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AMENORRÉIA

Viviane de Sá

Considerações iniciais

 Menstruação - eliminação cíclica do

endométrio e corresponde ao epílogo de uma

longa cadeia de eventos que se inicia no SNC



Amenorréia primária

 Amenorréia secundária

 Causas:

alterações genéticas – endócrinas –

neurológicas – psíquicas – anatômicas

Classificação da Amenorréia¹

 Compartimento I – desordens no trato de saída do fluxo (uterovaginais)  Compartimento II – desordens gonádicas (ovarianas)  Compartimento III – desordens hipofisárias  Compartimento IV – desordens hipotalâmicas ¹ Não incluem as causas adrenais, tireóide, fígado e metabolismo periférico

Investigação

Anamnese: DUM(?), galactorréia(?), uso de medicamentos, comorbidades(?), alterações neuropsíquicas, curetagens (?) Exame físico: ausência de vagina, hímen imperfurado, agenesia do colo, estigmas de Turner, ausência de caracteres sexuais. Excluir gravidez(!!!) Dosagem de Prolactina e do TSH

Investigação

1. Dosagem da Prolactina Suas funções fisiológicas incluem lactação, inibição da função reprodutiva e inibição do impulso sexual. Hiperprolactinemia inibe a secreção pulsátil do GnRH (hipoestrogenismo, osteoporose) Investigar: As amostras não devem ser colhidas após a paciente acordar ou após procedimentos, estimulação mamária, estresse ou exame físicos.

Hiperprolactinemia

 (^) Fatores que Prolactina – o TRH, o GnRH, o 17-b- estradiol, serotonina, histamina, peptídeo intestinal vasoativo, substância P, encefalinas, b- endorfinas e opióides.  (^) Fatores que Prolactina – GABA,ác. piroglutâmico, dopamina e somatostatina.  (^) Causas da Hiperprolactinemia (1)Condições fisiológicas (2)Distúrbios Hipotalâmicos (3)Distúrbios Hipofisários (4)Condições sistêmicas (5)Uso de fármacos (causa mais comum, seguido dos adenomas produtores de prolactina)

(2)Distúrbios hipofisários 

1/3 das mulheres com hiperprolactinemia são encontrados microadenomas (+ comum é o prolactinoma). Estes determinam Galactorréia e/ou Amenorréia.  (^) Quando Prolactina>100ng/mL, investigar prolactinoma por RNM da hipófise. Conduta: Microprolactinoma <10mm. Indicado tto clínico com agonistas da Dopamina. A regressão ocorre em 90% dos casos ttdos. Microprolactinoma 10mm. Indicado tto clínico. Na ausência de resposta, indica-se cirurgia transesfenoidal. 2/3 Regridem só com o tto clínico

(2)Distúrbios hipofisários  (^) Causas : Adenoma hipofisário – craniofaringioma – Doença de Addison – Hipofisite linfóide – hipotireoidismo – histiocitose – Neoplasia endócrina múltipla – Pós- contracepção oral – Sarcoidose – Síndrome de Cushing – Síndrome de Nelson – Traumatismo da haste hipofisária – Tuberculose – Tumores metastáticos (princ. pulmões e mama)

 (^) Antagonistas da Dopamina ou drogas que interferem em sua secreção: #Antagonistas da Dopamina fenotiazinas, tioxantenos, butirofenonas, metoclopamida, procainamida, diidroindolona #Neurolépticos fufenazina, haloperidol, pimozida, pipotiazina #Antidepressivos tricíclicos imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina #Benzodiazepínicos #Verapamil #Sulpirida #Fluoxetina #Metildopa #Verapamil #Cimetidina #Opiáceos #Estrogenioterapia #Ranitidina #Reserpina #Anticoncepcionais orais (4) Hiperprolactinemia induzida por Drogas

(5) Condições Fisiológicas

 (^) Anestesia  (^) Cirurgias torácicas de grande porte  (^) Distúrbios da parede torácica (traumas, queimaduras, herpes zoster)  (^) Coito  (^) Estimulação da papila mamária  (^) Gestação  (^) Lactação  (^) Estresse  (^) Sono  (^) Pós-parto  (^) Síndrome da sela vazia

Teste do Estrogênio

 (^) Visa examinar a resposta endometrial e avaliar a patência do trato de saída.  (^) Adm. de 1,25mg/dia de estrogênios conjugados ou 2mg de estradiol, VO,por 21 dias, associados a progesterona nos 5 últimos dias. Sangramento( teste positivo): Exclui causas uterovaginais Sem sangramento: Alterações no compartimento I (anomalias congênitas do tto genital) Exame físico criterioso Na falta de alterações ao exame físico e de dados relacionados a atrofia endometrial, exclui-se o teste do estrogênio e segue-se com a dosagem de FSH.

Dosagem de FSH¹

 (^) Avaliar os compartimentos II, III e IV em pacientes em que se evidência sangramento após teste do estrogênio.  (^) A def. de estrogênio e de progesterona pode ser atribuída a uma causa ovariana ou a um distúrbio do eixo hipotálamo-hipofisário. Níveis elevados de FSH Hipogonadismo Hipergonadotrófico Integridade do eixo Hipotálamo- hipofisário Com prod. Inadequada dos hormônios ovarianos Níveis reduzidos de FSH Hipogonadismo Hipogonadotrófico prod. Inadequada dos hormônios ovarianos por ausência de estímulo central. ¹deve-se dar um intervalo de no mínimo 2 semanas após teste com hormônio exógenos, pois estes alteram os níveis de Gonadotrofinas.

 (^) Quando em Hipogonadismo Hipogonadotrófico, para determinar a origem da disfunção (se hipofisária ou hipotalâmica)  (^) Coleta-se uma amostra de sangue para avaliar os níveis basais de LH e FSH, seguida de adm. de GnRH, e posterior avaliação dos níveis de LH e FSH.  (^) O teste é positivo quando há aumento dos níveis de gonadotrofinas de pelo menos 200% em relação aos níveis basais. E sugere defeito hipotalâmico.

Teste do GnRH

Propedêutica nas Amenorréias

Teste da Progesterona Positivo (PRL e TSH normais) (^) Negativo Anovulação Teste do Estrogênio Positivo Eixo hipotalamo-hipofise-ovário Negativo Trato de saída – útero/vagina Dosagem de FSH