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Fonte: Moore, K. L., Anatomia Orientada para a Clínica
TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOTOMIA
INTRODUÇÃO
A traqueotomia é a realização de uma abertura cirúrgica na porção cervical da traqueia para ventilação.A comunicação da traqueia com o meio externo permite uma redução de 10 a 50% no espaço morto anatômico, o que reduz a resistência e aumenta a complacência pulmonar, favorecendo pacientes com reserva pulmonar re- duzida. É uma medida extremamente necessária em muitos casos, além de ser uma via aérea mais segura, mais fácil de ser retirada e recolocada do que a cânula de intubação orotraqueal e não aumenta a incidência de pneu- monias. As desvantagens desse procedimento incluem o comprometimento do mecanismo de tosse e da umidifica- ção do ar inspirado, o que reduz a limpeza broncopulmonar e a alteração da composição dos gases alveolares, devido à ausência do fechamento da glote e da pressão expiratória final positiva.
INDICAÇÕES
As principais indicações da traqueotomia são: o Obstrução de vias aéreas superiores. o Intubação orotraqueal prolongada (para reduzir risco de estenose subglótica). o Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia. o Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas. o Facilitar aspiração de secreções de vias respiratórias baixas. o SAHOS. o Reduzir o espaço morto durante a ventilação para facilitar desmame de ventilador.
O estabelecimento de uma via aérea efetiva é essencial no suporte à vida, não existindo contraindicação ab- soluta. Uma contraindicação relativa é a presença de carcinoma laríngeo, em que a manipulação do tumor duran- te a traqueotomia pode levar a uma incidência aumentada de recorrência tumoral na região do estoma, optando- se então por uma cirurgia definitiva desde que o estadiamento da neoplasia assim o permita. O mesmo princípio é adotado para papilomatose laríngea. A traqueotomia não está indicada para tratamento da aspiração, uma vez que esse procedimento causa alterações que aumentam o grau de aspiração. O aumento das aspirações se deve ao fato de a traqueotomia causar disfagia por fixar anteriormente o com- plexo laríngeo, além de haver diminuição da sensibilidade laríngea e diferença na mobilidade das pregas vocais pelo desvio do fluxo de ar inspirado. No que diz respeito à obstrução de vias aéreas superiores, tal diagnóstico deve ser suspeitado quando o pa- ciente apresentar dispnéia, estridor expiratório, inspiratório ou bifásico, alteração de voz, dor, tosse, redução ou ausência de sons respiratórios e, em fases mais tardias, instabilidade hemodinâmica e queda do nível de consci- ência. A obstrução pode ser decorrente de anomalias congênitas, corpo estranho em vias aéreas superiores, trauma cervical, neoplasias ou paralisia bilateral de pregas vocais.
ANATOMIA
A laringe é formada por três grandes cartilagens: epiglote, tireóide e cricóide, situando-se as aritenóides na borda póstero-superior da cartila- gem cricóide.O limite superior da traqueia é a borda inferior da cartilagem cricóide, que recobre parcialmente o primeiro anel traqueal, e o limite inferior está no nível da carina. A traqueia é formada por anéis cartilagi- nosos semicirculares em sua porção anterior e lateral (variando entre 18 a 22 anéis), sendo a região posterior e os espaços entre os anéis forma- dos por tecido membranoso. A hiperextensão cervical, principalmente em pessoas jovens e não obesas, deixa cerca de 50% da extensão total da traqueia acessível na região anterior do pescoço, enquanto que em pes- soas idosas, obesas e cifóticas, a cartilagem cricóide encontra-se no ní- vel da fúrcula esternal, tornando o acesso à traqueia mais difícil. Os nervos laríngeos recorrentes e as veias tireóideas inferiores situ- am-se no sulco formado entre a traqueia e o esôfago estando em posição vulnerável durante a dissecção da região. O nervo laríngeo recorrente
entra na laringe passando profundamente à borda inferior do músculo constritor inferior da faringe, dividindo-se em ramos anterior e posterior. O tronco braquiocefálico cruza da esquerda para a direita anteriormente à traqueia no nível da abertura torá- cica superior, situando-se posteriormente ao esterno. Os grandes vasos cervicais (artérias carótidas e veias jugu- lares internas) também podem ser lesados durante o procedimento, principalmente em crianças e pacientes obe- sos. As veias jugulares anteriores, apesar de não serem estruturas paratraqueais, também podem ser lesadas durante o acesso à traqueia e são fontes de sangramento local. A glândula tireóide situa-se anteriormente à traqueia, com um lobo de cada lado e o istmo cruzando essa es- trutura aproximadamente na altura do segundo e terceiro anéis traqueais, havendo, entretanto, grande variação no nível de cruzamento do istmo. Este tecido é extremamente vascularizado e deve ser dissecado e ligado cui- dadosamente durante a cirurgia.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
Em pacientes nos quais será realizada uma traqueotomia eletiva, deve-se avaliar a hematimetria e as provas de coagulação, visto que o sangramento é uma complicação temida durante e após o procedimento. Um nível de hemoglobina de 10 g/dl é aceitável para uma cirurgia eletiva. Quanto ao uso de medicamentos, drogas antipla- quetárias devem ser suspensas 10 dias antes da cirurgia e jejum deve ser prescrito 8 horas antes da cirurgia. Em pacientes candidatos à cirurgia eletiva, a região laringotraqueal pode ser avaliada através de diversas técnicas de imagem, destacando-se a radiografia cervical simples, esofagografia, para detecção de compressão extrínseca ou invasão do esôfago, tomografia computadorizada e ressonância magnética. A broncoscopia e a laringoscopia direta, além de fornecerem visão direta das estruturas acometidas, também possibilitam a realiza- ção de biópsias.
TRAQUEOTOMIA ELETIVA EM ADULTOS
A traqueotomia pode ser eletiva ou de urgência, sendo que a técnica cirúrgica possui variação entre as mesmas. Em uma situação de emergência, a operação é realizada quando a intubação orotraqueal não é possí- vel ou não é bem sucedida. Antes da cirurgia, uma cânula traqueal adequada deve ser escolhida. As cânulas mais usadas em nosso meio são as metálicas (Jackson), plásticas (Portex, Shiley), silicone e nylon. As cânulas variam em relação ao seu diâmetro interno, ângulo de curvatura, mecanismos de fechamento, número de cuffs , fenestrações, dentre
Fonte: Atlas de Anatomia Humana Frank H. Netter – 2ª edição
Fonte: www.medstudents.com.br Após revisão da hemostasia, fecha-se a pele incisada, evitando-se o fechamento da incisão próximo a cânu- la. A sutura da incisão pode predispor a enfisema subcutâneo, pneumomediastino, pneumotórax e infecção. O curativo com gaze sob as asas laterais da cânula e a fixação desta com cadarço ao redor do pescoço encerra o procedimento.
TRAQUEOTOMIA DE EMERGÊNCIA
Partindo-se do princípio que a anóxia pode levar a morte em 4 a 5 minutos, a traqueotomia de emergência deve ser realizada em 2 a 3 minutos. O procedimento deve ser evitado e geralmente é necessário devido à ma- nipulação inadvertida de uma via aérea tênue, mas pérvia. Com o paciente em decúbito dorsal, a mão esquerda do cirurgião palpa e estabiliza a laringe e estende o pescoço, caso não haja Contraindicações. A incisão é feita em sentido vertical, na linha média, com um compri- mento grande o suficiente para assegurar o acesso à traqueia o mais rapidamente possível. A cricóide é identifi- cada através da palpação, e se possível um gancho é alocado em sua borda inferior, para tracionar a laringe em sentido superior e facilitar o acesso à traqueia. As estruturas pré-tireoideanas são incisadas também em sentido longitudinal, podendo ou não o istmo da tireóide ser dividido neste procedimento. A incisão vertical é estendida para a traqueia, tornando possível a inserção da cânula na traqueia. Uma vez que uma via aérea pérvia tenha sido conseguida, pode-se fazer a revisão da hemostasia e outros procedimentos para o término da cirurgia.
CRICOTIREOTOMIA
A cricotireotomia deve ser realizada nos casos em que outros meios para garantir uma via aérea definitiva tenham falhado. Na maioria dos casos a cricoti- reotomia é preferível em comparação à traqueotomia de emergência. A principal vantagem deve-se ao fato da membrana cricotireóidea ser próxima da superfície cutânea, desta maneira menor dissecção é necessária, evitando lesões de es- truturas mediastinais, parede posterior da traqueia e esôfago. A grande limitação é o risco de lesão da laringe subglótica, estando mais associada ao tempo de permanência da cânula. O procedimento é contra-indicado em crianças menores de 12 anos, infecção da laringe, trauma laríngeo e tumores laríngeos. Deve-se palpar a cartilagem tireóide e deslizar o dedo até o espaço cricoti- reóide, sendo realizada uma incisão diretamente pela membrana cricotireóidea. Uma vez que o espaço subglótico é acessado, o cabo do bisturi é inserido na incisão e girado verticalmente, abrindo a incisão e permitindo a introdução da cânula. Se a manutenção da via aérea é necessária por mais de 3 a 5 dias, a cricoti- reotomia deve ser convertida para traqueotomia afim de se evitar estenose sub- glótica e laríngea. Durante a conversão, as cartilagens devem ser exploradas para possíveis fraturas ocorridas no procedimento inicial e corrigidas, assim co- mo os tecidos de granulações na cricotireotomia.
Fonte: www.medstudents.com.br
TRAQUEOTOMIA ELETIVA EM CRIANÇAS
Anatomicamente, há importantes diferenças entre a criança e o adulto. Nas crianças, a extensão do pescoço faz com que os grandes vasos (especialmente a veia inominada esquerda), o timo e os ápices pulmonares sejam mais inseridos dentro da região cervical. A traqueia é mais mole e pode ser difícil de ser palpada. A laringe é rela- tivamente mais alta na região cervical do que em adultos e a cartilagem cricóide é a estrutura mais proeminente na linha mediana. A criança é colocada em uma posição similar a do adulto, e uma incisão horizontal de 1 a 2 cm é feita na pe- le na metade da distância entre a cartilagem tireóidea e a fúrcula esternal. As estruturas pré-tireoideanas são dissecadas como no adulto e uma incisão vertical é feita na traqueia, dando-se dois pontos laterais à linha média como reparo da traqueia no caso de decanulação. O ponto de Björk e a retirada de parte de anéis traqueais são contra-indicados em crianças devido ao alto risco de estenose traqueal e fístula traqueocutânea. Atualmente, a traqueotomia pediátrica é mais realizada em doenças crônicas que em infecções agudas, o que aumentou a duração das traqueostomias e diminuição da taxa de decanulação. A incidência de complicações da traqueotomia pediátrica é maior que em adultos. A obstrução da cânula foi a complicação pós-operatória precoce mais comum e o tecido de granulação foi a complicação tardia mais co- mum. A duração da traqueotomia foi o fator mais importante no índice de complicações tardias.
TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA
Esta modalidade é preferencialmente realizada à beira do leito, principalmente em UTl. Anestésico local com adrenalina é injetado abaixo do nível da cartilagem cricóide e nos tecidos mais profundos, e uma incisão de 1 cm é feita horizontalmente na pele. Respeitando a linha média, uma agulha é inserida a 45° com a pele pela incisão, até que seja aspirado ar da traqueia. O fio guia é passado através da agulha, e um pequeno dilatador é passado, sendo trocado por um dilatador maior e após isso o fio guia é retirado (técnica de Seldinger). Dilatadores suces- sivamente maiores são passados através da abertura da pele, até que haja espaço suficiente para a passagem da cânula de traqueotomia, que é então ligada ao dispositivo de ventilação. Todo o procedimento é realizado sobre visão direta da traqueia através de um broncoscópio, assegurando que a cânula seja inserida no nível do 2° e 3° anéis traqueais. Contraindicações absolutas incluem situações de emergência, crianças, pacientes que não estejam intuba- dos, massa cervical mediana. Contraindicações relativas incluem necessidade de pressão final positiva maior que 20 cm H 2 0 e coagulopatia. Como se trata de um procedimento eletivo os critérios para realização são mais seletivos. Os pacientes devem apresentar cricóide e anéis traqueais palpáveis, capacidade de extensão cervical e facilidade de reintubação. Uma crítica importante ao método é a possibilidade de conversão da traqueotomia percutânea para o méto- do convencional, sendo necessário treinamento cirúrgico para tal, o que não ocorre com parte dos profissionais que realizam a técnica percutânea.
PÓS-OPERATÓRIO
O manejo adequado do paciente no pós-operatório imediato é fundamental. O paciente deve permanecer monitorizado em unidades de tratamento intensivo ou intermediário. Após a cirurgia, deve ser pedida obrigatori- amente uma radiografia de tórax devido ao risco de pneumotórax e pneumomediastino, além de se poder obser- var a posição da ponta da cânula. Antibióticos podem ser prescritos no pós-operatório, habitualmente uma cefalosporina de primeira geração, apesar de parte significativa dos pacientes já receber antibioticoterapia prévia devido aos problemas de base, não necessitando, portanto de antibióticos relacionados exclusivamente com a cirurgia. A aspiração frequente da traqueia é importante devido à grande quantidade de secreção produzida na tra- queia após a cirurgia, tomando-se o cuidado de evitar lesão direta da traqueia pela sonda de aspiração. A nebuli- zação contínua com oxigênio e o uso de agentes mucolíticos ajudam a fluidificar as secreções, evitando a forma- ção de plugs que podem levar à insuficiência respiratória e morte. O aparecimento de enfisema subcutâneo tam- bém deve ser observado. Se o paciente evoluir bem, o cuff da cânula deve ser desinsuflado em 24 horas, e em 48 horas a cânula de plástico deve ser trocada pela metálica, com alta hospitalar somente se o paciente estiver com a cânula metálica ou de silicone (cânulas sem cuff ). Logo após o cuff ter sido desinsuflado, o paciente deve ser encorajado a falar, ocluindo a cânula com o dedo ou através de cânulas com válvulas e, assim que possível, iniciar a ingestão oral da dieta.
do cuff menor que 25 cm H 2 0, nível a partir do qual os capilares submucosos são ocluídos. O quadro clínico é de desconforto respiratório subagudo semanas após a retirada da cânula. O tratamento é cirúrgico, através de res- secção, ou debridamento e colocação de sten t. A estenose pode ser prevenida pela diminuição do tamanho da traqueotomia, controle do risco de infecção, evitando-se a movimentação da cânula, tratando o refluxo gastro- esofágico quando pertinente e controlando da pressão do cuff. O cuff com baixa pressão pode levar a aspiração de secreção colonizada predispondo a pneumonias hospitalares. A fístula traqueo-esofágica pode levar a aspiração e pneumonite química, geralmente causada pela combi- nação de alta pressão do cuff com sondas nasogástricas rígidas que erodem a parede posterior da traqueia. Ge- ralmente é de tratamento cirúrgico e ocorre em menos de 1% dos pacientes. A fístula traqueocutânea ocorre devido a epitelização do trajeto da pele até a traqueia, costuma ter tratamen- to cirúrgico. O tecido de granulação ocorre na região do estoma ou na região da ponta da cânula, sendo causa de hemor- ragias, obstrução e estenose da traqueia. O tratamento é feito por ressecção ou cauterização. Estudos sugerem que a troca frequente e regular das cânulas de traqueostomia no pós-operatório pode reduzir a incidência desta complicação. A impossibilidade de decanulação pode ser causada por paralisia de pregas vocais, lesão da estrutura larín- gea, ansiedade. Avaliação endoscópica completa da região laringo-traqueo-brônquica pode ajudar na resolução do problema.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
A traqueotomia pode ser usada por um período indefinido de tempo, sendo sua retirada dependente princi- palmente da causa de base que levou à sua realização. Apesar da morbidade relacionada ao uso da traqueoto- mia, o paciente pode ter uma qualidade de vida satisfatória, principalmente quando tem apoio familiar e da equi- pe da saúde responsável por seu tratamento. A retirada ou a redução do número da cânula devem ser feitas tão logo o paciente tenha a função respirató- ria recuperada ou melhorada. Após a cânula ser removida, o estoma pode fechar espontaneamente ou necessi- tar de uma cirurgia para seu fechamento. Os princípios da cirurgia para fechamento do traqueostoma são:
- Reaproximação dos planos individuais do pescoço para melhorar o contorno e liberar a cicatriz;
- Preenchimento do déficit tecidual;
- Excisão de cicatrizes hipertróficas ou quelóides;
- Fechamento horizontal da ferida, simples ou através da rotação de retalhos(zetaplastia, por exem- plo). Alguns tipos de reconstrução cirúrgica de acordo com o tipo de cicatriz são relacionados na tabela 1 abaixo:
Tabela 1: Problemas e Soluções no tratamento de cicatrizes de traqueotomia
Fonte: Grant: Laryngoscope, Volume 117(12).December 2007.2107-
O prognóstico dos pacientes submetidos à traqueotomia, quando relacionado exclusivamente ao procedi- mento cirúrgico, é bom, inclusive em pacientes pediátricos, nos quais as causas de morte pós traqueotomia estão mais relacionadas com a doença de base do que com o procedimento cirúrgico propriamente dito.
Problema Solução Retração traqueal Reaproximação dos planos profundos Enxertos Depressão cicatricial De-epitelização da cicatriz com avanço subcu- tâneo Flaps musculares Enxertos Orientação vertical da cicatriz
Zetaplastia
Cicatriz hipertrófica Excisão da cicatriz/ de-epitelização Infiltrações seriadas Perda tecidual importante Zetaplastia T-plastia Flaps de pele
BIBLIOGRAFIA
- Bailey, B. J. et aI, Head and Neck Surgery: Otolaryngology, 2ª ed., vol. 1, 1993, J. B. Lippincott Company.
- Birolini, D. et al, Cirurgia de Emergência, 1ª ed, 2001, Editora Atheneu.
- Carron, J. D. et aI, Pediatric Tracheotomy: Changing Indications and Outcomes, Laryngoscope 2000; 110: 1099-
- Goffi, P. S. et al, Técnica Cirúrgica - Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia, 4ª ed, 2001, Editora Atheneu.
- Loré, J. M. et al, An Atlas of Head and Neck Surgery, 3ª ed., 1988, W.B. Saunders Company.
- Massick, D. D. et al, Bedside Tracheostomy in the Intensive Care Unit: A Prospective Randomized Trial Comparing Open Surgical Tracheostomy With Endoscopically Guided Percutaneous Dilational Tracheotomy, Laryngoscope 2001; 111 :494-500.
- Miniti, A. et al, Otorrinolaringologia clínica e cirúrgica, 1ª ed., 1993, Editora Atheneu.
- Moore, K. L., Anatomia Orientada para a Clínica, 3ª ed, 1994, Editora Guanabara-Koogan.
- Morgan, C. E., Dixon, S., Tracheostomy, Emedicine, 2002.
- Morris, P. J., Wood, W.C., Oxford Textbook of Surgery, 2000, Oxford University Press.
- Putz, R., Pabst, R., Sobotta – Atlas de Anatomia Humana, 21ª ed., 2000, Editora Guanabara-Koogan.
- Weissler, M. C., Pillsbury III, H. C., Complications of Head and Neck Surgery, 1ª ed., 1995, Thieme Medical Publishers.
- Yaremchuk, K., Regular Tracheostomy Tube Changes to Prevent Formation of Granulation Tissue, Laryngoscope 113 (1): 1-10; Jan 2003.
- Malata C. M., Foo I. T., Simpson K. H., An audit of Bjork flap tracheostomies in head and neck plastic surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 34:42-46, 1996.
- Calhoun K. H., Weiss RL, Sacott B. Management of the thyroid isthmus in tracheostomy: A prospective and retros- pective surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 111:450-452, 1994.
- Scurry Jr WC, McGinn JD. Operative tracheotomy. Operative Techniques in Otolaryngology 18:85-89, 2007.
- Katos MG, Goldenberg D. Emergency cricothyrotomy. Operative Techniques in Otolaryngology 18:110-114, 2007.
- Carr MM. Pediatric tracheotomy. Operative Teehniques in Otolaryngology 18: 127-133, 2007.
- Bhatti NI. Percutaneous dilatational tracheotomy: Ciaglia method. Operative Teehniques in Otolaryngology 18:90-94,
- Park SS, Goldenberg D. Percutaneous tracheotomy: Griggs teehnique. Operative Techniques in Otolaryngology 18:95-98, 2007.
- Goldenberg D. Ari EG, Golz A, et al: Tracheotomy complications: A retrospective study of 1130 cases. Otolaringol Head Neck Surg 123: 495-500, 2000.
- Wujtewicz MA, Sawicka W, Sein Anand J, Owczuk R, Wujtewicz M, Puchalski W, Bukowska A. Chodorowski Z. Monitoring of tracheal tube cuff pressure in patients treated in intensive therapy unit and intensive care units. Przegl Lek 61(4):353-5, 2004.
- Bartels H. Tracheotomy and tracheostomy techniques. Chirurg 76(5):507-14, 2005.
- Patel A. Swan P, Dunning J. Does a percutaneous tracheostomy have a lower incidence of complications compared to an open surgical technique? Interact Cardiovasc Thorac Surg 4(6):563-8, 2005.
- Higgins KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 117(3):447-54,2007.
- Terra RM, Fernandez A, Bammann RH, Castro AC, lshy A, Junqueira JJ. Open bedside tracheostomy: routine pro- cedure for patients under prolonged mechanical ventilation. Clinics62(4):427-32, 2007.
- Grover A, Robbins J, Bendick P, Gibson M, Villalba M. Open versus percutaneous dilatational tracheostomy: efficacy and cost analysis. Am Surg 67(4):297-301,2001.
- Heikkinen M, Aarnio P, Hannukainen J. Percutaneous dilational tracheostomy or conventional surgical tracheosto- my? Crit Care Med 28(5):1399-402, 2003.
- Rao BK, Pande R, Shanna SC, Ray S, Lakshmi B, Singh VK, Gupta RK, Suri S. Percutaneous tracheostomy. Ann Card Anaesth 6(1): 19-26,2003.
- Terk AR, Leder SB, Burrel MI. Hyoid bone and laryngeal movement dependent upon presence of a tracheotomy tube. Dysphagia 22(2):89-93,2007.
- Linstedt, Ulf MD, PhD; Langenheim, Kay Ulrich MD; Braun, Jan Peter MD An Unusual Bleeding-Related Complica- tion Following Percutaneous Dilatational Tracheostomy. Anesthesia & Analgesia. 106(4):1330, April 2008.
- Grant, Nazaneen MD; Davison, Steven P. DDS, MD Management of the Post-Tracheostomy Scar. Laryngoscope. 117(12):
