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Este fascículo é parte integrante do Curso
Promoção da Equidade no SUS
- Fundação Demócrito Rocha I Universidade Aberta do Nordeste I ISBN 978-85-7529-613-
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O SUS NO CEARÁ
Neusa Goya
UNIVERSIDADE ABERTA DO NORDESTE - ensino a distância ®
Curso de formação e mobilização para o reconhecimento
e o enfrentamento das iniquidades (injustiças e desigualdade de
tratamento) em saúde das populações negra, quilombola, LGBT, campo
e floresta, das águas, em situação de rua e populações nômades.
Fascículo 4
O SUS no Ceará
Neusa Goya
Objetivos
5 Estabelecer o conceito sobre modelo de atenção à saúde
5 Conhecer o processo de construção do modelo de atenção à saúde no Ceará.
5 Conceituar a governança, a gestão interfederativa e as redes de atenção à saúde no SUS do Ceará;
5 Abordar a atenção básica e sua importância estratégica na organização das redes de atenção à saúde, destacando a estratégia saúde da família no Ceará.
Meu enleio vem de que um tapete é feito de tantos fios que não posso me resignar a seguir um fio só; meu enredamento vem de que uma história é feita de muitas histórias. E nem todas posso contar... Clarice Lispector
Falar sobre o SUS no Ceará é compreender que sua construção é feita por muitas histórias. E as histórias são feitas por diferentes atores que como fios tecem o SUS, conferindo-lhe vida no lugar onde acontece. Por serem tantas histórias não temos como dar conta de todas elas ou de todas as dimensões que fazem o SUS. Optamos por alguns caminhos. Alguns fios que tecem a complexa tessitura do SUS ainda em construção. Como já vimos, nos fascículos anteriores, a instituição do SUS, em 1988, foi fruto de lutas populares não só pelo direito à saúde, mas pela redemocratização do Brasil, amarrado, por mais de duas décadas seguidas, à ditadura militar. O SUS do Ceará, e de todo o Brasil, deve ser a expressão concreta do direito à saúde. Ou seja, como um Sistema, ele deve percorrer o seu cotidiano, cuidando desde a vigilância sanitária da pa- daria onde você compra o pão, ou na bodega da esquina, até a garantia de um exame de alta densidade tecnológica se necessário. Passando, ainda, pelo diálogo e escuta atenta e cuidadosa dos trabalhadores de saúde quando do seu acolhimento em alguma unidade do SUS. Entretanto, isso ainda não é uma realidade. Após 25 anos de SUS, ainda enfrentamos sérios problemas de organização, funcionamento, atendimento humanizado, recursos financeiros, en- fim, grandes desafios para fazer valer o direito à saúde e a vida!Por isso, na caminhada sobre o SUS no Ceará, iremos percorrer algumas trilhas. Para nós, são as trilhas que materializam desejos e jeitos – arranjos, invenções, tecnologias, dispositivos– defazer a política pública do SUS ser real. Assim, caminharemos nas trilhas da municipalização e da regionalização da política de saúde no Estado, após a implantação do SUS em 1988. Hoje, temos um modelo de atenção à saúde regionalizado, onde os 184 municípios cearenses estão agrupados formando 22 Regiões de Saúde e 4 Macrorregiões de Saúde, conforme Figuras 1 e 2, na perspectiva de garantir o acesso universal, equânime e integral da assistência à saúde.
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Figura 3 – Percurso histórico normativo do SUS no Brasil: as trilhas da municipalização e da regionalização da Saúde
NASEMS), estaduais, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e federal, pelo Ministério da Saúde. Além disso, a legislação nacional do SUS é devidamente aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. A figura 3 mostra a linha do tempo onde estão localizadas as bases legais que orientaram a mu- nicipalização e a regionalização do SUS.É por ela que iremos trilhar.Observando esta Figura, vemos queestamos vivendo o momento de organização e articulação do SUS sob a ênfase da regionaliza- ção da saúde. Trata-se de um momento que tem como eixo condutor o Decreto nº 7.508 que, entre outros dispositivos, propõe que municípios, estados e União, celebrem o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP),por meio de seus representantes legais (Prefeitos e Secretários de Saúde Municipais, Governador e Secretário de SaúdeEstadual e o Ministro da Saúde). O COAP, como já vimos no Fascículo anterior, define as responsabilidades individuais e solidárias dos entes federados com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as metas de saúde, os critérios de desempenho, os recursos financeiros disponibilizados, a forma de controle e fiscalização da sua execução. Trata-se de um dispositivo legal muito im- portante, na medida em que nele estão firmados os acordos de colaboração entre os entes para a organização de uma rede federativa de atenção à saúde, objetivando a garantia da integralidade para os usuários do SUS. O COAP tem como base a territorialidade regional. Por isso, ele deve ser a expressão das necessidades em saúde, do planejamento, da organização e do funcionamento do SUS no âmbito das Regiões de Saúde. Pela Figura 3, observamos que apenas os Estados do Ceará e do Mato Grosso do Sul, efetivaram o COAP em suas Regiões de Saúde, evidenciando o desafio que a regio- nalização da saúde ainda representa no Brasil. Nas trilhas do SUS no Ceará,falaremos ainda sobre a governança e a gestão interfederativa, sobre o desafio do fazer coletivo no processo de trabalho em saúde intermunicipal e em redes de atenção à saúde, que atravessam as Regiões de Saúde do Estado. Iremos também, dada sua importância estratégica, abordara atenção básicaà saúde, destacando a adoção da Estratégia Saúde da Família, como o caminho único para a organização dos serviços primários,no Ceará, desde o ano de 1994.
Ninguém educa ninguém, ninguém se educa a si mesmo, os homens se educam entre si, mediatizados pelo mundo. Paulo Freire
No caminhar sobre o SUS no Ceará, reafirmamos o posicionamento de Paulo Freire sobre o processo de ensino-aprendizado, onde aprender é trocar. É dialogar, nunca sujeitar-se! É ser sujeito de sonhos e transformações.
SUS: Sistema público de Saúde
Saúde como direito de todos e dever do Estado
Leis Orgâncias da Saúde
Organização dos municípios: implantação, pela NOB 01/93, das Comissões intergestores. Estadual (CIB) e Nacional (CIT); habilitação pelos municípios em diferentes condições de gestão para assunção de responsabilidades na condução do SUS, pelas NOB 01/93 e 01/96.
Microrregião de saúde e Módulos Assistenciais
Institui o Colegiado da Gestão Regional (CGR) e possibilita que cada Estado organize suas Regiões de Saúde
Institui as Redes de Atenção à Saúde
Conceitua as Regiões de Saúde. Institui a Comissão Intergetores Regional (CIR) e o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP)
Assinatura do COAP nas Regiões de Saúde do Ceará e do Mato Grosso do Sul
1986 1988 1990 1991 1992 1993 1996 2006 2010 2011 2012
2001 2002 8ª Conferência Nacional de Saúde
Constituição Federal
Lei 8. Lei 8.142 NOB^ NOB^ NOB^ NOB^ NOAS
PACTO PELA SAÚDE Portaria nº 399
Portaria nº
DECRETO Nº
MUNICIPALIZAÇÃO REGIONALIZAÇÃO
DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS
Fonte: Elaborada pela autora, com adaptação de slideda Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde.
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- Modelo de Atenção à Saúde:
articulações entre sujeitos para a
organização e a gestão da Saúde
Iniciando nossa caminhada pelo SUS no Ceará, retomamos as palavras “modelo de atenção
à saúde”já citadas algumas vezes no texto: O que é mesmo um modelo de atenção à saúde?
Isso é importante no dia a dia do SUS?
Ao contrário do que pensamos, esta não é uma discussão meramente teórica. As escolhas
do fazer técnico ou político do SUS implica em uma tomada de decisão sobre qual SUS que-
remos construir. O modelo de atenção à saúde orienta o SUS que desejamos, implicando nos
modos de pensar, organizar e fazer a saúde no dia a dia.
Paim (2012) define modelos de atenção à saúde como:
combinações de tecnologias estruturadas em função de problemas (danos e riscos) e necessidades de saúde historicamente definidas. Não são normas, nem exemplos a serem seguidos, mas formas de articulação de relações entre sujeitos (trabalha- dores e usuários) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde. Não se reduzem as formas de organização dos serviços de saúde, nem aos modos de administrar, gerenciar ou gerir um sistema de saúde, ainda que possam interagir, sinergicamente, com as dimensões gerencial e organizativa de um sistema de serviços de saúde nas estratégias de transforma- ção. Constituem, enfim, racionalidades diversas que informam as intervenções téc- nicas e sociais sobre as complexas necessidades humanas em saúde (p. 486-487).
Dessa definição, destacamos:
- os problemas de saúde orientam o modelo de atenção, por isso, é fundamental que o planejamento das ações e serviços de saúde seja participativo para que a popula- ção possa apontar quais são suas reais necessidades em saúde;
- autilização do termo modelo não comoum moldea ser aplicado em qualquer Siste- ma de Saúde, ou seja, o modelo não implica em padronização, reconhecendo, assim, as diversidades existentes e optando, sempre, por modos de intervenção significati-
vos e contextualizados que garantam o pleno atendimento do direito à saúde;
- a compreensão do modelo de atenção como “articulação de relações” estabeleci- das entre trabalhadores de saúde e usuários, mediadas por diferentes tecnologias no processo de trabalho em saúde, destacando o uso das tecnologias leves , como o acolhimento, o diálogo, a escuta, o vínculo, entre outros;
- ainclusão do processo de trabalho em saúde como uma das dimensões do modelo de atenção, além dos aspectos da gestão e da organização dos serviços e ações de saúde, dando vida ao modelo na medida em que é no processo de trabalho onde se dão os encontros entre trabalhador-usuário e as tecnologias em saúde (duras, leve- duras e leves)são utilizadas, materializando a produção do cuidado em saúde.
Uma vez conceituado o termo modelo de atenção à saúde, vamos percorre-
rastrilhas da municipalização e da regionalização da política de saúde no Estado.
Merhy (2000) , ao
falar sobre o processo
de trabalho em saúde,
desenvolve a ideia das
“caixas de ferramentas de
tecnologias” ou “valises
tecnológicas” que podem
ser utilizadas pelos
trabalhadores quando da
produção do cuidado em
saúde. São três as “caixas
ou valises tecnológicas”.
A valise um carrega as
“tecnologias duras”, como
o estetoscópio, o ecógrafo,
o endoscópio, entre vários
outros equipamentos para
os procedimentos de apoio
diagnóstico e terapêutico. A
valise dois é a que contém
as “tecnologias leve-duras”
que são os saberes técnicos,
como a epidemiologia e a
clínica. Por último, a valise
três traz as “tecnologias
leves”, que permeiam
o espaço relacional
trabalhador–usuário. O
encontro trabalhador-
usuário materializa no
ato em si o cuidado em
saúde, por meio da escuta,
do vínculo, do diálogo,
enfim, do ato de acolher,
levando em considerando
o que o outro tem a dizer,
o seu modo de ser e
estar no mundo. É neste
encontro que se captura
a singularidade do outro,
reconhecendo o usuário
como um sujeito em sua
integralidade e contexto
de vida. Vale destacar que
as “tecnologias leves”, por
se referirem ao encontro
trabalhador-usuário,
permeiam todo o processo
de trabalho em saúde.
curso Promoção da EquidadE no sus
Anos 80 Anos 90
1984 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 a 1998 1998
Convênio para execução das Ações Integra- das de Saúde (AIS), entre a União e o Estado do Ceará, em 07 de agosto.
Convênio de adesão do Es- tado do Ceará ao Programa de Desen- volvimento de Sistemas Unificados e Descentraliza- dos (SUDS).
Institu- ição do SUS no Brasil
Protocolo de Intenções cel- ebrado entre o Estado do Ceará, repre- sentado pela Secretaria Estadual da Saúde, e as prefeituras municipais, objetivando a municipaliza- ção da Saúde
Resolução 10/ CESAU/CE, de 11 de outubro de 1990. Até o ano de 1990, 73 municípios cearenses ha- viam aderido ao processo de munici- palização da Saúde.
Resolução 01/91/CESAU/ CE, de 27 de junho de 1991. Até o ano de 1991 existiam 83 municípios com serviços municipaliza- dos.
Mensagem Governamen- tal de 1992 informou 88 municípios com a Saúde municipal- izada; 113 com planos de Saúde; 116 Conselhos Municipais de Saúde criados e 103 Secretarias Municipais de Saúde estru- turadas.
Resolução 07/CESAU/ CE, de 29 de julho de
21 de maio: realização da primeira reunião da Comissão Interg- estores Bipartite do Ceará (CIB/ Ce).
Em janeiro de 1997, 148 municípios ha- viam aderido à municipaliza- ção da Saúde, segundo a NOB 01/93, 136 na condição de gestão incipiente e 12 na condição semi-plena.
Neste ano, a CIB passou a habilitar os municípios, conforme a NOB 01/96: 169 municípios, sendo 26 na Gestão Plena do Sistema Municipal e 143 na Gestão Plena da Atenção Básica
Resolução 05/ CESAU/ CE, de21 de dezembro de 1998, aprovando o documento “Diretrizes de Reorga- nização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde”.
AIS:
fortal- eceram a integração da união, estados e mu- nicípios para real- ização dos serviços de saúde.
SUDS: incorpo- rou o ideário da Reforma Sanitária, fortalecendo a desconcen- tração para os estados e destes para municípios das ações de saúde, aumentando os repasses financeiros para estas instâncias.
SUS:
Saúde como direito e dever do Estado
Protocolo de Intenções: es- tabeleceu que as Prefeituras Municipais deveriam assumir o compromisso de: estruturar as Secretarias Municipais de Saúde, a criar o Conselho e Fundo Munici- pal de Saúde e a elaborar seu Plano Municipal de Saúde.
Resolução 10: “regula- mentou o repasse de imóveis, com todos os seus acessórios, equipamen- tos e outros bens móveis, referentes aos Postos de Assistência Médica do INAMPS, para as Prefeituras Municipais que assinas- sem o Termo de Adesão ao Sistema Único de Saúde”.
Resolução 01: estabeleceu requisitos para a efetivação da municipaliza- ção das ações e serviços de saúde, destacando- se: elaboração de Plano Municipal de saúde, criação de Conselho e Fundo Munici- pal de Saúde e estruturação administrativa da Secretaria Municipal de Saúde.
Mensagem Governamen- tal: “docu- mento oficial emitido anualmente pelo Chefe do Poder Execu- tivo visando prestar contas das atividades desenvolvi- das no ano anterior”. (Vieira, 2006, p. 6)
Resolução 07: aprovou a proposta de ajustes à NOB 01/93, editada em maio de 1993, adequando o processo de descen- tralização às normas federais
As condições de gestão estabelecidas nas NOB 01/ e 01/96, tanto para estados quanto para municípios, apresentavam diferentes prer- rogativas e responsabilidades frente ao desenvolvimento das ações e serviços de saúde. A ideia era de que o município assumisse cada vez mais sua condição de gestor do SUS. Em abril de 1999, dos 184 municípios cearenses, 177, 96%, haviam aderido a uma das formas de gestão proposta pela NOB 01/96, evidenciando a adesão municipal ao SUS.
O documento “Diretrizes de Reorganização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde” representou um marco no SUS do Ceará, apon- tando para a estratégia da re- gionalização como orientação técnico-política de organização do modelo de atenção à saúde. Desde 1998, o Ceará passou a ter microrregiões e macror- regiões de saúde
Quadro 1 - A municipalização da Saúde: alguns marcos histórico-institucionais no Ceará
Fonte: Elaboração da autora com base em Mota, 2007.
curso Promoção da EquidadE no sus
Figura 4 – Distribuição da população do Ceará por habitante
São pequenos municípios que não têm como bancar, sozinhos, o conjunto de ações e servi- ços de saúde necessários à integralidade da assistência. Assim, é preciso construir um modelo de atenção à saúde que responda às necessidades em saúde das pessoas seja no local de sua residência ou em outro. Mas como fazer isso? Como organizar os serviços de saúde no município e, ainda, em arti- culação com outros municípios? O caminho para implantação do SUS, aprendido e percorrido, precisou ser revisto. A descentralização com ênfase na municipalização esgotou-se como pro- cesso técnico capaz de responder ao desafio da universalidade e da integralidade. Hartz & Contandriopoulos (2004) afirmam que o:
conceito de integralidade remete, portanto, obrigatoriamente, ao de integração de ser- viços por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependência dos atores e organizações, em face da constatação de que nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e competências necessários para a solução dos problemas de saúde de uma população em seus diversos ciclos de vida (p. 5331).
Isso porque, como já vimos, um município de pequeno porte populacional, não dispõe de recursos suficientes para dar conta dos objetivos almejados pelo SUS, reiterando a necessida- de da descentralização, porém sob a perspectiva da regionalização da saúde.
Regionalização da Saúde
A estratégia da
regionalização se
constitui como um
processo técnico-político
e administrativo que
fortalece a formação
de redes de atenção
à saúde orientadas
por meio de diretrizes
como: hierarquização de
serviços de saúde segundo
níveis de densidade
tecnológica crescente;
interdependência e
complementaridade
entre municípios e
a incorporação das
diversidades territoriais
em seus contextos
político, social, econômico,
ambiental, cultural,
epidemiológico e
assistencial.
POPULAÇÃO ABSOLUTA 2010
Fonte: Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará. Disponível em: http://www2.ipece.ce.gov.br/atlas/capitulo2/21/2130.htm
De 4.165 a 20.
De 20.001 a 50.
De 50.001 a 100.
De 100.001 a 300.
De 300.001 a 2.447.
Legenda Sede Municipal
Classes nº de Habitantes
nº de Municípios
Brejo Santo^ Mauriti Porteiras Jati Penaforte
Jardim
Barbalha Abaiara
Milagres
Barro
Aurora MissãoVelha
Opaumirim
Baixio
Umari
Icó
Lavras daMangabeira
Caririaçu Juazeirodo Norte
Grangeiro
Salitre Araripe Santanado Cariri Crato
CamposSales Potengi
Assaré Nova Olinda
Alteneira
Tarrafa FariasBrito
Aiuaba Antoninado Norte
Parambu Saboeiro
Arneiroz
Tauá
CatarinaCatarina
Acopiara
Jucás Iguatu
VárzeaAlegre
Cariús
QuixelôOrós
Solonópole
Jaguaribe Pereiro
Ererê
Potiretama
Alto Santo
Iracema
Jaguaribara
Jaguaretama
Quiterianópolis Mombaça Dep. IrapuanPinheiro
Novo Oriente Independência
Crateús Pedra Branca
PiquetCarneiro
SenadorPompeu Milhã
Quixeramobim
Boa Viagem
Quixadá Morada NovaS. João do Jaguaribe Tabuleirodo Norte
Limoeirodo NorteQuixeré Banabuiú
Tamboril Monsenhor TabosaMadalena
Catunda Ipaporanga
Poranga Ararendá
Ipueiras (^) Nova Russas
Sta. Quitéria Hidrolândia
Itatira
Canindé
Choró
Itaíúna Ibaretama Ibicuitinga Russas^ Jaguaruana
PalhanoItaiçabaAracati Icapuí
Fortim
Beberibe
Cascavel
CapistranoAracoiabaOcara Aratuba
Paramoti
GeneralSampaio
Tejuçuoca
Mulungu
Guaramiranga
CaridadePacotiPalmárcia
Maranguape
Caucaia Fortaleza Maracanaú Itaitinga
Pacatuba EusébioAquiraz Pindoretama
Irauçuba Sobral Forquilha CariréGoaíras Varjota Pires Carneiro Croatá Ipú
Guaraciabado Norte
Carnaubal
São Benedito (^) Graça Reriutaba
IbiapinaMucamboPacujá Ubajara Tianguá Frecheirinha
Coreaú Alcântaras Viçosado Ceará
Granja
Chavel
Barroquinha (^) Camocim
Moraújo
Uruóca
Martinópole Senador SáMassapê Meruoca
Santanado Acaraú
Marco
Bela Cruz
Cruz
Morrinhos
Miraíma
Itarema
Amontada
Acaraú
Itapipoca Trairi
Itapajé
UruburetamaTururu Umirim São Luísdo Curu
Paraipaba Paracuru S.Gonçalo doAmarante
Baturité (^) BarreiraChorozinho
Pacajus
Horizonte Redenção
Apuiarés
Pentecoste
Guaiuaba Aracape
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apto a realizar serviços de saúde de média complexidade para todos os municípios agrupados naquele módulo. Apresentou, ainda, o conceito de município-polo que deveria ser referência para os municípios em qualquer nível de atenção à saúde, principalmente no tocante aos serviços de alta densidade tecnológica hospitalar e ambulatorial. Deu ênfase ao planejamento integrado regional com a criação do Plano de Desenvolvi- mento Regional (PDR), do Plano de Diretor de Investimento (PDI) e manutenção da PPI. Apesar da potencialidade de indução organizativa de modelos de saúde regionali- zados, ambas as NOAS (01/2001 e 01/2002) mostraram-se excessivamente norma- tivas, não possibilitando adequações necessárias às realidades locais e regionais.
- Governança e Processo de
Trabalho Intermunicipal:
o desafio da gestão e do fazer
coletivo em saúde
A Comissão Intergestores Bipartite (CIB), inclusive no âmbito das microrregiões de saú- de, foi o espaço de governança do SUS priorizado quando da operacionalização das NOB e das NOAS. A governança refere-se a estruturas e processos que possam contribuir para o fortalecimento da natureza democrática da sociedade e de seus componentes e para o estabelecimento de processos decisórios democráticos. (FELDMAN & KHADEMIAN, 2002; apud DENIS et al, 2008). É determinada pela capacidade dos atores integrantes da política de construir um quadro institucional estável que favoreça: a) a participação e negociação de uma ampla gama de atores; b) a administração de conflitos e o estabelecimento de relações cooperativas entre atores (gover- nos, organizações e cidadãos); c) o estabelecimento de uma ação coordenada, direção ou rumo voltado para a consecução de metas e objetivos definidos e acordados (LIMA & VIANA, 2011). Conforme Andrade (2012),
a governança: abrange as instituições governamentais, mas implica também mecanis- mos informais de caráter não governamental, os quais fazem com que as pessoas e as organizações dentro de sua área de atuação tenham uma conduta determinada, satisfaçam suas necessidades e respondam às suas demandas.
No desenho institucional do SUS, à luz das Leis nº 8.080 e 8.142, destacamos o significativo espaço de governança que são os Conselhos de Saúde, que ampliam a base de condução, controle e participação social na construção e desenvolvimento das políticas de saúde, poten- cializando o exercício democrático da cidadania. O Decreto nº 7.508 trouxe a constituição das Comissões Integestores Regional (CIR) em substituição aos chamados Colegiados de Gestão Regional instituídos pelo Pacto pela Saúde em 2006. A CIR é o espaço de governança do SUS dos gestores municipais que integram de- terminada Região de Saúde, juntamente com os representantes do estado naquela Região. Mas a formalização de espaços de participação e controle social também no âmbito regional, incluindo os representantes dos movimentos sociais e usuários e trabalhadores de saúde ainda é um desafio! No Ceará, embora não existam formalmente os Conselhos Regionais de Saúde, as Regiões de Saúde contam com o funcionamento do Fórum de Conselheiros Regionais de Saúde. Os
A Escola de Saúde Pública
do Ceará (ESP/CE) foi
instituída em 1993, pela
Lei nº 12.140, publicada no
Diário Oficial do Estado,
em 22 de julho de 1993.
Sua criação foi decorrente
das necessidades de
formação e qualificação dos
trabalhadores e gestores
do SUS, considerando a
municipalização da saúde
que vinha acontecendo no
estado desde a implantação
do SUS em 1988.
A ESP/CEtem como missão
“Promover a formação e
educação permanente,
pesquisa e extensão na área
da Saúde, na busca de ino-
vação e produção tecnológi-
ca, a partir das necessidades
sociais e do SUS, integrando
ensino-serviço-comunidade,
formando redes colabo-
rativas e fortalecendo o
sistema saúde-escola”.
No SUS do Ceará, a ESP
cumpre o importante papel
de ordenar a formação de
recursos humanos para a
saúde, previsto no arti-
go 200, da Constituição
Federal. Em seus 20 anos
de existência, já possibilitou
a participação de 93.
trabalhadores de saúde
em cursos e processos de
educação permanente.
Atualmente, seu grande
desafio é aproximar suas
ações de educação perma-
nente dos trabalhadores
que residem e atuam no
interior do estado. Vários
cursos já estão sendo des-
centralizados nas macror-
regiões e Regiões de Saúde
do SUS do Ceará.
Para saber mais, acesse:
http://www.esp.ce.gov.br
saúde.
Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste
Fóruns Regionais reúnem representantes dos Conselhos Municipais de Saúde de cada municí-
pio que integra determinada Região de Saúde para discutir os problemas de saúde da Região.
PaRa REFLETiR Você, como trabalhador de saúde, usuário ou conselheiro já participou de alguma reunião do Fórum de Conselheiros Regional da sua Região de Saúde? Ou da CIB? Ou da CIR? Vá até a Secretaria de Saúde do seu município e procure saber como o Fórum e as instâncias intergestores funcionam, quais são os assuntos discutidos e pactuados. Exerça o seu direito de participar da governança do SUS!
A governança entre os gestores do SUS é suficiente para dar conta de um pro-
cesso de trabalho em saúde que envolve mais de um município? O funcionamento de
um modelo de atenção à saúde regionalizadorequer também a organização de um processo
de trabalho em saúde intermunicipal , por envolver a pactuação de responsabilidades
sobre o que cada município irá prestar em termos de serviços de saúde.
O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAP) é o acordo de celebração de
compromissos, onde cada gestor, de uma dada Região de Saúde, estabelece suas responsabi-
lidades em prol da garantia da integralidade da assistência. Para isso, devem ser respeitadas
as condições e as possibilidades de cada município. Não se pode exigir que um município de
pequeno porte dê conta de serviços de alta densidade tecnológica, por exemplo.
Mas, para que os compromissos estabelecidos no COAP sejam materializados em ações e
serviços de saúde, efetivamente,prestados à população local ou referenciada, é preciso que os
trabalhadores de saúde também participem de sua elaboração e execução!
Os trabalhadores de saúde precisam compartilhar e protagonizar esse processo juntamen-
te com os gestores do SUS. Porque é no “ato vivo” da produção do cuidado em saúde que o
novo tem potência para surgir. E a produção do cuidado é feita pelos trabalhadores de saúde.
A figura 5 representa o fluxo dos usuários do SUS, entre municípios circunvizinhos, de di-
ferentes portes populacionais e capacidade técnica e material instalada. O cuidado integral à
saúde só será garantido se houver a construção de um processo de trabalho intermunicipal,
com a participação de todos os atores integrantes do SUS. No processo de trabalho intermuni-
cipal é fundamental a vivência de um planejamento integrado regional que aponte as necessi-
dades em saúde da população e aporte os recursos fundamentais ao seu atendimento integral.
A política de regionali-
zação da saúde, por meio
da materialidade do COAP,
nas Regiões de Saúde, deve
promover um padrão de
equidade regional entre os
municípios, que assegure o
direito integral à
saúde da população.
CURSO PROMOÇÃO
Da EQUiDaDE NO SUS
Em 2006, houve no Ceará, um processo de adequação do PDR de 2001 às diretrizes ope-
racionais estabelecidas pelo Pacto pela Saúde. Mais do que uma readequação, as orientações
do Pacto pela Saúde possibilitaram ao estado retomar o eixo de organização proposto pelo
documento Diretrizes de Reorganização da Atenção e dos Serviços do Sistema Único de Saúde.
O PDR de 2006, ao contrário do de 2001, previu a necessidade de expansão da rede de serviços
de saúde. O modelo de atenção à saúde foi configurado por 22 microrregiões de saúde e 3
macrorregionais e 27 municípios polos.
Em 2010, no Ceará, houve a atualização do PDR de 2006, não por indução de alguma nor-
ma nacional, mas por necessidade de inclusão dos objetivos do Projeto de Expansão de Rede
Especializada no Interior do estado. Por meio desse projeto operacionalizava-se a ampliação
da rede especializada ambulatorial e hospitalar no interior cearense, ainda em execução.
Em 2011, iniciou-se uma movimentação no estado de discussão política e técnica sobre os
dispositivos propostos pelo Decreto nº 7.508, culminando em 2012, com a assinatura do COAP.
Durante o segundo semestre de 2012, das 22 Regiões de Saúde existentes no estado, 20
mobilizaram-se para assinar o COAP, por meio de seus representantes municipais (prefeitos
e secretários municipais de Saúde), estadual (governador e secretário estadual da Saúde) e
federal (ministro da Saúde). Deixaram de assinar o COAP, as Regiões de Fortaleza e Iguatu.
Ambos os instrumentos, o Pacto pela Saúde e o Decreto nº 7508, apontam para o estabe-
lecimento de um novo contexto normativo que fortalece a articulação federativa, o funciona-
mento sistêmico e integrado do Sistema, por meio das Regiões de Saúde e das Redes de Aten-
ção à Saúde. A descentralização e a regionalização da saúde, neste novo cenário,
passam a implicar mais fortemente processos de distribuição e reposicionamento
de poder, principalmente no âmbito regional.
Para Fleury & Ouverney (2007),
o modelo de: sistema único de saúde com gestão compartilhada tem sido considera- do uma inovação político-administrativa que transcende o nível setorial, configuran- do um novo modelo de pacto federativo, compatível com o federalismo descentrali- zado, porém orgânico (p. 117).
O caminho percorrido, até então, aponta avanços importantes no tocante a instituciona-
lidade do SUS. Mas, por outro lado, nos faz reconhecer também os muitos desafios que per-
meiam o seu dia a dia e a garantia plena do direito à saúde.
- Regiões e Redes de Atenção
à Saúde: potencialidades
do SUS no Ceará
O modelo de atenção à saúde do Ceará dispõe, atualmente, de 22 Regiões de Saúde: For-
taleza, Caucaia, Maracanaú, Baturité, Canindé, Itapipoca, Aracati, Quixadá, Russas, Limoeiro
do Norte, Sobral, Acaraú, Tianguá, Tauá, Crateús, Camocim, Icó, Iguatu, Brejo Santo, Crato,
Juazeiro do Norte e Cascavel. Completando o desenho estadual, temos quatro Macrorregiões
de Saúde: Fortaleza, Sertão Central, Sobral e Cariri. O quadro 2 mostra as Regiões de Saúde
nas suas respectivas macrorregiões.
O Decreto nº 7.508 institui
o conceito de Região de
Saúde como “um espaço
geográfico contínuo cons-
tituído por agrupamento
de municípios limítrofes,
delimitado a partir de
identidades culturais,
econômicas e sociais e de
redes de comunicação e
infraestrutura de transpor-
tes compartilhados, com
a finalidade de integrar a
organização, o planejamen-
to e a execução de ações e
serviços de saúde”
(Brasil 2011).
curso Promoção da EquidadE no sus
Uma das formas de organização do modelo de atenção à saúde é a estruturação de redes de atenção à saúde por sua potencialidade em integrar serviços localizados em diferentes territórios. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria Federal nº 4.279/2010 , de 30 de dezembro de 2010, estabelece as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS. Segundo esta portaria as Redes de Atenção à Saúde são definidas como: “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. (Brasil, 2010). Como forma de induzir a organização dos serviços de saúde em redes de atenção, nas Regiões de Saúde, o Ministério da Saúde, durante os anos de 2011 a 2013, editou uma série de portarias, instituindo e orientando a construção de Redes Temáticas. Hoje, o modelo de atenção à saúde do Ceará inclui o desenho dessas cinco Redes Temá- ticas. Os movimentos de pactuação e organização dessas Redes vem se dando nas reuniões
Para ver os mapas de
cada Região de Saúde
acesse: http://www.
saude.ce.gov.br/index.
php/regionalizacao
Refletindo sobre:
Na descentralização da
saúde, com ênfase na re-
gionalização , é fundamen-
tal planejarmos a estrutu-
ração de equipamentos e
de serviços de
saúde, de modo a
aproximá-los do cidadão.
Quais são as ações e os
serviços de saúde que
estão disponíveis pelo SUS
no seu município, Região
de Saúde e Macrorregião?
Há uma lógica na estru-
turação desses serviços?
Como se dá o acesso a
esses serviços de saúde,
inclusive quando você
precisa acessá-los
em outro município?
Portaria Federal
nº 4.279/.
Disponível em:
bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2010/
prt4279_30_12_2010.html
Quadro 2 –Macrorregiões e Regiões de Saúde no Ceará
Macror- região de saúde
Região de saúde
Municípios População
FORTALEZA
Fortaleza Aquiraz, Eusébio, Fortaleza e Itaitinga 2.659. Caucaia Apuiarés, Caucaia, General Sampaio, Itapagé, Paracuru,Paraipaba, Pentecoste, São Gonçalo do Amarante, São Luiz do Curu e Tejussuoca
Maracanaú Acarape, Barreira,Guaiuba, Maracanaú, Maranguape, Pacatuba, Palmácia e Redenção 505.
Baturité Aracoiaba, Aratuba, Baturite, Capistrano, Guaramiranga, Itapiúna, Mulungu e Pacoti 134.
Itapipoca Amontada, Itapipoca, Miraíma, Trairí, Tururu, Umirim e Uruburetama 279.
Aracati Aracati, Fortim, Icapuí e Itaiçaba 111. Russas Jaguaretama, Jaguaruana, Morada Nova, Palhano e Russas 192.
Limoeiro do Norte
Alto Santo, Ererê, Iracema,Jaguaribara, Jaguaribe Limoeiro do Norte,Pereiro, Potiretama,Quixeré, São João do Jaguaribe e Tabuleiro do Norte
Cascavel Cascavel, Pacajús, Beberibe, Chorozinho, Ocara, Horizonte e Pindoretama 303.
subTotal 64 4.985.
SOBRAL
Sobral Alcântaras, Cariré, Catunda, Coreaú, Forquilha, Frecheirinha, Graça, Groaíras, Hidrolândia, Ipu, Irauçuba, Massapê, Meruoca, Moraújo, Mucambo, Pacujá, Pires Ferreira, Reriutaba, Santa Quitéria, Santana do Acaraú, Senador Sá, Sobral, Uruoca e Varjota
Acaraú Acaraú, Bela Cruz, Cruz, Itarema, Jijoca de Jericoacoara, Marco e Morrinhos 215.
Tianguá Carnaubal, Croatá, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, São Benedito, Tianguá, Ubajara e Viçosa do Ceará 300.
Crateús Ararenda, Crateús, Independência, Ipaporanga, Ipueiras, Monsenhor Tabosa, Nova Russas, Novo Oriente, Poranga, Quiterianópolese Tamboril
Camocim Barroquinha, Camocim, Chaval, Granja e Martinópole 151.
subTotal 55 1.577.
CARIRI
Icó Baixio, Cedro, Icó, Ipaumirim, Lavras da Mangabeira, Orós, Umari 168.
Iguatu Acopiara, Cariús, Catarina, Iguatu, Irapuan Pinheiro, Jucás, Mombaça, Piquet Carneiro, Quixelô e Saboeiro 310.
Brejo Santo Abaiara, Aurora, Barro, Brejo Santo, Jati, Mauriti, Milagres, Penafortee Porteiras 207.
Crato Altaneira, Antonina do Norte, Araripe, Assaré, Campos Sales, Crato, Farias Brito, Nova Olinda, Potengi, Salitre, Santana do Cariri, Tarrafas e Várzea Alegre
Juazeiro do Norte
Barbalha, Caririaçu, Granjeiro, Jardim, Juazeiro do Norte e Missão Velha 404.
subTotal 45 1.423.
SERTÃO CENTRAL
Canindé Boa Viagem, Canindé, Caridade, Itatira, Madalena eParamoti 198.
Quixadá Banabuiu, Choró, Ibaretama, Ibicuitinga, Milhã, Pedra Branca, Quixadá, Quixeramobim, Senador Pompeu e Solonópole
Tauá Aiuaba, Arneiroz, Parambu e Tauá 111.
subTotal 20 620. TOTAL GERAL 184 8.606.
Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
FUNDaÇÃO DEMÓCRiTO ROCHa - UNiVERSiDaDE aBERTa DO NORDESTE
PaRa REFLETiR Na constituição da Rede Cegonha de uma ou mais Regiões de Saúde, a gestante de um município que tem capacidade apenas para o atendimento de pré-natal de risco habitual, quando da situação de uma gestação de alto risco, deverá ter assegurado um transporte sanitário que a locomova para o município de referência na Rede Cegonha para atendimento de gestação de alto de risco. Na sua experiência pessoal, ou de alguém que você conhece, o transporte sanitário é garantido? A Rede funciona? O que você, como cidadão de direitos , pode fazer para que a Rede funcione? Tente discutir esta e outras situações que você e seus colegas de trabalho vivenciam. Somente a participação e a organização ativa dos cidadãos, trabalhadores, usuários e gestores do SUS pode mudar nossa realidade! Procure também conhecer a constituição das outras Redes Temáticas que funcionam na sua Região de Saúde.
Você se lembra quando falamos do “Projeto de Expansão de Rede Especializada no In- terior do Estado”, em desenvolvimento no Ceará? Trata-se de um projeto em execução que está ampliando a rede física pública de equipamentos de saúde de média e alta densidade tecnológica, tanto ambulatorial como hospitalar. A ideia é de que isso fortaleça as Regiões e as Macrorregiões de Saúde, de modo a garantir serviços de saúde mais próximos do local de residência do usuário e, assim, reduzindo os deslocamentos de atendimentos na cidade de Fortaleza. Atualmente, encontramos algumas unidades de saúde que estão em processo de im- plantação, sendo que, parte destas, já inauguradas. No total, estão previstas a implantação de quatro Hospitais Macrorregionais (um em cada macrorregião de saúde); 21 Policlínicas de Saúde, 18 Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) e 32 Unidades de Pronto Aten- dimento em Saúde (UPAS).
Figura 7 – Rede Cegonha das Regiões de Saúde de Russas, Aracati e Limoeiro do Norte no Ceará
Para obter mais
informações sobre as
novas Unidades de
Saúde que já estão em
funcionamento no Ceará,
acesse: http://www.
saude.ce.gov.br/index.
php/onde-ficam-os-novos-
ceos-policlinicas-upas-e-
hospitais.
Fonte: Coordenadoria Regional de Limoeiro do Norte
Munícípio População
Alto Santo 16.
Ererê 6. Iracema 13.
Jaguaribara 10. Jaguaribe 34.
Limoeiro do Norte 56.
Pereiro 15. Potiretama 6.
Quixeré 19. S. João do Jaguaribe 7.
Taboleiro do Norte 29. Aracati 69.
Fortim 15.
Icapuí 18. Itaiçaba 7.
Jaguaretama 17. Jaguaruana 32.
Morana Nova 61.
Palhano 8. Russas 70.
ToTAL 520.
Aracati
Icapuí Itaiçaba
Palhano
Russas
Quixeré
Limoeiro do Norte Morada Nova
Jaguaretama
Jaguaribara
Jaguaribe
Alto Santo
Iracema Potirema
Ererê Pereiro
São João do Jaguaribe Taboleiro do Norte
Pré Natal de Risco Habitual Parto Risco Habitual Pré Natal de Alto Risco Parto de Alto Risco Casa da Gestante
Leito Canguru
UTI Adulto UTI Neo UCI Neo
Jaguaruana
Fortim
FUNDaÇÃO DEMÓCRiTO ROCHa - UNiVERSiDaDE aBERTa DO NORDESTE
PaRa REFLETiR O investimento planejado em equipamentos de saúde, segundo as necessidades em saúde da população é muito importante! Porém, não basta construir! É importante refletir sobre como será o processo de trabalho em saúde no equipamento cons- truído, na Região ou Macrorregião de Saúde a qual ele serve. Você se lembra do que dialogamos, logo no início deste fascículo, sobre a o uso de tecnologias (“leve, leve-dura e dura”) no processo de trabalho em saúde e suas implicações sobre o modelo de atenção à saúde? Um modelo de atenção à saúde não se refere tão somente à sua organização, mas também e, fundamentalmente, na forma como se dá o processo de trabalho em saúde. É no processo de trabalho em saúde que se dá o encontro entre os trabalhadores e os usuários dos serviços do SUS, momento em que se constrói, em “ato vivo” o cuidado em saúde, como nos ensina Merhy e Franco (2002) e Merhy (2003). Assim, reflita sobre como está sendo o atendimento nas novas unidades de saúde, como está sendo o acolhimento e o cuidado em saúde? E você, trabalhador de saúde, como está sendo o reconhecimento do seu trabalho?
- As trilhas da Atenção Básica
no SUS do Ceará:
a estratégia saúde da família
como ordenadora do acesso aos
serviços de saúde na perspectiva
da integralidade
Adentramos agora as trilhas da Atenção Básica à Saúde, ou Atenção Primária à Saúde,
como é internacionalmente referida. Vejamos o texto abaixo, extraído da Política Nacional de
Atenção Básica, aprovada por meio da Portaria nº 2.488, de 28 de outubro de 2011.
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e con- dicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabi- lidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos.
CURSO PROMOÇÃO
Da EQUiDaDE NO SUS
PaRa REFLETiR Juntamente com seu grupo de trabalho ou de amigos, reflita se as equipes de saúde da família estão exercendo seu papel de centro comunicador e ordenador da Rede de Atenção à Saúde? Quais são as dificuldades e as potencialidades encontradas para o cumprimento dessas responsabilidades? Quais as contribuições que os agen- tes comunitários de saúde (ACS) podem dar, considerando que esses trabalhadores representam o elo mais forte com as comunidades? Os ACS podem atuar no pro- cesso de trabalho em saúde como colaboradores na tarefa de acompanhamento do percurso do usuário nas redes de atenção à saúde, apoiando a continuidade do cuidado em saúde?
O Ceará foi o primeiro estado do Brasil a propor e a desenvolver o Programa Agentes Co-
munitários de Saúde (PACS), antecedendo a implantação em âmbito nacional. Em 1987, a seca
vinha queimando o Ceará, principalmente, o nosso sertão, há anos seguidos. Os anos 80 foram
marcados por dois ciclos de seca, de 1980 a 1983 e 1987. Em 1987, a Taxa de Mortalidade Infan-
til era altíssima, em torno de 120 mortes em menores de um ano a cada 1.000 nascidos vivos.
Objetivando superar a grave situação que estava ceifando a vida de tantas crianças, a Se-
cretaria da Saúde do Estado do Ceará implantou o Programa de Emergência Contra a Seca,
mais tarde denominado de "Programa Agentes Comunitários de Saúde" (PACS). Ele foi implan-
tado nacionalmente em 1991, para as regiões Norte e Nordeste, sendo em 1994 estendido para
todo o Brasil, pelo Ministério da Saúde.
Em abril de 1994, somando-se a iniciativa do PACS, houve a implantação do Programa
Saúde da Família (PSF), pelo Ministério da Saúde, após experiência iniciada no município de
Quixadá em 1993. Desde então, o Programa Saúde da Família vem sendo utilizado como estra-
tégia única para organização da Atenção Básica à Saúde no Ceará, juntamente com o PACS.
Ainda em 1994, 20 municípios cearenses haviam implantado a Estratégia Saúde da Família,
contabilizando um total de 81 equipes.
Em dezembro de 2013, eram 2.016 equipes implantadas, com uma estimativa de cobertura
populacional de 73,46%, correspondendo a uma população estimada de 6.322.367 habitantes,
segundo dados da Secretaria da Saúde do Ceará. Isso totalizava 14.438 ACS integrados às
equipes de saúde da família, apontando para uma estimativa de 81,94% de população coberta,
representando 7.051.842 habitantes, segundo dados da Secretaria da Saúde do Ceará.
Ainda em dezembro de 2013, o Ceará apresentou um total de 1.392 equipes de saúde bucal
na Modalidade I (equipe com cirurgião dentista e auxiliar em saúde bucal), 124 equipes na
Modalidade II (acresce o técnico em saúde bucal). Nesse mesmo mês e ano, foram atestados o
funcionamento de 145 Núcleos de Apoio à Saúde da Família Tipo 1 e 35 Tipo 2.
A figura 9 mostra o mapa do Brasil com a identificação das equipes de saúde da família,
saúde bucal e agentes comunitários de saúde em agosto de 2011. Observamos que o Ceará,
juntamente com outros estados brasileiros, tem equipes de saúde família, saúde bucal e ACS
na totalidade de seus municípios.
Núcleo de apoio ao Saúde
da Família
O NASF deve ser constitu-
ído por equipes compostas
por profissionais de diferen-
tes áreas de conhecimento,
para atuarem em conjunto
com os profissionais das
Equipes Saúde da Família,
compartilhando as práticas
em saúde nos territórios
sob responsabilidade das
Equipes de SF no qual o
NASF está cadastrado.
Existem duas modalida-
des de NASF: o NASF 1
que deverá ser composto
por no mínimo cinco das
profissões de nível superior
(psicólogo; assistente
social; farmacêutico;
fisioterapeuta; fonoau-
diólogo; profissional da
educação física; nutricionis-
ta; terapeuta ocupacional;
médico ginecologista;
médico homeopata; médico
acupunturista; médico
pediatra; e médico psiquia-
tra) vinculado de 8 a 20
equipes Saúde da Família,
e o NASF 2 que deverá ser
composto por, no mínimo,
três profissionais de nível
superior de ocupações não-
coincidentes (assistente
social; profissional de edu-
cação física; farmacêutico;
fisioterapeuta; fonoaudiólo-
go; nutricionista; psicólogo;
e terapeuta ocupacional),
vinculado a, no mínimo, 3
equipes Saúde da Família.
Disponível em: http://dab.
saude.gov.br/nasf.php.
CURSO PROMOÇÃO
Da EQUiDaDE NO SUS
Figura 9 - Mapa do Brasil com a identificação das equipes de Saúde da Família, saúde bucal e agentes comunitários de saúde – agosto de 2011
Figura 10 – Situação de cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família no Brasil e estados, em 1998 e agosto de 2011.
A figura 10 mostra a evolução da adesão do estado do Ceará à Estratégia Saúde da Família, assim como dos demais estados no Brasil, excetuando, fortemente, a Região Norte.
n° EsF - 32. n° Municípios - 5.
n° ACs - 248. n° Municípios - 5.
n° EsB - 21. n° Municípios - 4.
EsF/ACs/sB
EsF/ACs
ACs
sEM EsF, ACs E EsB
Fonte: Ministério da Saúde. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php
Fonte: Ministério da Saúde.Disponível em: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php
0� 0 a 25� 25 a 50� 50 a 75� 75 a 100�
Fundação demócrito rocha - universidade aberta do nordeste
