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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Portaria SAS/MS nº 1.306, de 22 de novembro de 2013.
OsteOgênese imperfeita
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA LITERATURA
Foram realizadas buscas nas bases Medline/Pubmed até 05 de agosto de 2010, sem limites de língua. Na base Medline/Pubmed, a busca foi realizada com os unitermos “Osteogenesis Imperfecta”[Mesh] AND “therapy”[Subheading], limitada a ensaios clínicos randomizados, meta-análises e revisões sistemáticas, o que resultou em 18 artigos. Nove preencheram o delineamento acima definido. O décimo artigo utilizado foi uma revisão sistemática, também encontrada na base da Biblioteca Cochrane. Os demais avaliavam questões ortopédicas ou não apresentavam delineamento adequado (ensaios não controlados, abertos ou com análise retrospectiva). No Embase, a busca foi realizada com os unitermos ‘Osteogenesis imperfecta/exp’ AND ‘Therapy/exp’, limitada a estudos em humanos, sob os tópicos [cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim), o que resultou em 28 artigos. Seis preencheram delineamento adequado, sendo que 5 deles também foram encontrados nas outras bases de busca citadas. Os artigos excluídos avaliavam questões ortopédicas, terapias experimentais com células- tronco, desfechos qualitativos ou não apresentavam delineamento adequado. Na base Cochrane, a busca foi realizada com a expressão Osteogenesis Imperfecta localizada em uma revisão sistemática, sendo incluída neste Protocolo. Também foram acrescidos outros artigos não indexados de interesse e consultados o UpToDate versão 18.2 (www.uptodateonline.com) e livros-textos especializados. Em 20/07/2013 foi feita atualização de busca a partir de 01/08/2010, data da revisão bibliográfica da versão anterior do presente Protocolo, e foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase. Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Mesh “Osteogenesis Imperfecta”[Mesh] e “Therapeutics” e restringindo-se os limites a “Humans, Meta-Analysis, Randomized ControlledTrial” a busca resultou em 2 artigos. Todos os resumos foram avaliados: um avaliou o alendronato e foi incluído no presente Protocolo e outro avaliou o uso de somatotropina, medicamento não registrado no Brasil para uso em osteogênese imperfeita. Na base de dados Embase, utilizando-se os termos “Osteogenesis imperfecta” e “therapy” utilizando as mesmas restrições e limites da pesquisa no Pubmed. Das 7 publicações encontradas, 2 foram excluídas por não avaliarem osteogênese imperfeita, 1 por ser um estudo de revisão e 1 por não avaliar nenhuma terapia. Foram analizados, então, 3 artigos. 2 dos quais foram os mesmos encontrados na pesquisa do Pubmed. O terceiro artigo encontrado avalia o uso do ácido zoledrônico, medicamento que não possui registro no Brasil para uso em osteogênese imperfeita. Ao final, a atualização da revisão da literatura resultou em 1 artigo, que foi avaliado na íntegra e incluído na presente versão do Protocolo.
2 INTRODUÇÃO
A definição clássica de osteogênese imperfeita (OI) é ser doença caracterizada por fragilidade óssea causada por defeito qualitativo ou quantitativo do colágeno tipo 1, sintetizado por osteoblastos.(1,2) A incidência estimada de OI nos Estados Unidos da América é de 1 caso para cada 20.000 a 25.000 nascidos vivos (2),
Consultores: Regina Helena Elnecave, Cristiane Kopacek, Andry Fiterman Costa, Bárbara Corrêa Krug, Candice Beatriz Treter Gonçalves, Karine Medeiros Amaral, Heber Dobis Bernarde, Roberto Eduardo Schneiders e Ricardo de March Ronsoni Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre Os autores declaram ausência de conflito de interesses.
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mas no Brasil esta informação não é conhecida. OI corresponde a um grupo de alterações hereditárias, na sua maioria, autossômicas dominantes, causadas por inúmeras mutações em um dos dois genes que codificam as cadeias alfa - COL1A1 e COL1A2 do colágeno tipo 1. (1,2) Em cerca de 80%-90% de seus portadores, mutações em um destes genes podem ser identificadas. (3) A presença de proteína estrutural anormal determina a fragilidade óssea. Nesta doença, há fraturas aos mínimos traumas e deformidades ósseas. A gravidade dos achados é bastante variável, desde formas letais de fraturas intrauterinas até fraturas que só ocorrerão na adolescência e na vida adulta. (1,2) Alguns pacientes têm comprometimento da estatura, bem como dentinogênese imperfeita, escleras azuis e frouxidão ligamentar, pois o colágeno tipo 1 também está presente nos dentes, na pele, nos tendões e na esclera. De acordo com a apresentação clínica, foi proposta por Sillence e colaboradores, em 1979, a classificação dos tipos I a IV (4), até hoje a mais aceita. Recentemente foram incluídos os tipos V, VI, VII e VIII (Quadro 1)(2,5) e, embora neles o defeito não esteja no gene do colágeno, também se caracterizam por fragilidade óssea.
Quadro 1 - Classificação da Osteogênese Imperfeita
TIPO
EXPRESSÃO
CLÍNICA
ASPECTOS CLÍNICOS TÍPICOS
I Leve Altura normal ou baixa estatura leve, esclera azulada, sem alterações dentárias.
II Letal
Múltiplas e graves fraturas em costelas e ossos longos ao nascer, deformidades graves. Ossos achatados e hipodensos, esclera escura.
III Grave
Baixa estatura acentuada, face triangular, escoliose grave, esclera acinzentada, DI.
IV Moderada Baixa estatura moderada, escoliose leve a moderada, esclera branca ou acinzentada, DI.
V Moderada Baixa estatura leve a moderada, esclera normal, sem DI, deslocamento da cabeça do rádio, membrana interóssea mineralizada, calo ósseo hiperplásico.
VI
Moderada a grave
Baixa estatura moderada, escoliose, esclera normal, sem DI, excesso de osteoide e lamelas ósseas como escamas de peixe.
VII Moderada
Baixa estatura leve, úmeros e fêmures curtos, coxa vara, esclera e dentes normais.
VIII Grave/Letal Baixa estatura grave, fragilidade óssea extrema, muito semelhante aos tipos II e III, mas com causa genética diversa.
DI: dentinogênese imperfeita
3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À
SAÚDE (CID-10)
- Q78.0 Osteogênese imperfeita
4 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de OI deve ser considerado em qualquer criança com fraturas de repetição aos mínimos traumas. (1,2,6) História familiar, exame clínico e achados radiológicos são importantes para a confirmação diagnóstica. Outras doenças com fragilidades ósseas, hereditárias ou não, devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da OI, especialmente osteoporose idiopática juvenil. (6) A doença causa dor lombar e nas extremidades, deformidades pelas fraturas de coluna, acomete crianças maiores, em média as com mais de 7 anos, e tende a melhorar após a puberdade. Outra situação de difícil diferenciação das formas leves de OI pode ser a ocorrência de maus-tratos, razão pela qual uma criteriosa avaliação clínica, radiológica e social é fundamental. (2)
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7 TRATAMENTO
7.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Tratamento ortopédico e fisioterapia são parte importante do cuidado destes pacientes. Os objetivos do tratamento para pacientes com OI são redução do número de fraturas, prevenção de deformidades de membros e escoliose, diminuição da dor crônica e melhora da mobilidade e da capacidade funcional(2). Por isso, o tratamento
deve ser realizado principalmente em centros de atendimento ortopédico e fisioterápico especializados.
7.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O uso dos bisfosfonados baseou-se na experiência desta classe de medicamentos em adultos com osteoporose para diminuição do risco de fraturas associado. O pamidronato, de uso intravenoso (IV), foi o fármaco pioneiro e ainda é o mais utilizado em pacientes pediátricos, uma vez que as crianças menores têm dificuldade de deglutir as formas orais, frequentemente associadas a refluxo gastroesofágico, esofagite e dispepsia. Pamidronato é um fármaco pertencente ao grupo dos bisfosfonados de segunda geração, com estrutura química básica dos pirofosfatos, único inibidor natural da reabsorção óssea. Seu uso, sob diferentes regimes de administração, fundamentou-se em estudos não controlados em formas moderadas a graves da OI(2,7-12). Os escassos ensaios clínicos randomizados(13,14) têm demonstrado benefício do pamidronato em aumentar a densidade mineral óssea (DMO), nem sempre associada à redução do número de fraturas(7,15-18). Os estudos que compararam pamidronato intravenoso (IV) a alendronato por via oral (VO) não demonstraram superioridade de um fármaco em relação ao outro. Houve apenas uma tendência, não significativa, de diminuição das fraturas em ambos os grupos(15,16). Estes estudos avaliaram o uso de alendronato em crianças já a partir de 3 anos, com baixa incidência de efeitos adversos. Entretanto, foram realizados com pequeno número de pacientes (apenas 6 em cada grupo) e parecem ser publicações complementares. Estudo mais recente, de 2011, avaliou crianças entre 4 e 19 anos em ensaio clínico randomizado comparando alendronato (n = 109) a placebo (n = 30). Demonstrou melhora da densitometria óssea e dos marcadores de ressorção óssea, embora não tenha demonstrado benefício em fraturas, no seguimento de 2 anos do estudo(19). Outro estudo, em adultos, também falhou em demonstrar diminuição da taxa de fraturas, e o grupo do alendronato apresentou mais efeitos adversos leves do trato gastrointestinal superior em relação ao grupo placebo(17). O único achado positivo neste último estudo foi o aumento da DMO, também evidenciado em trabalhos anteriores. Outros bisfosfonados de segunda e terceira gerações também têm sido avaliados no tratamento da OI. O risedronato, bisfosfonado VO de terceira geração, em estudo randomizado, controlado com placebo(18), falhou em demonstrar melhora da taxa de fraturas e de dor óssea, com algum ganho de DMO em pacientes com forma leve da doença. O olpandronato, também um bisfosfonado oral, em um único estudo(20) apenas e com pequeno número de pacientes, registrou menor índice de fraturas e melhora da DMO em relação ao grupo placebo, mas falhou em demonstrar melhora funcional. Todavia, nesse estudo, havia um número expressivo de pacientes com formas leves e os grupos eram heterogêneos, dificultando sua validade externa. O neridronato, uma forma IV de bisfosfonado, igualmente num estudo único(21), com delineamento não cego, evidenciou melhora da DMO e diminuição das fraturas totais ao final de 1 ano contra placebo, mas não houve diferença entre os grupos para fraturas vertebrais. Inexistem estudos que indiquem superioridade destes últimos dois fármacos em relação a outros bisfosfonados. Embora na grande maioria dos trabalhos analisados houvesse melhora da DMO com os bisfosfonados, mais pesquisas são necessárias para avaliar se tal resultado se traduz em diminuição do número de fraturas e em melhora da dor óssea, do crescimento e da qualidade de vida do paciente, sendo estes os reais objetivos do tratamento(2,7,22). Além disto, algumas questões ainda deverão ser esclarecidas sobre a terapêutica com bisfosfonados, como o tempo de tratamento e seus efeitos sobre o osso a longo prazo(2,7,22), razão pela qual a indicação deve ficar restrita às formas mais graves descritas nos critérios de inclusão deste Protocolo(23).
7.3 FÁRMACOS
- Alendronato: comprimidos de 10 e 70 mg
- Pamidronato: frasco-ampola de 30, 60 e 90 mg
- Carbonato de cálcio + colecalciferol: comprimido de 500 mg + 400 UI ou comprimido de 500 mg + 200 UI
Oste
O
gênese
imperfeita
Osteogênese imperfeita
O uso de pamidronato é compatível com o procedimento 03.03.04.002-5 Internação para o tratamento medicamentoso da osteogenesis imperfecta ou administrado em hospital-dia.
7.4 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
Alendronato Recomenda-se avaliar a necessidade de jejum e ortostatismo por 30 minutos. A dose recomendada é de 70 mg/dose única/semana em pacientes adultos(7).
Pamidronato As infusões intravenosas devem ser feitas em ciclos de 3 dias com intervalos de 2-4 meses, conforme a faixa etária. As doses e os intervalos de administração constam da Quadro 2. Para diminuir os efeitos de fase aguda na primeira administração (primeiro ciclo), a dose deve ser a metade do recomendado(2, 12).
Quadro 2 - Esquema de Administração do Pamidronato
Idade (anos) Doses Frequência Abaixo de 2 0,5 mg/kg/dia por 3 dias a cada 2 meses 2-3 0,75 mg/kg/dia por 3 dias a cada 3 meses Acima de 3 1,0 mg/kg/dia por 3 dias a cada 4 meses
A dose máxima do pamidronato é de 60 mg/dia, a concentração máxima recomendada é de 0, mg/mL, e deve ser infundido por 3 a 4 horas. A diluição do pamidronato deve ser feita em solução salina de acordo com a Quadro 3.
Quadro 3 - Diluição Salina de Pamidronato
Pamidronato (mg) Soro (mL) mL/h 0-5 50 15 5,1 - 10 100 30 10,1 - 17 170 50 17,1 - 30 300 80 30,1 - 60 600 150
Carbonato de Cálcio Durante o uso do pamidronato, recomendam-se dieta rica em cálcio (leite e derivados, vegetais verdes escuros, alimentos preparados com soja, suco de laranja), administração de 1.000 mg de carbonato de cálcio 2 vezes ao dia (800 mg de cálcio elementar) e 400 a 800 UI de colecalciferol
(vitamina D).
7.5 TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO
Recomenda-se que os pacientes sejam tratados por 2 anos após o período em que não
apresentarem mais fraturas.
7.6 BENEFÍCIOS ESPERADOS
- Redução do número de fraturas;
- Redução da dor crônica;
- Redução global do nível de incapacidade física;
- Melhora do crescimento e da mobilidade.
8 MONITORIZAÇÃO
A periodicidade da monitorização clínica deve ser feita de acordo com a faixa etária:
- Crianças até 2 anos de idade: a cada 2 meses.
Oste
O
gênese
imperfeita
Osteogênese imperfeita
- Phillipi Carrie A, Remmington Tracey, D SR. Bisphosphonate therapy for osteogenesis imperfecta. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library. (7).
- Munns CF, Rauch F, Travers R, Glorieux FH. Effects of intravenous pamidronate treatment in infants with osteogenesis imperfecta: clinical and histomorphometric outcome. J Bone Miner Res. 2005;20(7):1235-43.
- Lindsay R. Modeling the benefits of pamidronate in children with osteogenesis imperfecta. J Clin Invest. 2002;110(9):1239-41.
- Glorieux FH, Bishop NJ, Plotkin H, Chabot G, Lanoue G, Travers R. Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med. 1998;339(14):947-52.
- Rauch F, Plotkin H, Travers R, Zeitlin L, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta types I, III, and IV: effect of pamidronate therapy on bone and mineral metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(3):986-92.
- Andiran N, Alikasifoglu A, Gonc N, Ozon A, Kandemir N, Yordam N. Cyclic pamidronate therapy in children with osteogenesis imperfecta: results of treatment and follow-up after discontinuation. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008;21(1):63-72.
- Letocha AD, Cintas HL, Troendle JF, Reynolds JC, Cann CE, Chernoff EJ, et al. Controlled trial of pamidronate in children with types III and IV osteogenesis imperfecta confirms vertebral gains but not short-term functional improvement. J Bone Miner Res. 2005;20(6):977-86.
- Senthilnathan S, Walker E, Bishop NJ. Two doses of pamidronate in infants with osteogenesis imperfecta. Arch Dis Child. 2008;93(5):398-400.
- Dimeglio LA, Ford L, McClintock C, Peacock M. A comparison of oral and intravenous bisphosphonate therapy for children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005;18(1):43-53.
- DiMeglio LA, Peacock M. Two-year clinical trial of oral alendronate versus intravenous pamidronate in children with osteogenesis imperfecta. J Bone Miner Res. 2006;21(1):132-40.
- Chevrel G, Schott AM, Fontanges E, Charrin JE, Lina-Granade G, Duboeuf F, et al. Effects of oral alendronate on BMD in adult patients with osteogenesis imperfecta: a 3-year randomized placebo- controlled trial. J Bone Miner Res. 2006;21(2):300-6.
- Rauch F, Munns CF, Land C, Cheung M, Glorieux FH. Risedronate in the treatment of mild pediatric osteogenesis imperfecta: a randomized placebo-controlled study. J Bone Miner Res. 2009;24(7):1282-9.
- Ward LM, Rauch F, Whyte MP, D’Astous J, Gates PE, Grogan D, et al. Alendronate for the treatment of pediatric osteogenesis imperfecta: a randomized placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(2):355-64.
- Sakkers R, Kok D, Engelbert R, van Dongen A, Jansen M, Pruijs H, et al. Skeletal effects and functional outcome with olpadronate in children with osteogenesis imperfecta: a 2-year randomised placebo-controlled study. Lancet. 2004;363(9419):1427-31.
- Gatti D, Antoniazzi F, Prizzi R, Braga V, Rossini M, Tatò L, et al. Intravenous neridronate in children with osteogenesis imperfecta: a randomized controlled study. J Bone Miner Res. 2005;20(5):758-63.
- Castillo H, Samson-Fang L, Panel AAfCPaDMTOCR. Effects of bisphosphonates in children with osteogenesis imperfecta: an AACPDM systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009;51(1):17-29.
- Alharbi M., Pinto G., Gaubicher S., Polak M., Finidori G., Le Merrer M., Souberbielle J.C., Guillou F., Polak M. Pamidronate treatment of children with moderate-to-severe osteogenesis imperfecta: A note of caution. Hormone Research 2009; 71(1): 38-44.
- Munns CF, Rauch F, Mier RJ, Glorieux FH. Respiratory distress with pamidronate treatment in infants with severe osteogenesis imperfecta. Bone. 2004;35(1):231-4.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
O STEOGÊNESE IMPERFEITA
Paciente com diagnóstico de osteogênese imperfeita
Paciente com menos de 18 anos? Sim
Pamidronato + dieta rica em cálcio + carbonato de cálcio + vitamina D
Não
Alendronato
Sim
Classificação da Osteogênese imperfeita Tipo Expressão Clínica Aspectos Clínicos Típicos I Leve Altura normal ou baixa estatura leve, esclera azulada, sem alterações dentárias II Letal Múltiplas e graves fraturas em costelas e ossos longos ao nascer, deformidades graves, ossos achatados e hipodensos, esclera escura III Grave Baixa estatura acentuada, face triangular, escoliose grave, esclera acinzentada, dentinogênese imperfeita IV Moderada Baixa estatura moderada, escoliose leve a moderada, esclera branca ou cinza, dentinogênese imperfeita V Moderada Baixa estatura leve a moderada, esclera normal, sem dentinogênese imperfeita, deslocamento da cabeça do rádio, membrana interóssea mineralizada, calo ósseo hiperplásico VI Moderada a grave Baixa estatura moderada, escoliose, esclera normal, sem dentinogênese imperfeita, excesso de osteóide e lamelas ósseas como escamas de peixe VII Moderada Baixa estatura leve, úmeros e fêmures curtos, coxa vara, esclera e dentes normais VIII Grave/Letal Baixa estatura grave, fragilidade ossea extrema, muito semelhante aos tipos II e II, mas com causa genética diversa.
Possui critério de inclusão?
Não
Intolerância ao sim alendronato?
Manter tratamento por até 2 anos após o período que não há mais fraturas
não
*Critérios de exclusão: ü crianças ou adolescentes portadores de outras doenças ósseas ou vítimas de maus- tratos; pacientes com formas leves da doença, e pacientes com hipersensibilidade ou intolerância aos medicamentos preconizados neste protocolo
Critérios de inclusão: üClínica característica de estágio III ou IV; e üExame radiológico com mais de 3 fraturas por ano, fratura de vértebras ou deformidade ossea; e üExames laboratoriais: cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH (para afastar hipocalcemia e/ou hiperparatireoidismo)
Possui critério de inclusão para pamidronato?
Exclusão do PCDT
Sim
Possui critério de exclusão* para pamidronato?
Exclusão do PCDT
Sim
Não
Possui algum critério de exclusão*? Não
Há possibilidade de Não manter ortostatismo? (^) Sim
Sim
Critérios de inclusão: üPortadores de fenótipos moderados a graves, tipos III ou IV, ou de fenótipo tipo I com dor crônica; üMais de 3 fraturas/ano, sem trauma significativo nos últimos 2 anos, fraturas de vértebras ou com deformidades dos membros com necessidade cirúrgica; e üRadiografia simples de crânio, coluna e ossos longos, evidenciando fraturas ou escoliose ou ossos wormianos.
Diagnóstico: clínico + laboratorial + imagem
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________ CNS:________________________________________RG:_________________________________________ DN: //____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: o F o M Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones:________________________________________________________________________________
Médico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________ Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: ________________________________ RG:_______________________________
2 AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA
2.1 Qual o tipo de ostegênese imperfeita? o I o III o IV o V o VI o VII o VIII
2.2 Possui condições de manter ortostatismo por pelo menos 30 minutos após uso do medicamento? o não gEncaminhar ao médico assistente para avaliar o uso de pamidronato o sim
2.3 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?____________________________________________________________________________
2.4 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais?
Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim
2.5 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________ o não
FICHA FARMACOTERAPÊUTICA
OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
Oste
O
gênese
imperfeita
Osteogênese imperfeita
3 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Exames laboratoriais*
Inicial 4° mês 8° mês 12° mês Data prevista Data Cálcio Fósforo Fosfatase alcalina
- monitorização preconizada para pacientes com mais de 18 anos.
3.1 Houve alterações significativas dos valores dos exames laboratoriais? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente
3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos adversos – Anexo I) não g Dispensar sim g Passar para pergunta 3.
3.3 Evento adverso necessita de avaliação do médico assistente? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente
Oste
O
gênese
imperfeita
Osteogênese imperfeita
7 REALIZAÇÃO DOS EXAMES DE LABORATÓRIO
- A realização dos exames garante uma correta avaliação sobre o que o medicamento está fazendo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessário ajustar a dose ou até interromper o tratamento.
8 EM CASO DE DÚVIDAS
- Se você tiver qualquer dúvida que não esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientação com o médico ou farmacêutico do SUS.
9 OUTRAS INFORMAÇÕES
________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
sE, por algum motivo, não usar o mEdicamEnto,
dEvolva- o à farmácia do sus.
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Karine Medeiros Amaral Farmacêutica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Luciana Costa Xavier Farmacêutica Ministério da Saúde
Maria Angélica Pires Ferreira Médica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Maria Inez Pordeus Gadelha Médica Ministério da Saúde
Mileine Mosca Farmacêutica Ministério da Saúde
Paulo Dornelles Picon Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly Farmacêutica Ministério da Saúde
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Roberto Eduardo Schneiders Farmacêutico Bioquímico Ministério da Saúde
Rodrigo Fernandes Alexandre Farmacêutico Ministério da Saúde
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Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministério da Saúde
Andry Fiterman Costa Médico Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Bárbara Corrêa Krug Farmacêutica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Beatriz Antunes de Mattos Médica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Candice Beatriz Treter Gonçalves Farmacêutica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Clarice Alegre Petramale Médica Ministério da Saúde
Gabriela Vilela de Brito Farmacêutica Ministério da Saúde
Heber Dobis Bernarde Farmacêutico Ministério da Saúde
Ivan Ricardo Zimmermann Farmacêutico Ministério da Saúde
José Miguel do Nascimento Júnior Farmacêutico Ministério da Saúde
Júlia Souza Vidal Farmacêutica Ministério da Saúde
GRUPO TÉCNICO
