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Disponibilizamos este formulário para facilitar o exercício dos seus direitos previstos no art. 18 da Lei nº
13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
A utilização deste formulário é facultativa, mas se trata de uma forma eficiente e segura para o
processamento do seu pedido.
Pedimos, por gentileza, que após o preenchimento do formulário, ele seja encaminhado, juntamente
com cópia do documento de identidade do requerente e uma fotografia do requerente segurando o
documento
de identidade ao lado de seu rosto, bem como (se for o caso), cópia da procuração ou documento que
demonstre os poderes de representação legal do titular, para o e-mail
Caso os comprovantes de identidade não sejam anexados a este formulário, nome da empresa poderá
solicitar informações adicionais ao titular de dados pessoais, a fim de poder atender à referida demanda
e evitar qualquer tipo de incidente de segurança da informação que possa vir a prejudicar o requerente.
Formulário de Requisição de Direitos do Titular de Dados
Pessoais
Art. 18 – Lei nº 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)
Orientações Gerais
Qualificação do Titular de Dados Pessoais
Nome completo do titular de dados pessoais CPF Endereço Data de Nascimento Telefone de Contato E-mail de Contato Categoria do titular de dados pessoais ( ) cliente ( ) fornecedor ( ) colaborador ( ) outros (descrever): Informações Adicionais (informações adicionais que possam nos ajudar a localizar seus dados)
Qualificação do Procurador ou Representante Legal do Titular (se aplicável)
Nome completo do procurador ou do representante legal CPF Endereço Telefone de Contato E-mail de Contato
Direitos que Desejo Exercer
Opçã
o
Direito do Titular Descrição Resumida Fundamento
Legal
( ) Confirmação da existência de tratamento Permite saber se o NOME DA EMPRESA realizou qualquer tipo de tratamento de seus dados pessoais, ainda que não se tenha certeza se você teve algum tipo de relação anterior com a empresa. Art.18, I, LGPD ( ) Acesso aos dados Permite saber sobre o tratamento de dados pessoais realizado pelo NOME DA EMPRESA. Esse item deve ser assinalado apenas se você já teve ou ainda tem algum tipo de relação com o NOME DA EMPRESA. Art.18, II, LGPD ( ) Correção^ de^ dados incompletos, inexatos ou desatualizados Permite a retificação, em geral, dos dados pessoais do requerente que tenham sido tratados pelo NOME DA EMPRESA. Art.18, III, LGPD ( ) Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a LGPD Permite a anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a LGPD pelo NOME DA EMPRESA. Art.18, IV, LGPD ( ) Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto Permite a obtenção de dados pessoais estruturados, de modo a permitir a sua transmissão a outro controlador, pelo NOME DA EMPRESA. Art.18, V, LGPD ( ) Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular Permite a eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular, após a sua revogação. Art.18, VI, LGPD ( ) Informação das entidades públicas e privadas com as quais a empresa realizou uso compartilhado de dados Permite a obtenção de informações acerca do compartilhamento de seus dados pessoais com terceiros pelo NOME DA EMPRESA. Art.18, VII, LGPD ( ) Revogação do consentimento Permite a revogação do consentimento dado em momento prévio ao NOME DA EMPRESA em relação ao tratamento de dados pessoais. Art.18, IX, LGPD Para auxiliar o NOME DA EMPRESA a responder a sua requisição de maneira rápida e eficiente, solicitamos, por gentileza, que você nos forneça o máximo de detalhes das informações solicitadas. Se
Comunicação do Resultado do Requerimento Como você gostaria de ser comunicado acerca do resultado da sua requisição? ( ) E-mail; ( ) WhatsApp; ( ) Formato Impresso ( ) outros (especificar):
. Data: Assinatura Comprovação da Identidade do Titular de Dados Pessoais Solicitamos que seja anexado ao pedido o comprovante de identidade do titular de dados pessoais. Serão aceitos como documentos de identidade civil o RG, o passaporte, a carteira profissional ou quaisquer outros documentos que conste a qualificação e a foto do requisitante. Juntamente ao documento, encaminhar uma fotografia do requisitante segurando o documento ao lado do rosto, para conferência acerca da efetiva identidade do peticionante, bem como, se for o caso, cópia do documento de representação (Procuração, Decisão Judicial ou Documento de Identidade do titular, caso se trate de um dos pais do titular). Caso o comprovante de identidade não seja corretamente anexado a este formulário, o NOME DA EMPRESA poderá solicitar informações adicionais ao titular de dados pessoais, a fim de poder atender à referida demanda. Ao assinar este documento, o requerente declara, sob as penas do art. 299 do Código Penal, que os documentos anexados são autênticos e condizem com os originais. Data: Assinatura Por favor, especifique detalhadamente seu requerimento aqui:
