja rigor me- todológico que garanta reprodutibilidade, validade e confiabilidade, e que haja unifor- midade de procedimentos para permitir comparações nacionais e internacionais. A iniciativa da Organização Mundial da Saú- de (OMS) na assessoria à realização de le- vantamentos tem se mostrado extrema- mente útil, estimulando o estabelecimento de padrões de procedimentos que podem ser utilizados em todos os países. Em 1991 foi publicada a edição em português da ter- ceira edição do “Oral Health Surveys - basic methods”, de 1987, um manual que objeti- va fornecer instruções para a realização de levantamentos epidemiológicos e tal publi- cação passou a servir de base a estudos rea- lizados em diversos locais do Brasil e do mundo. O objetivo deste trabalho, é anali- sar criticamente a metodologia para Levan- tamento Epidemiológico em Saúde Bucal da OMS, na tentativa de contribuir para o aper- feiçoamento da mesma. De acordo com a presente análise, foram encontrados pon- tos relevantes para consideração, referentes à amostragem, à calibração dos examinado- res e aos critérios para a avaliação de saúde bucal e necessidades de tratamento. Con- cluiu-se, em nível de recomendação, que, devido ao caráter dinâmico do conhecimen- to científico e, levando-se em consideração as diferenças regionais com relação ao pa- drão de desenvolvimento das doenças bu- cais, as propostas de padronização de levan- tamentos devem ser periodicamente revi- sadas. É provável, ainda, que outros pontos importantes não tenham sido detectados nesta análise, tornando-se premente am- pliar esta discussão para toda a comunida- de odontológica. Palavras-Chave: Epidemiologia. Odonto- logia em saúde pública. Métodos epide- miológicos. Calibragem. Amostragem. Co- leta de dados.
Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 1, Nº 2, 1998 178
Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
- A quarta edição do manual já está disponível desde outubro de 1997, mas ainda sem uma distribuição sistematizada e ainda não traduzida para o português 10.
Abstract
Epidemiological surveys are important for obtaining information on the prevalence and etiology of mouth diseases, since the data collected permit health actions to be planned, performed, and assessed. Meth- odological uniformity is necessary, however, to maintain reproductibility, validity, and reliability, and to allow national and inter- national comparisons. The initiative of the World Health Organization (WHO) as an advisor in ongoing surveys has been ex- tremely useful, stimulating standardization in all countries. In 1991, a Portuguese ver- sion of the 1987 third edition of “Oral Health Surveys - basic methods”, an instruction manual for performing epidemiological sur- veys, was published and became a reference for many parts of Brazil and the World. The present analysis found conflicting points in relation to the sample size, calibration of the examiners, and criteria for evaluating oral health and treatment needs. In conclusion, due to the dynamic characteristics of scien- tific knowledge and, considering the re- gional differences in relation to the devel- opment of oral diseases, we recommend that proposals for standardizing surveys be checked periodically. Other important is- sues may have not been detected in this analysis, urging a thorough discussion within the dentistry community as a whole. Keywords: Epidemiology. Public health dentistry. Epidemiologic methods. Calibra- tion. Sample studies. Data collection.
Introdução
Levantamentos epidemiológicos são necessários tanto para o conhecimento da prevalência das doenças bucais como para estimar necessidades de tratamento. A par- tir dos dados coletados podem-se planejar, executar e avaliar ações de saúde, inferir sobre a eficácia geral dos serviços, além de permitir comparações de prevalências em diferentes períodos de tempo e áreas geo- gráficas1-^. Para a realização destes levantamentos o estabelecimento de uniformidade meto- dológica de critérios e de procedimentos facilita a viabilização de sua reprodu- tibilidade, validade e confiabilidade nas mesmas condições, em qualquer situação ou lugar, por profissionais da área de Saú- de Bucal ou Saúde Coletiva. Os examinadores devem estar bem fa- miliarizados com os critérios de diagnós- tico utilizados, além de devidamente cali- brados e treinados. A calibração tem por objetivo minimizar os erros e diferenças porventura existentes quanto à habilidade na obtenção dos dados e julgamento dos mesmos, reduzindo as variações intra e inter-examinadores^9. Iniciativas da Organização Mundial da Saúde na assessoria ao planejamento, análise e sumarização dos dados têm se mostrado extremamente úteis nos estudos epidemiológicos de saúde bucal, estimu- lando o estabelecimento de padrões a se- rem adotados pelos países. Entretanto, de acordo com o Manual de Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal, da OMS, em sua edição de 1987 4,8^ , alguns aspectos referentes à obtenção da amostra, calibra- ção dos examinadores e critérios de avali- ação das doenças, não parecem estar su- ficientemente esclarecidos, de modo que qualquer profissional da área possa utili- zá-lo plenamente. O objetivo deste trabalho, portanto, é analisar criticamente a metodologia para
Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 1, Nº 2, 1998 180
Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
Já a OMS 15 apresentou sua primeira proposta de estruturação de levantamen- tos em saúde bucal, em1961, através de um documento elaborado pelo WHO Expert Committee on Dental Health , o qual formu- lou métodos padronizados para descrição de doenças bucais. Neste documento já era explicitada a preocupação da OMS em es- tabelecer padrões visando uma uniformi- dade internacional para, assim, facilitar a comparabilidade dos dados. Por sua vez, a Federação Dentária In- ternacional (FDI)^16 publica, em 1962, o do- cumento “ General principles concerning the international standardization of dental caries statistics ”, também com a preocupa- ção de se padronizar os levantamentos em saúde bucal. Em 1971, a OMS publica a primeira edi- ção do “ Oral health surveys - basic methods ”^15 que teve uma boa aceitação, servindo de base para cerca de trinta instituições de saúde re- alizarem seus levantamentos naquela época e mereceu uma análise por parte de Davies e Barmes^17 em 1976. Em 1977, a OMS publica a segunda edição do manual, com aperfei- çoamentos, principalmente com relação à aferição da doença periodontal^15. No Brasil, as normas para elaboração de levantamentos foram apresentadas, prin- cipalmente, nos compêndios de Odonto- logia Social, em particular, no livro do Prof. Mário M. Chaves, antes referido. Na edição de 1962 do seu livro Odontologia Sanitá- ria 14 , publicado pela Organização Paname- ricana de Saúde (OPAS) e OMS, são referi- das, principalmente, as metodologias pre- conizadas pelo Serviço de Saúde Pública dos EUA, datadas de 1957. Em suas últimas edições, já com o título de Odontologia Social (1977 e 1986)18,19^ , foram apresenta- das normas oriundas de uma compilação de informes técnicos da OMS, FDI e do Dental Health Center, dos Estados Unidos. Esta última, publicada em 1965, foi a base das orientações referidas no livro de Cha- ves, de 1986. No primeiro Levantamento Epidemio- lógico em Saúde Bucal, realizado no Brasil em 1986 20,21^ , foram utilizadas algumas re- comendações da OMS, como as faixas
etárias, a aferição de doença periodontal pelo ICNTP (Índice Comunitário de Neces- sidades de Tratamento Periodontal) e al- guns critérios de diagnóstico de cárie. En- tretanto, tal metodologia não seguiu uma normatização básica oficial e única. Em 1987, a OMS publica a terceira edi- ção do “ Oral Health... ”^8 , com grandes mo- dificações em relação à edição anterior. Entre as principais modificações, é propos- ta uma nova metodologia para mensuração da doença periodontal, a partir do ICNTP, um índice idealizado em 1982 por Aina- mo^22 , além de uma nova metodologia para obtenção da amostra, mudanças em faixas etárias, códigos e critérios de diagnóstico. De acordo com os objetivos expostos no manual 4,8^ , esperava-se que a publicação permitisse uma padronização na obtenção de dados epidemiológicos em saúde bucal, assegurando, assim, a comparabilidade dos dados obtidos em diferentes lugares, além de estimular os administradores em saúde bucal a criarem bases de dados confiáveis para uso em planejamento e avaliação^4. Dentre os vários aspectos abordados pelo manual para a realização de um levan- tamento epidemiológico, alguns deles po- dem ser destacados para uma análise mais cuidadosa, pois apresentam informações cruciais para o sucesso do levantamento. Estes aspectos são a metodologia do levan- tamento exploratório (destacando a obten- ção da amostra), a calibração dos examina- dores e os critérios para a avaliação básica de saúde bucal e necessidades de tratamen- to. A seguir serão discutidos estes aspectos.
Metodologia do levantamento exploratório
Neste item, são discutidas questões re- lativas aos subgrupos populacionais, às idades-índices e grupos etários utilizados e também ao tamanho da amostra. Com relação aos grupos etários e idades- índices utilizados, é mantida a lógica de se verificar a ocorrência de doenças bucais ao longo da vida, uma vez que estas apresen- tam forte correlação com a idade do indiví-
Rev. Bras. Epidemiol. (^181) Vol. 1, Nº 2, 1998 Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
duo. A idade de 12 anos é uma das mais im- portantes, por ter o seu CPO-D utilizado como padrão internacional para avaliação da condição de cárie dentária. A idade de 15 anos é também importante pois os su- postos aumentos em relação aos 12 anos indicam o grau de severidade da doença.
É colocado, como uma modificação em relação à edição de 1977^15 , o emprego da fai- xa etária de 65 a 74 anos, em substituição à anteriormente utilizada de 65 anos ou mais; entretanto, não ficou clara a necessidade desta delimitação. É possível porém que, em virtude da atual tendência de envelheci- mento da população em todo o mundo, houvesse uma preocupação em limitar esta faixa, evitando a dispersão das unidades amostrais em idades muito diferentes. De todo modo, esta parece ser uma faixa etária por demais avançada para a grande maio- ria dos países subdesenvolvidos e em desen- volvimento, que detêm uma expectativa de vida menor. No Brasil, segundo dados de 1990, a esperança de vida ao nascer era de 65,49 anos^23 , com amplas diferenças regio- nais. É provável que esta faixa, de 65 a 74 anos seja pouco representativa na grande maioria dos países que deverão fazer uso da metodologia. No Levantamento Epidemio- lógico Nacional de 1986^20 foi feita uma adap- tação desta faixa, tendo como justificativa exatamente o fato de ser baixa a expectati- va de vida do brasileiro. Foi utilizada, na ocasião, a faixa etária de 50 a 59 anos.
Uma outra questão, ainda com relação à distribuição etária, é a não inclusão da faixa de 0 a 5 anos. A avaliação das condi- ções de saúde bucal em crianças ainda com dentição decídua é importante, até mesmo porque, entre as metas da OMS/FDI para o ano 2.000 está a manutenção de 50% das crianças entre 5 e 6 anos livres de cárie 24. De todo modo, o manual preconiza que a contagem de livres de cárie nesta faixa pode ser feita em algumas ocasiões, mas não a coloca como rotina. Tendo em vista a crescente preocupação dos sistemas de atenção odontológica com relação ao aten- dimento de bebês, a aferição do estado de saúde bucal nesta faixa etária tem se tor- nado imprescindível.
A questão da amostra No que diz respeito ao tamanho da amostra, este parece ser um dos aspectos mais controvertidos da proposta. Na edi- ção anterior do manual, de 1977 15 , era su- gerido que o tamanho da amostra deveria ser estabelecido mediante o apoio de um estatístico (local ou da própria OMS), a partir das características dos problemas e da população a ser estudada. Para uma população com níveis altos de cárie (CPO- D aos 12 anos maior que 4,0, por exemplo) foi sugerido o seguinte tamanho amostral:
Precisão em Tamanho da amostra termos de (nível de significância dentes CPO de 95%)
- 0,5 400
- 0,7 200
- 1,0 100 Fonte: WHO - Oral Health Surveys - basic methods. 2nd edition. 1977 15.
Isto significa que, ao se assumir uma faixa de erro de um dente CPO na média encontrada, o número de pessoas a ser exa- minado, em cada grupo etário, deveria ser igual ou superior a 100. Estes exemplos fo- ram elaborados a partir da estimativa da variabilidade do CPO, retirada de inúme- ros estudos anteriores e pressupondo um grau de significância de 95% (α = 0,05). Mesmo trabalhando com um tamanho mínimo de amostra já predeterminado e sem levar em consideração o tamanho da população, o manual é bastante cautelo- so com relação ao plano amostral do le- vantamento, recomendando que este componha uma etapa crítica no sucesso do mesmo e que deva ser assessorada por um especialista. Na edição de 1987 8 , é preconizada uma metodologia de levantamento explorató- rio, onde a obtenção do tamanho da amos- tra é bastante simplificada. De acordo com o manual, “ o número padronizado de indi- víduos em cada grupo etário ou idade-ín- dice a ser examinado varia de 25 a 50 para cada grupo ou ponto de amostra, dependen- do da prevalência e severidade da doença bucal ”^4_._ Para os casos em que se tem uma prevalência estimada baixa ou muito bai-
Rev. Bras. Epidemiol. (^183) Vol. 1, Nº 2, 1998 Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
exemplo “a”, mas o que não fica claro é como se chegou ao número mínimo de 25 (para baixa prevalência) e máximo de 50 (para alta prevalência). Esta é uma questão incômoda para os especialistas que costumavam trabalhar com planos amostrais mais complexos; afi- nal, uma das regras fundamentais de amos- tragem, a chamada lei dos grandes núme- ros, reza que “ a aproximação relativa au- menta à medida que cresce o número de determinações ” 27 , reforçando, deste modo, a lógica da representatividade ter uma re- lação direta com o tamanho da amostra, ou seja, quanto maior for a amostra, mais pre- cisos são os resultados 5. Assim, 25 a 50 pes- soas examinadas por grupo etário, inde- pendente da cidade ter 20 mil ou 1 milhão de habitantes, parece ser uma simplifica- ção excessiva^5. Sobre este aspecto, Moysés 26 afirma que os planos amostrais para levan- tamentos de saúde bucal são, via de regra, complexos, dada a complexidade da distri- buição das doenças bucais. Segundo este autor “ deve-se tomar cuidado, portanto, com o estabelecimento de uma amostra por critérios de decisão tais como (...) recorrer à amostragem de conveniência, quando as condições operacionais da pesquisa são des- favoráveis ou, ainda, lançar mão das conhe- cidas ‘amostras por números cabalísticos’, tais como as famosas 30 ou 385 unidades amostrais ”^26 (p.386). Ironias à parte, o autor faz menção ao cálculo básico para determinação de tama- nho da amostra, referido anteriormente, em que, ao se estimar uma prevalência de 50%, uma margem de erro de 5% e uma signifi- cância de 95%, o resultado é sempre 385.
De certo modo, este tipo de raciocínio (obtenção da amostra a partir da estimati- va da prevalência) é impraticável para ser aplicado no caso da cárie, por exemplo. O cálculo de tamanho da amostra, a partir da proporção, pressupõe que a unidade de medida da doença seja o indivíduo, ou seja, a prevalência é obtida pela contagem de indivíduos doentes e estabelecendo-se uma relação com a população total. Isto quer dizer que, se forem encontrados 30 casos de uma determinada doença, num
determinado momento, e a população for de 2.000 pessoas, a prevalência desta do- ença é de 1,5%. Ocorre que, no caso das doenças bucais, a cárie por exemplo, a uni- dade em estudo é o dente, ou seja, não são contadas as pessoas atingidas, mas os den- tes atingidos por pessoa. Assim, calcular uma amostra a partir desta fórmula serve apenas para determinar um número neces- sário para se estimar a prevalência de cá- rie por indivíduo. Sabe-se que este é um dado irrelevante e sem o menor sentido, em função da cárie ser uma doença presente em mais de 90% da população. Somente em idades menores, ou mesmo em locali- dades de baixíssima prevalência, este tipo de indicador adquire maior importância. Sendo o CPO uma variável quantitati- va, com provável distribuição normal e com variabilidade possível de ser estima- da pelo desvio-padrão, o cálculo da amos- tra a partir da variabilidade parece ser mais sensato. Entretanto, isto adiciona um pro- blema a mais na estruturação de levanta- mentos, uma vez que, na grande maioria dos casos, não se dispõe dos valores de média e desvio-padrão de estudos anteri- ores para, assim, se calcular a amostra. Pode-se, como alternativas para contornar o problema, recorrer a estudos semelhan- tes ou então proceder a um estudo-piloto que forneça estes dados, o que gera uma dificuldade ainda maior. Em síntese, a determinação do tama- nho da amostra em estudos de cárie den- tária se constitui em um processo bastan- te complexo, em que têm que ser levados em conta vários aspectos, entre eles os ob- jetivos da investigação, as características da população, os instrumentos de medida, o nível de precisão pretendido (que está re- lacionado com o nível de planejamento das ações) e, também, a exeqüibilidade e o cus- to da investigação 2,^. Uma outra questão a ser ressaltada é o fato de que a representatividade de uma amostra é dada, além da sua relação com a prevalência estimada da doença em estu- do, pela aleatoriedade da escolha. Neste caso, tão importante quanto se definir o tamanho da amostra é a determinação do
Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 1, Nº 2, 1998 184
Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
processo de sorteio desta amostra. Neste sentido, é de fundamental importância que, na medida do possível e resguardadas as peculiaridades do levantamento, todos os componentes da população tenham iguais chances de participar da amostra. Talvez fosse interessante que estes aspec- tos estivessem mais claros no manual, explicitando, inclusive, como se deve dar o sorteio, se a partir de números aleatórios ou outro método qualquer. Isto se torna mais fundamental ainda quando se traba- lha em populações com bases de dados pouco confiáveis, onde não se pode dispor de listas para proceder a aleatorização.
Calibração dos examinadores Os estudos de prevalência das doenças bucais, em particular a cárie dentária, exi- gem uma aferição direta junto à população, ou seja, deve-se examinar um número ra- zoável de pessoas, diagnosticá-las e extra- polar estes resultados para a população inteira. A grande dificuldade existente na realização de levantamentos é que é exigi- do, principalmente nos casos de localida- des muito populosas ou com grandes grupamentos populacionais diferentes, um número considerável de examinadores para que o levantamento se torne viável. Dado o alto grau de subjetividade de que se reveste o diagnóstico das doenças bu- cais, a uniformidade nos diagnósticos en- tre os examinadores é de importância crucial para a fidedignidade dos dados ob- tidos no levantamento. Deste modo, uma das etapas mais importantes na realização de um levantamento em saúde bucal é a calibração dos examinadores 28. Neste aspecto, contudo, o manual é ex- tremamente vago. São dedicadas pouco mais de duas páginas para o item “Fidedig- nidade dos dados”, limitadas a uma expo- sição da importância da calibração e ins- truções de como proceder a exames em duplicata. Na verdade, o capítulo 3 do ma- nual, “Fidedignidade dos Dados”, é uma tradução literal da primeira parte de um texto técnico da OMS “ Calibration of Examiners for Oral Health Epidemiological Surveys ”, com autoria de Eklund e col. 9.
Transcreve-se, no manual, apenas a intro- dução do documento, concluindo-se o ca- pítulo sem deixar claro como deve ser feita a calibração dos examinadores. O docu- mento de Eklund e col. 9 é bastante eluci- dativo na descrição do procedimento de calibração. O manual do levantamento de- veria, na pior das hipóteses, referi-lo como fonte de consulta para a realização da calibração. Da forma como está, o manual da OMS não fornece nenhuma instrução consistente para que a calibração seja rea- lizada. Há farta documentação na literatura ilustrando a divergência nos diagnósticos realizados por dentistas, tanto no aspecto clínico como epidemiológico29-35^. Levando- se em consideração que o método de exa- me nos levantamentos epidemiológicos é o visual-táctil, o qual sabidamente possui fraca reprodutibilidade e sensibilidade^36 , a manutenção de uma uniformidade nos di- agnósticos, mediante uma criteriosa cali- bração, é fundamental para a obtenção de dados fidedignos. Em resumo, o manual não oferece sub- sídios para a obtenção de maiores detalhes quanto aos procedimentos da etapa de ca- libração, para que qualquer trabalhador na área de saúde bucal tome a iniciativa de realizar um levantamento de saúde bucal de acordo com as normas corretas.
Avaliação básica da saúde bucal e necessidade de tratamento Neste item, que faz parte do capítulo 5, “Fi- chas padronizadas de levantamento”, são feitas as descrições de como devem ser rea- lizados os exames de cada um dos índices preconizados (má-oclusão, ICNTP, condi- ção dental/necessidades de tratamento, fluorose etc.).
Má-oclusão Com relação à má-oclusão, apesar da descrição razoável para a obtenção do ín- dice, percebe-se que ainda é muito pouco usado em levantamentos de rotina. A base de dados de saúde bucal da OMS dispõe de muito poucas informações sobre o perfil de má-oclusão em países obtidos a partir de
Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 1, Nº 2, 1998 186
Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
ocorreram desde a publicação do índice CPO-D por Klein e Palmer 11 , em 1938. Ini- cialmente (e o próprio trabalho de Klein e Palmer ilustra isso), não eram explicitados critérios para diagnóstico de cárie nas normatizações de levantamentos, sendo aplicados critérios clínicos vigentes à épo- ca. Sabe-se que o critério “sonda prenden- do” para diagnóstico de cárie de fissura se manteve como norma desde os trabalhos de Black 48,49^. Este autor preconizava que o fato do explorador prender significava pre- sença de cárie, independente de qualquer outra manifestação e este critério parece ter sido absorvido pelas normas de levan- tamento institucionais durante algum tem- po. Nas normas descritas anteriormente, como a do Serviço de Saúde Pública da Califórnia (1957) e do Dental Health Center (1965), de acordo com os critérios de diag- nóstico de cárie descritos, era considerado como cariado o dente no qual “ a sonda prende, suporta seu próprio peso e oferece resistência à retirada ”14,18,19^ , o mesmo prin- cípio preconizado por Black 48. Desde a sua edição de 1977^15 , o manual coloca fatores condicionantes ao fato do explorador prender para se considerar um dente cariado (presença de base amole- cida, esmalte socavado ou amolecimento das paredes). Neste aspecto, portanto, há um avanço no sentido de que o critério “sonda pren- deu” não é mais considerado como deter- minante da presença de lesão de cárie. Sabe-se que este é um critério superado, uma vez que outros fatores podem levar a sonda a ficar presa, desde a morfologia da fissura e da sonda até mesmo a força em- pregada na sondagem. A propósito, a dis- cussão sobre o uso da sonda como critério de diagnóstico nem é tão recente. Já em 1948, Pincus, citado por Pereira 50 discutia o uso da sonda, colocando que a mesma não produz um diagnóstico correto das fissuras. Em 1956, Miller e Hobson 51 já con- testavam o critério “sonda prendeu” para diagnóstico de lesão em cicatrículas e fissuras, em virtude da grande diferença de opinião entre os examinadores na interpre- tação do termo “prendendo”.
Mesmo assim, o fato de ainda se man- ter o uso da sonda – embora não como cri- tério puro de diagnóstico de lesão de cárie
- pode ser considerado como um ponto negativo, em virtude dos problemas provo- cados pela sondagem, colocados anterior- mente. Uma outra questão, ainda dentro do diagnóstico de condição dental, diz respei- to ao selante. O fato de se ter um critério específico para selante não deixa de ser um avanço, pois é um reconhecimento de que mudanças ocorreram nas ações preventi- vas e na forma de tratamento das lesões. Na edição do manual, de 1977 15 , e mesmo em metodologias anteriores, não existia a classificação de “dente com selante” e, pro- vavelmente, dentes selados seriam diag- nosticados como hígidos, uma vez que o conceito vigente era de que somente seri- am selados dentes sem lesões cariosas. Atu- almente o selante vem sendo preconizado como tratamento de lesões incipientes de esmalte e até mesmo de dentina, conside- rando-se o risco de cárie do paciente. As- sim, ao se diagnosticar um dente selado como hígido poderia-se estar ignorando uma lesão tratada. De todo modo, o problema persiste, uma vez que os dentes com selante não são incluídos no cálculo do CPO-D. Mas, pro- vavelmente, uma grande parcela dos den- tes selados atualmente apresentaram cá- ries incipientes enquanto que, em outra parte, foi aplicado o selante sobre superfí- cies hígidas. Os dentes selados, portanto, ficam sem uma classificação clara. Se fo- ram selados sobre cárie, devem ser consi- derados como obturados; por outro lado, se os selantes estão sobre superfícies hígidas, os dentes devem ser considerados como hígidos. O problema é que isto é im- possível de se saber nas condições de um levantamento epidemiológico. Os dentes selados, portanto, são analisados como um item à parte, quando da utilização da me- todologia da OMS. Um outro aspecto com relação ao selante é que sua utilização em massa, principalmente pelo serviço público, tem trazido dificuldades para o diagnóstico em
Rev. Bras. Epidemiol. (^187) Vol. 1, Nº 2, 1998 Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
levantamentos epidemiológicos. Em expe- rimento desenvolvido pelos autores do pre- sente trabalho 49 , na fase de calibração, o maior responsável pela queda na concor- dância intra-examinador foram os dentes selados que eram confundidos com den- tes hígidos e vice-versa. Nas condições de um levantamento com luz natural, o selan- te, na maioria das vezes incolor, freqüen- temente passava desapercebido.
Necessidades de Tratamento
É reconhecido, no próprio manual^4 , que existe uma diversidade muito grande, en- tre os países, com relação à capacidade de atender às demandas por tratamento odontológico, bem como nas atitudes pro- fissionais e técnicas empregadas. Mesmo assim, são sugeridas diversas opções de tratamento para as várias situações encon- tradas para a condição dental, as quais, ain- da segundo o manual, são de grande valor em nível local e nacional, “ porque fornecem uma base confiável para se estimar as ne- cessidades de mão-de-obra e os custos de um programa odontológico sob as condições locais prevalentes ou antecipadas ”^4. Na prática, parece que a inclusão das necessidades de tratamento acrescentam mais tempo e dificuldade ao exame. Afinal, a partir dos dados do CPO-D, podem facil- mente ser estimadas as necessidades de
tratamento, o que já é uma prática comum. O fato de se determinar, já no ato do exa- me, a opção de tratamento, apenas acres- centa um dado a mais e uma maior dificul- dade de calibração para os examinadores.
Conclusões
A padronização de procedimentos para obtenção de dados de saúde bucal nas po- pulações, mediante levantamentos epide- miológicos, é de fundamental importância para a garantia da confiabilidade e compa- rabilidade dos dados. Neste sentido, inici- ativas tomadas a partir de instituições como a Organização Mundial da Saúde, são imprescindíveis e necessárias. Entretanto, devido ao caráter dinâmico do conheci- mento científico e, levando-se em conside- ração as diferenças regionais com relação ao padrão de desenvolvimento das doen- ças bucais, estas propostas devem ser pe- riodicamente, revisadas e possivelmente adaptadas às condições regionais. A presente proposta da OMS possui pontos que ainda podem ser melhorados, sendo que alguns deles foram percebidos e discutidos neste trabalho. Provavelmen- te, outros pontos não foram detectados nesta análise, tornando-se premente am- pliar esta discussão para toda a comunida- de odontológica.
Epidemiological surveys are important for obtaining information on the prevalence and etiology of mouth diseases, since the data collected permit health actions to be planned, performed, and assessed. Methodological uniformity is necessary, however, to maintain reproductibility, validity, and reliability, and to allow national and international com- parisons. The initiative of the World Health Organization (WHO) as an advisor in ongo- ing surveys has been extremely useful, stimu- lating standardization in all countries. In 1991, a Portuguese version of the 1987 third
Summary
edition of “Oral Health Surveys - basic meth- ods”, an instruction manual for performing epidemiological surveys, was published and became a reference for many parts of Brazil and the World. The present analysis found conflicting points in relation to the sample size, calibration of the examiners, and crite- ria for evaluating oral health and treatment needs. In terms of sample size, the criteria – and on what basis they were established – used for determining sample size regardless of population size, are not clear. In regard to calibration, the manual does not offer any
Rev. Bras. Epidemiol. (^189) Vol. 1, Nº 2, 1998 Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal: análise metodológica proposta pela Organização Mundial da Saúde Oliveira, A. G. R. C. et al.
- Elderton RJ, Nuttal NM. Variation among dentists in planning treatment. Br Dent J 1983; 154: 201-6.
- Kidd EAM, Ricketts DNJ, Pitts NB. Occlusal caries diagnosis: a changing challenge for clinicians and epidemiologists. J Dent 1993; 21:323-31.
- Meneghim MC. Estudo comparativo entre quatro diferentes métodos de exame para diagnóstico da cárie dentária, em escolares de 12 anos de idade. [dissertação de mestrado]. Araçatuba: Universidade Estadual Paulista; 1996.
- Newbrun E. Problems in caries diagnosis. Int Dent J 1993; 43: 133-42.
- Pitts NB. Diagnostic methods for caries: what is appropriate when? J Dent 1991; 19: 377-82.
- Rytömaa I, Järvinen V, Järvinen J. Variation in caries recording and restorative treatment plan among university teachers. Community Dent Oral Epidemiol 1979; 7: 335-9.
- Silva BB, Maltz M, Franco F. Diagnóstico e tratamento da cárie de superfície oclusal: variação entre examinadores. Rev APCD 1994; 48: 1231-4.
- Pereira CRS. Validade dos exames clínico e radiográfico aplicados em cicatrículas e fissuras de molares permanentes jovens: um estudo in vivo. [dissertação de mestrado]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 1997.
- Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Assistência e Promoção à Saúde. Coordenação de Saúde Bucal. Levantamento epidemiológico em saúde bucal: 1a etapa - cárie dental - projeto. Brasília; 1996.
- Souza SMD. Levantamento epidemiológico em saúde bucal
- cárie dental - 1 a^ etapa. ABO Nacional 1996 nov/dez: 8B.
- Costa PAP. Perda precoce de molares decíduos e primeiros molares permanentes como fator etiológico de más-oclusões dentárias. [dissertação de mestrado]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 1988.
- Lindhe J. Tratado de periodontologia clínica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1992.
- Lussi A. Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries. Caries Res 1991; 25: 296-303.
- Penning C, van Amerogen JP, Seef RE, ten Cate JM. Validity of probing for fissure caries diagnosis. Caries Res 1992; 26: 445-9.
- Loesche WJ, Svenberg ML, Pape HR. Intra oral transmission of Streptococcus mutans by a dental explorer. J Dent Res 1979; 58: 1765-70.
- Ekstrand KR, Qvist U, Thylstrup A. Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21: 368-74.
- van Dorp CSE, Exterkate RAM, ten Cate, JM. The effect of dental probing on subsequent enamel demineralization. J Dent Child 1988; 55: 343-7.
- Bader JD, Shugars DA. Need for change in standards of caries diagnosis: epidemiology and health services research perspective. J Dent Educ 1993; 57: 415-21.
- Rytömaa I. Diagnostic criteria in epidemiological caries studies. Proc Finn Dent Soc 1986; 82: 245-53.
- Blacwell RE. G.V. Black’s operative dentistry. 9 th^ ed. London: Henry Kimpton; 1955.
- Oliveira AGRC, Arcieri RM, Costa ICC, Unfer B, Saliba NA. Influência de modificações nos critérios de diagnóstico de cárie nos levantamentos epidemiológicos. Rev CROMG 1998; 4(1): 54-
- Pereira CRS. Novos conceitos sobre diagnóstico de cárie e indicação de intervenção considerando as fases de surto e estabilidade da incidência de cárie. Programa Inversão da Atenção. Belo Horizonte; 1994. (Notas Técnicas, 2).
- Miller J, Hobson P. Determination of the presence of caries in fissures. Br Dent J 1956; 100: 15-8.
