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ANAMNESE IDOSO
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: ______________ Nome do depoente: ____________________________________________________________ Relação com o paciente: _________________________________________________________ Telefones de contato: ____________________________________________________________ Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: ________________ Local de nascimento: ____________________________________________________________ Escolaridade: _________________________________________________________________ Diagnóstico médico (se houver): __________________________________________________ Queixa: _______________________________________________________________________
LEVANTAMENTO DE SINTOMAS Preocupações físicas ( ) Dores de cabeça ( ) Tonturas ( ) Enjoos ou vômitos ( ) Fadiga excessiva ( ) Incontinência urinária/fecal ( ) Problemas intestinais ( ) Problemas com a coordenação ( ) Tremores ( ) Tiques ou movimentos estranhos ( ) Problemas de equilíbrio ( ) Desmaios ( ) Fraqueza de um lado do corpo ___________________ (Indicar a parte do corpo) Sensórias ( ) Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________ ( ) Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________ ( ) Dificuldade de diferenciar quente e frio ( ) Comprometimento visual ( ) Vê coisas que não estão lá ( ) Breves períodos de cegueira
( ) Perda auditiva ( ) Zumbidos nos ouvidos ( ) Escuta sons estranhos ( ) Dores (descreva) _____________________________________________________ Preocupações Intelectuais ( ) Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue ( ) Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário ( ) Dificuldade de completar atividades em tempo razoável ( ) Dificuldade de fazer coisas sequencialmente _Linguagem
Habilidades não verbais_ ( ) Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares ( ) Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas ( ) Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo ( ) Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) ( ) Outros problemas não verbais __________________________________________ Memória
Humor/Comportamento/Personalidade Tristeza ou depressão ____________________________ Ansiedade ou nervosismo ____________________________ Estresse ____________________________
Início dos Sintomas:_____________________________________________________ Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) frequentemente O que parece que faz o problema piorar?
Histórico Médico Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente: Arteriosclerose
Demência
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênio etc)
Diabetes
Doenças cardíacas
Câncer
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc)
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
Grandes cirurgias
Problemas psiquiátricos
Outros
O paciente normalmente toma medicamentos?
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) Histórico do uso de substâncias
História da família Quantos irmãos o paciente tem? _____________________________________________ Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos? ___________________________________________________ Relação com a família:
Estado civil:____________________________________________________________ Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________ Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________ Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________ Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
