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FUNASA
EpidemiológicaGuia de Vigilância Tuberculose
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
EpidemiológicaGuia de Vigilância Tuberculose
George Hermann RGeorge Hermann RGeorge Hermann RGeorge Hermann RGeorge Hermann Rodolfo TDiretor-ExecutivoMauro Ricardo Machado CostaMauro Ricardo Machado CostaMauro Ricardo Machado CostaMauro Ricardo Machado CostaMauro Ricardo Machado CostaPresidente da Fundação Nacional de SaúdeBarjas NegriBarjas NegriBarjas NegriBarjas NegriBarjas NegriMinistro da SaúdeFernando Henrique CardosoFernando Henrique CardosoFernando Henrique CardosoFernando Henrique CardosoFernando Henrique CardosoPresidente da República
odolfo Todolfo Todolfo Todolfo Tormin
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Ubiratan PUbiratan PUbiratan PUbiratan PUbiratan Pedrosa MoreiraDiretor do Departamento de Saúde IndígenaSadi Coutinho FilhoSadi Coutinho FilhoSadi Coutinho FilhoSadi Coutinho FilhoSadi Coutinho FilhoDiretor do Departamento de Engenharia de Saúde PúblicaJarbas Barbosa da Silva JúniorJarbas Barbosa da Silva JúniorJarbas Barbosa da Silva JúniorJarbas Barbosa da Silva JúniorJarbas Barbosa da Silva JúniorDiretor do Centro Nacional de Epidemiologia
edrosa Moreiraedrosa Moreiraedrosa Moreiraedrosa Moreira
Celso TCelso TCelso TCelso TCelso Tadeu de Azevedo SilveiraDiretor do Departamento de Administração
adeu de Azevedo Silveiraadeu de Azevedo Silveiraadeu de Azevedo Silveiraadeu de Azevedo Silveira
Miguel Aiub HijjarMiguel Aiub HijjarMiguel Aiub HijjarMiguel Aiub HijjarMiguel Aiub HijjarDiretor do Centro de Referência Prof. Hélio FragaAntônio Leopoldo Frota MagalhãesAntônio Leopoldo Frota MagalhãesAntônio Leopoldo Frota MagalhãesAntônio Leopoldo Frota MagalhãesAntônio Leopoldo Frota MagalhãesDiretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional
Tuberculose – guia de vigilância epidemiológica/elaborado pelo Comitê Técnico – Científico de Assessoramento à Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. – Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002.
100 p.
- Tuberculose. 2. Vigilância Epidemiológica. 3. Doenças Infecciosas. I. Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuberculose. II Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. III. Brasil. Ministério da Saúde. IV. Brasil. Fundação Nacional de Saúde.
© 2002. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 1ª edição - elaborada pelo Comitê Técnico-Científico de Assessoramento à Tuber- culose e Comitê Assessor para co-infecção HIV-Tuberculose e Colaboradores, Mi- nistério da Saúde - Brasília, DF, 2000
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Editor: Assessoria de Comunicação e Educação em Saúde - Ascom Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5º Andar – Sala 517 CEP: 70.070-040 – Brasília/DF
Distribuição e Informação Centro Nacional de Epidemiologia. Fundação Nacional de Saúde/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5º Andar, Sala 510/ Telefone: (061) 226.7738/314.6414 - FAX (061) 322- CEP: 70.070-040 - Brasília - DF
Tiragem: 30.000 exemplares. Impresso no Brasil/Printed in Brazil
ISBN:
Painel: “Tratamento da Tuberculose”; Poty, óleo sobre madeira; 1957; 2,50mx10m; Acervo do Centro de Referência Professor Hélio Fraga; Rio de Janeiro - Brasil.
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A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo. Apesar de já existirem recursos tecnológicos capazes de promover seu controle, ainda não há perspectiva de obter-se, em futuro próximo, sua erradicação, a não ser que novas vacinas ou tratamentos sejam descobertos. Além disso, a associação da tuberculose com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) representa um novo desafio em escala mundial.
Esse Guia de Vigilância da Tuberculose, que agora publicamos, é uma contribuição para a melhoria das atividades de prevenção, diagnóstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organização dos serviços de saúde do SUS.
Os profissionais de saúde podem contar com as orientações aqui reunidas para as ações de vigilância epidemiológica, nos aspectos de coleta, processamento, análise e interpretação dos dados; na adoção de medidas de controle apropriadas; e na avaliação da eficácia e efetividade.
Desta forma, seu uso por médicos, enfermeiros, auxiliares, laboratoristas, sanitaristas e todos os profissionais envolvidos na rede de assistência e controle da tuberculose, nas três esferas de governo que gerenciam o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuirá significativamente para implementar o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica com o objetivo de ampliar o controle da tuberculose do país, doença de grande magnitude, transcendência e vulnerabilidade, contribuindo com a melhoria da saúde de nossa população.
Jarbas Barbosa da Silva Jr. Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi)/FUNASA
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I. IntroduçãoI. IntroduçãoI. IntroduçãoI. IntroduçãoI. Introdução
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lançado pelo Ministro da Saúde, em 1999, define a tuberculose como prioridade entre as políticas governamentais de saúde, estabelece diretrizes para as ações e fixa metas para o alcance de seus objetivos.
Recentemente, em 2001, foram revistas as metas e lançado o “ Plano de Mobilização para Controle da Tuberculose e eliminação da Hanseníase”.
Este Plano dá continuidade à política de governo que, a partir dos anos trinta, confiou o combate à tuberculose a sucessivas entidades públicas: Serviço Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de Tuberculose, Divisão Nacional de Pneumologia Sanitária, até a atual Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, um conjunto de ações descentralizadas, está sob a responsabilidade de diferentes setores do Ministério da Saúde – Aréa Técnica de Pneumologia Sanitária, coordenações macrorregionais, Fundação Nacional de Saúde, Centro de Referência Prof. Hélio Fraga – e das secretarias estaduais e municipais de Saúde, com atribuições e funções definidas pelo Plano.
O problema da tuberculose no Brasil reflete o estágio de desenvolvimento social do país, onde os determinantes do estado de pobreza, as fraquezas de organização do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação da tecnologia e, por conseqüência, inibem a queda sustentada das doenças marcadas pelo contexto social. No caso da tuberculose, duas novas causas concorrem para o agravamento do quadro – a epidemia de aids e a multirresistência às drogas.
Este cenário faz com que a expressão epidemiológica da tuberculose no Brasil, neste final de século – com estimativas de prevalência de 50 milhões de infectados e, anualmente, com o surgimento de 130.000 novos casos e com o registro de 6.000 óbitos – configure, em termos relativos, uma situação mais grave do que a apresentada por outros países latino-americanos como Argentina, Chile, Colômbia, Venezuela, Cuba e México. Apesar dos alcances do Programa
- descoberta de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos pacientes tratados – esta situação se manteve estável na década de 1990.
Esta edição do Guia de vigilância, do Ministério da Saúde, compreende duas seções principais: a primeira apresenta a descrição das técnicas e estratégias essenciais utilizadas no controle da tuberculose, apresentando, inclusive, um novo capítulo sobre Biossegurança; a segunda trata da estrutura e da operacionalização do Programa, uma visão inovadora, inserida nos diferentes níveis da rede de serviços do Sistema Único de Saúde.
Em seu trabalho, levou-se em conta não só o que estava expresso na 4ª O Manual de Normas para o controle OATB, como também importantes contribuições do I Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, uma ação da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia; do Seminário de Tuberculose do Ministério da Saúde, de 1998, e da Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids.
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II. Normas TécnicasII. Normas TécnicasII. Normas TécnicasII. Normas TécnicasII. Normas Técnicas
- Procura de casos1. Procura de casos1. Procura de casos1. Procura de casos1. Procura de casos
Denomina-se “Caso de Tuberculose” todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de Tuberculose. “Caso Novo” é o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um mês drogas antituberculosas. A procura de casos é um conceito programático que compreende tanto os métodos de diagnóstico como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Estas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa. Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde, públicos ou privados. Nestas instituições – postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todos os membros das equipes de saúde. Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos respiratórios e contatos, principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, deve-se referenciá-los ao serviço de saúde. Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios, manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica de casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, e trabalhadores de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera, são também prioritários para essa ação. Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras. Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avançada de imunodepressão (nível sérico de CD4 inferior a 200 cels/mm 3 ou linfócitos inferior a 1.000 cels/mm 3 ), deve-se suspeitar de tuberculose na presença de qualquer sintoma respiratório e quadros de febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se à alta freqüência de manifestações atípicas de tuberculose e à ocorrência de outras doenças respiratórias causadas por agentes oportunistas.
- Diagnóstico2. Diagnóstico 2. Diagnóstico2. Diagnóstico2. Diagnóstico
O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica, deverá estar fundamentado nos métodos a seguir.
2.1. Bacteriológico
A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento, e será usado na ordem de prioridade abaixo detalhada:
Exame microscópico direto do escarro
A baciloscopia direta do escarro é método fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados.
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Recomenda-se para o diagnóstico a coleta de duas amostras de escarro: uma, por ocasião da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, ao despertar. Se for necessária uma terceira amostra, aproveita-se para coletá-la no momento da entrega da segunda.
O exame baciloscópico deve ser solicitado, por ordem de prioridade, aos pacientes que:
- procurem o serviço de saúde por queixas respiratórias ou por qualquer outro motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao profissional de saúde, informem ter tosse e expectoração há três semanas ou mais;
- apresentem alterações radiológicas pulmonares. Recomenda-se, ainda, o controle de qualidade das baciloscopias. Para este fim, os laboratórios de âmbito local deverão guardar todas as lâminas examinadas, positivas e negativas, para enviá-las, se solicitado, ao laboratório supervisor.
Cultura para micobactéria
A cultura é indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnóstico de formas extrapulmonares como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar. A cultura também está indicada nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, seguida do teste de sensibilidade.
Nos casos de suspeita de infecção por micobactérias não tuberculosas, notadamente nos pacientes HIV positivos ou com aids, deverá ser realizada a tipificação do bacilo.
2.2. Radiológico
O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose, justificando-se sua utilização nos casos suspeitos. Nesses pacientes, o exame radiológico permite a seleção de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico para se fazer um diagnóstico correto, já que não é aceitável, exceto em crianças, o diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investigação do agente causal pela baciloscopia de escarro.
Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se, ainda, a cultura para Micobactéria.
O estudo radiológico tem, ainda, importante papel na diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situações de imunossupressão.
No diagnóstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificação da verdadeira doença, acarretando ao doente sofrimento físico, psicológico, econômico e social.
O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderem à quimioterapia.
Os resultados dos exames radiológicos do tórax deverão obedecer à seguinte classificação:
- Normal – os que não apresentam imagens patológicas nos campos pulmonares.
- Seqüela – os que apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais.
- Suspeito – os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose.
- Outras doenças – os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia não tuberculosa.
2.3. Prova tuberculínica
Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalência com 5 UT de PPD-S, utilizada em alguns países. Deve ser conservada em temperatura entre 4ºC e 8ºC, não devendo ser congelada ou exposta à luz solar direta.
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consistentes quanto à sensibilidade, especificidade e valores preditivos, eles não devem ser usados indiscriminadamente. Esses fatos não permitem sua utilização em substituição aos métodos convencionais, devendo-se restringir seu uso, como auxílio diagnóstico para a tuberculose, aos serviços de referência, serviços especializados ou instituições de pesquisa.
Está indicada em pacientes portadores do HIV ou com aids em que haja suspeita de doença micobacteriana disseminada.
- Detecção da produção de CO 2
Método radiométrico: utiliza a produção de gás carbônico pelo bacilo em crescimento, para a detecção de sua presença nos meios de cultura em que se inoculou o espécime clínico. Como no meio de cultura se adicionam nutrientes com carbono marcado isotopicamente, o CO 2 produzido terá também o carbono radioativo, que poderá ser identificado por equipamento específico para esse fim. O método permite também a realização de teste de sensibilidade a drogas num tempo mais curto que o habitual, o que constitui sua grande vantagem sobre os métodos convencionais. Uma variação deste método detecta a produção do gás, por um sistema de sensores ópticos, e não por emissão de carbono marcado.
- Detecção de consumo de O 2 Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)
Este método utiliza tubos de ensaio com meios líquidos de cultura, onde existe uma base de silicone impregnada com rutênio, metal que emite luminescências na ausência de O 2. Se há crescimento bacteriano, há também consumo de O 2 e o rutênio emitirá luminescências possíveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado é obtido num tempo mais curto que a cultura convencional e pode-se, também, realizar teste de sensibilidade.
Consiste na detecção de anticorpos produzidos pelo organismo, contra componentes do M. tuberculosis. São utilizados antígenos purificados ou clonados, em metodologias que se baseiam em reações antígeno-anticorpo. São métodos muito rápidos, mas que têm o inconveniente de, em função da baixa especificidade dos antígenos disponíveis, revelar reações cruzadas com outros germes, além de outras circunstâncias que alteram os resultados. Além disso, ainda não é possível com absoluta segurança, identificar os doentes dos apenas infectados ou vacinados.
Há dois marcadores com importância clínica: a) A adenosinadeaminase (ADA), uma enzima presente em várias células, particularmente no linfócito ativado, como observado na tuberculose. A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros como idade (<45anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa. É método colorimétrico, de fácil execução em qualquer laboratório que disponha de um espectrofotômetro, podendo, à luz dos conhecimentos disponíveis, autorizar o início do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, onde não seja possível a biópsia. Ressalte-se que o método a ser utilizado deve ser o de Giusti, feito no laboratório, que é o mais utilizado no país. b) Ácido tubérculo-esteárico, um metabólito do bacilo, cuja taxa aumentada, no liquor, indica a presença de meningoencefalite por tuberculose. Sua importância em outros fluidos ainda está sendo estudada. O inconveniente para sua utilização rotineira é o alto custo do equipamento necessário para sua determinação.
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- Técnicas de biologia molecular
Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo é o que de mais específico existe para sua identificação, as técnicas de biologia molecular passaram a ser utilizadas para o diagnóstico de diversas doenças, inclusive para tuberculose, com a vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito curto (algumas horas). Desta forma, desenvolveram-se várias técnicas para esta finalidade. Os métodos mais conhecidos de diagnóstico baseados em amplificação do alvo são:
- Reação em cadeia da polimerase (PCR).
- Amplificação mediada por transcrição (TMA).
- Amplificação baseada na seqüência de ácidos nucleicos (NASBA).
- Amplificação por transferência de fita (SDA). A reação em cadeia da polimerase, no momento o teste mais usado, permite a detecção de quantidades mínimas de material genético, sendo o precursor dos métodos baseados na biologia molecular.
O Food and Drug Administration (FDA) americano aprovou, recentemente, o uso de dois testes de detecção direta do M. tuberculosis em espécimes clínicos. Um deles, baseado na detecção do DNA do bacilo, usa a tecnologia da PCR ou outra como a reação isotérmica que detecta RNAr. Estes testes foram aprovados para uso em pacientes com baciloscopia positiva, sem tratamento nos últimos 12 meses, e apenas em espécimes respiratórios, circunstâncias em que mostraram melhor rendimento quanto a sua acurácia. Não se aplicam, portanto, à nossa rotina de diagnóstico, pois não substituem os métodos convencionais de detecção do bacilo.
Nenhum novo teste ou kit para diagnóstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser usado na rotina, sem que ele esteja validado por instituição credenciada pelo Ministério da Saúde.
2.6 Classificação dos doentes de tuberculose
Tuberculose pulmonar positiva – quando apresentam:
- duas baciloscopias diretas positivas;
- uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
- uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose;
- duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva; Em caso de uma baciloscopia positiva e outra negativa, encaminhar para outros exames; não havendo disponibilidade de meios, iniciar tratamento de prova.
Tuberculose pulmonar negativa – quando apresentam:
- duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de tuberculose.
Atenção : Antes de se optar por um diagnóstico de tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses casos, o doente será reavaliado após 7 a 15 dias de tratamento sintomático ou com antibioticoterapia inespecífica. Quando a radiologia do tórax revela regressão da lesão, ele deve ser classificado como portador de infecção inespecífica; nos doentes adultos com sintomatologia crônica, deve-se afastar a possibilidade de doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, micoses pulmonares, outras pneumopatias crônicas e infecção pelo HIV ou aids.
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Extrapulmonar
Algumas localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.
A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), a pericardite, a geniturinária e a cutânea são mais raras. A tuberculose ganglionar periférica acomete com freqüência as cadeias cervicais e é geralmente unilateral, com adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). É comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que não responderam ao uso de antibióticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O liquor é claro, com glicose baixa e predomínio de mononucleares. O teste tuberculínico pode ser não reator, pois a forma é anérgica.
A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade.
Tuberculose pulmonar + extrapulmonar
A tuberculose pode comprometer ao mesmo tempo, mais de um orgão no sistema em um mesmo paciente.
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Interpretação:
Maior ou igual a 40 pontos
30 a 35 pontos
Igual ou inferior a 25 pontos
Diagnóstico muito provável
Diagnóstico possível
Diagnóstico pouco provável
Fontes: Stegen G., Jones K., Kaplan P. (1969) Pediatr 42:260-3; Tijidani O et al (1986 Tubercle 67:269-81; crofton J et al (1992), Londres. Macmillan p; 29., adaptado por Sant´Anna C. C.
Quadro: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos á baciloscopiaQuadro: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos á baciloscopiaQuadro: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos á baciloscopiaQuadro: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos á baciloscopiaQuadro: Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos á baciloscopia Legenda: pts = pontos; Esta interpretação não se aplica a revacinados em BCG; ** SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997).
