Baixe Abordagem Interdisciplinar no Tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline e outras Notas de estudo em PDF para Psicologia, somente na Docsity!
Recebido em 20/01/2003. Revisado em 11/03/2003. Aprovado em 18/03/2003.
INTRODUÇÃO
“Ser capaz de tolerar tudo o que podemos encontrar em nossa realidade interior é uma das grandes dificuldades humanas, e um dos importantes objetivos humanos
consiste em estabelecer relações harmoni- osas entre as realidades pessoais internas e as realidades exteriores.” Winnicott 1
O Transtorno de Personalidade Borderline ocorre em 2 a 3% da população geral, e é de longe o transtorno de personalidade mais co- mum. Entre os pacientes psiquiátricos estima- se que ocorra em 11% das populações não hospitalizadas, 19% das populações hospitali- zadas e 27 a 63% das populações clínicas com transtorno de personalidade 2. O termo borderline foi inicialmente usado para identificar pacientes que evocavam fortes reações de contratransferência em seus tera- peutas e que pareciam regredir na ausência das estruturas externas que eles tentavam evi- tar. Foram descritos pela primeira vez por Stern (in Kernberg, 1995), que os identificou no exer- cício da psicoterapia, e posteriormente por Ro- bert Knight, que os identificou em pacientes hospitalizados. O interesse nesses pacientes aumentou no final da década de 60, quando Kernberg e James Masterson sugeriram que eles podiam ser curados por psicoterapia inten-
Programa de abordagem interdisciplinar
no tratamento do transtorno de
personalidade borderline – relato da
experiência no ambulatório Melanie Klein
do Hospital Psiquiátrico São Pedro
Adriana Dal’Pizol*
Liliane Dias de Lima**
Leticia Medeiros Ferreira***
Milene Calderaro Martins****
Pablo de Oliveira Corrêa*****
Míriam Alves******
Sílvia Giuliani*******
Vanessa Buttes********
- Médica psiquiatra, Coordenadora do Programa de Atendimento a Portadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável do Tipo Limítrofe do Ambulatório Melanie Klein, Hospital Psiquiátrico São Pedro. ** Médica psiquiatra, doutoranda em Psicologia Social pela PUCRS, Coordenadora do Ambulatório Melanie Klein do HPSP, Hospital Psiquiátrico São Pedro/Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul. *** Médica psiquiatra. **** Terapeuta ocupacional, Especialista em Saúde Mental Coletiva pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquiátrico São Pedro. ***** Médico Psiquiatra, Mestrando em Antropologia Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul ****** Educadora Física, Especialista em Saúde Mental Coletiva pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquiátrico São Pedro, Mestranda em Psicologia Social pela PUCRS. ******* Assistente social, Especialista em Saúde Mental Coletiva pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquiátrico São Pedro. ******** Psicóloga, Especialista em Saúde Mental Coletiva pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul/Hospital Psiquiátrico São Pedro.
siva de longo prazo ou tratamento hospitalar. O aumento do empenho terapêutico foi acompa- nhado por pesquisas de fenomenologia, cujo pioneiro foi Roy Grinker, seguido de John Gun- derson, as quais permitiram a identificação de características discriminantes. Estas caracte- rísticas tornaram-se critérios diagnósticos após um grande estudo realizado por Robert Spitzer e seus colegas, e que demonstrou sua ampla aplicabilidade a pacientes na prática psiquiátri- ca. As teorias modernas sobre o constructo falam de fatores genéticos inespecíficos, mas talvez mais específicos sejam os problemas do desenvolvimento associados com negligência emocional e, freqüentemente, abuso na infân- cia. Os pacientes com transtorno borderline de personalidade são severamente disfuncionais. Seu quadro clínico está intimamente ligado ao contexto interpessoal no qual eles são observa- dos; a maioria dos aspectos observáveis do transtorno são altamente sensíveis ao estresse da realidade externa e interpessoal. Por exem- plo, do contexto de uma relação de apoio (ou dentro de um ambiente de suporte estruturado), os aspectos de sedução, carência e distimia são evidentes. Contudo, a percepção da perda iminente de tal relação ou estrutura pode provo- car raiva súbita, acusações depreciativas ou paranóides e atos autodestrutivos a provocar respostas protetoras. Na ausência de um rela- cionamento, episódios dissociativos, abuso de substâncias e comportamento impulsivo, de- sesperado, pode ocorrer. A psicoterapia individual de longo prazo pode ser útil para pacientes com transtorno de personalidade borderline, mas a maioria das psicoterapias são interrompidas tempestuosa e impulsivamente. A psicoterapia de curto prazo pode ser útil para manejar crises ou para intro- duzir formas de terapia de longo prazo. A psica- nálise algumas vezes pode ser contra-indicada, porque os pacientes regridem facilmente em resposta à sua falta de estrutura. Uma ampla variedade de tratamentos coadjuvantes é fre- qüentemente necessária para manter e aumen- tar os benefícios da terapia individual. Hospita- lizações intermitentes, em geral breves, são comuns. O tratamento farmacológico é variado e seus efeitos são inconsistentes e, às vezes, modestos e deve ser considerada a probabili- dade de abuso e efeitos colaterais, devendo se ter cautela em sua prescrição. O Ambulatório Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico São Pedro caracteriza-se por as- sistir e tratar portadores de sofrimento psíquico
grave, entre eles aqueles que têm diagnóstico de transtorno de personalidade borderline. Ten- do em vista que o Ambulatório está inserido como campo de estágio da Residência Integra- da em Saúde Mental e tem como prática tera- pêutica a ação interdisciplinar, os técnicos pes- quisadores observaram a necessidade de encontrar uma abordagem terapêutica para ten- tar a estabilização desses pacientes. Para isso, foi criado um Programa de Atendimento Inter- disciplinar a Portadores de Transtorno de Per- sonalidade Emocionalmente Instável do Tipo Limítrofe. O objetivo deste trabalho é descrever esta experiência e os resultados obtidos, utili- zando como exemplo o relato de dois casos clínicos atendidos na modalidade interdiscipli- nar proposta.
O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE
BORDERLINE
Os transtornos de personalidade são uma classe diagnóstica em Psiquiatria que causa muita discussão e ainda algumas controvérsi- as. O próprio conceito depersonalidade varia muito nas conceituações que apresenta, pois surgiu no século 4 a. C. 2 Em sua definição, tanto a Décima Edição da Classificação Inter- nacional das Doenças (CID-10) 3 quanto o Ma- nual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) 4 apontam para o fato destes transtornos serem um padrão global de altera- ções que perduram cronologicamente. Isto leva a um desafio no diagnóstico destas condições, pois, exige, na maioria dos casos, uma obser- vação acurada e um acompanhamento mais extenso. O transtorno de personalidade borderline, assim intitulado no DSM-IV 4 (ver tabela 1), é denominado na CID-10 como Transtorno de personalidade emocionalmente instável, tipo borderline (limítrofe) (ver tabela 2). Em ambas classificações, é caracterizado por padrão difu- so de instabilidade dos relacionamentos inter- pessoais, da auto-imagem e dos afetos e acen- tuada impulsividade, começando no início da vida adulta e presente em uma variedade de contextos. Sua prevalência na população geral varia entre 1,8 e 4% segundo um autor 5 e entre 2 e 3% segundo outros 6. É considerado o transtor- no mais comum entre populações clínicas psi- quiátricas, com prevalência entre 15 e 25% nes- tas populações 7. Segundo López 8 , em seu trabalho: “Síndro- me Fronterizo: cuerpo, encuadre y discurso”, a definição de limítrofe inclui a presença da frag-
disposto a aprender com os conhecimentos e experiências de outros profissionais. A frag- mentação dos saberes em disciplinas que este profissional representa e de que é representan- te, configurada como umhabitus, ou seja, mo- delos de ação internalizados e reproduzidos, torna essas práticas cotidianas vinculadas ao espírito da modernidade, principalmente a par- tir da relação entre o sujeito e o imaginário social que porta dentro de si. Segundo Castoriadis 12 , as significações imaginárias constituem as sociedades, suas justificativas, as maneiras como essa socieda- de compreende a si mesma. Isto se evidencia na relação entre os diferentes profissionais e também de quem atende e quem é atendido, indivíduo e sociedade, remetendo-nos à lógica normativa, o que rompe aintegralidade da ação em saúde. A interdisciplina nasce na década de 70 como resposta aos vários problemas surgidos da legitimação do capitalismo. Na época, discu- tia-se a divisão entre teoria e prática e o pouco conteúdo social que subsidiava os currículos universitários. Por estas e outras exigências da situação, que acabou mobilizando principal- mente os estudantes universitários que lança- ram mão de posições anticapitalistas, as insti- tuições acadêmicas tradicionais deram certo lugar a essa demanda, absorvendo seu poten- cial crítico de forma a, muito sutilmente, trans- formar seu significado. Deste momento em diante, houve algumas mudanças tanto na es- trutura quanto no modo de funcionamento das Universidades européias e após também na América Latina. A interdisciplina seguiu se caracterizando como recurso importante no planejamento de estratégias. Desse modo, chegou-se à hipótese de que a interdisciplina poderia superar as ex- cessivas e tradicionais especializações. No entanto, apesar de todo esse percurso ter decorrido de modo a não contemplar a ver- dadeira crítica sobre a necessidade de uma ação interdisciplinar e muito mais como justifi- cativa da relegitimação do discurso cientifizan- te/tecnocrático que se encontrava comprometi- do, a interdisciplina também apareceu nos setores anticapitalistas. O entendimento destes era de que a interdisciplina poderia modificar as formas de atividade científica, a fim de diminuir o isolamento do trabalho intelectual, assim como a relativa hierarquização das categorias profissionais, que acontece em decorrência desse tipo de prática isolacionista. Contemporaneamente, essa discussão to- mou uma proporção imensurável, já que esta-
mos imersos numa realidade onde a informa- ção, os meios de comunicação, enfim, o fácil acesso à ciência com todo seu aparato, mostra- se cada vez mais intenso, transmitindo ao ho- mem uma sensação de angústia e mal-estar, ao se deparar com uma natureza cada vez maior e mais complexa, resultado dos conflitos ineren- tes ao processo histórico que permitiram-lhe superar modos de organização social anterio- res à sua. No entanto, não é necessário perpe- tuar esses conflitos, mas deve-se tentar supe- rá-los, desmistificando as contradições que advém deles 13. Diante dessa atual realidade, a única alter- nativa, ou pelo menos a mais provável, é tentar encontrar um canal onde se inter-relacionem mais de uma área científica, ou seja, um meca- nismo capaz de manter os mais variados co- nhecimentos numa relação de ajuda mútua, es- tabelecendo várias formas de se deparar e também poder descrever as experiências surgi- das. O próprio diálogo com a realidade numa sociedade como a nossa, complexa, heterogê- nea e conflitiva por constituição, possibilita nos- sa aproximação com esses conflitos e interse- ções entre diversas disciplinas, entendendo-os não como defeitos, na busca de uma perfeição através da superação de supostas “anomalias”, mas características historicamente determina- das. Sabe-se que tentar romper com essa lógica de disciplinas estanques nos levaria à necessi- dade de elaboração de novos códigos, os quais requerem a possibilidade de enfrentar alguns desafios, segundo Proust 14. Este autor realiza um levantamento de tais obstáculos. Primeiro, o “espírito de paróquia”, ou seja, uma certa tendência em dar valor excessivo à sua meto- dologia em detrimento das demais, desqualifi- cando as diferentes. Segundo, a “perda infor- macional” que é entendida pelo profissional como uma ameaça de perda das suas especifi- cidades e, a partir daí, uma perda de informa- ção e conseqüente banalização. Terceiro, o “conservadorismo institucional”, que se refere ao descrédito das instituições em relação à transgressão de fronteiras do conhecimento. Por último, o “conservadorismo individual”, ge- rador de um sentimento desconfortável, ao ima- ginar-se invadido, ameaçado em seu próprio território e, ao mesmo tempo, com receio de adentrar territórios alheios. Os serviços de saúde precisam estar orga- nizados de maneira a contemplar a possibilida- de de integração entre seus recursos humanos, evitando uma organização individualista e hie- rárquica. Desta forma, se abririam para um mo-
delo mais amplo de cuidado, em contraposição a um modelo tradicional. Diante desse contexto, práticas interdisci- plinares têm percorrido uma trajetória relevante do ponto de vista histórico-social, o que leva à afirmação de que nos dias atuais finalmente foram incorporadas como mais uma razão da modernidade. Em alguns momentos, tornaram- se formas de legitimação de práticas instituí- das; em outros, verdadeiros questionamentos críticos sobre esta mesma modernidade. Para nós, o conceito de interdisciplinarida- de está ligado a uma visão de sujeito que deve ser compartilhado pelas pessoas que buscam realizar este trabalho (sujeito integral). País 15 nos introduz neste ponto de vista quando es- creve: “Este novo espaço discursivo, esta nova região teórica, possibilita a comunicação inter- disciplinar e a produção de uma nova ordem do saber, em que uma concepção acerca do sujei- to é compartilhada por todas as disciplinas”. A interdisciplinaridade também inclui, para os sujeitos que se propõem a realizá-la como prática, o modo pelo qual lidam com a alterida- de. Enfim, é a partir do viver esta experiência com o outro que se dará a constituição de uma circulação e troca de conhecimentos. Estar aberto ao outro ou restrito a este contato rela- ciona-se diretamente com a disponibilidade de “escutar” outros saberes e inclusive buscá-los, pois o reconhecimento do outro leva à percep- ção dos seus próprios limites, bem como a uma abertura à contribuição deste. E esta vivência da alteridade muitas vezes faz surgir questio- namentos a respeito de si mesmo, como afirma Laplantine 16 :
A experiência da alteridade (e a elabora- ção dessa experiência) leva-nos a ver aqui- lo que nem teríamos conseguido imaginar, dada a nossa dificuldade em fixar nossa atenção no que nos é habitual, familiar, cotidiano, e que consideramos ‘evidente’.
É assim que a busca de um atendimento realmenteintegral em saúde perpassa por di- versas questões, algumas das quais ligadas diretamente ao âmago da racionalidade ociden- tal moderna. As mudanças das práticas profis- sionais, relacionadas ao modo como estes su- jeitos encaram e vivem suas disciplinas, poderiam mudar disposições arraigadas na so- ciedade. Poderiam até contradizer a maneira como o conhecimento é construído, trazendo esta construção para um contexto histórico e não a tomando como inerente. Se não exata- mente contradizendo, pelo menos relativizan-
do, ao demonstrar a genealogia do caráter ab- soluto do campo científico.
O PROGRAMA
Levando em consideração o que é exposto na literatura científica sobre o Transtorno de Personalidade Borderline, o Programa de Aten- dimento a Portadores de Transtorno de Perso- nalidade Emocionalmente Instável do Tipo Li- mítrofe do Ambulatório Melanie Klein, localizado no Hospital Psiquiátrio São Pedro, busca de- senvolver uma abordagem terapêutica mais am- pla com base na interdisciplinaridade e na inte- gralidade da atenção ao sujeito. Este programa constitui-se em torno de quatro eixos, que po- deriam ser assim descritos: 1 – psicoterapia individual de orientação analítica; 2 – grupoterapia de orientação analítica; 3 – tratamento farmacológico; 4 – intervenções sociais. A concomitância da terapia individual e de grupo constitui a chamadaterapia combinada. Segundo Porter 17 , “seu valor único reside na capacidade que tem de coordenar as proprie- dades terapêuticas da psicoterapia individual e da psicoterapia de grupo”. A psicoterapia individual permite a explora- ção intrapsíquica profunda e a discussão de segredos. Nesta modalidade de tratamento são reativadas as relações objetais primitivas, per- mitindo a integração dos aspectos dissociados da personalidade 10,^. A grupoterapia permite a exploração das transferências múltiplas, a resolução das resis- tências interpessoais, proporciona novos mo- delos de identificação e apoio ao ego, bem como fornece um “laboratório” para a vivência de novos comportamentos. Para pacientes com este transtorno, “a terapia grupal limita a raiva, administra a atuação e impede o abandono pre- maturo da terapia” 17. O tratamento farmacológico para esse transtorno ainda não está bem definido. 2 Ele geralmente tem como principal objetivo contro- lar as manifestações clínicas (sintomáticas) , buscando o controle da impulsividade e da agressividade e estabilização do humor. A intervenção social constitui-se de uma estratégia essencial no tratamento do paciente Borderline. Segundo Gabbard 5 , intervenções fa- miliares podem ser necessárias para que o tra- tamento tenha sucesso, sendo o primeiro passo a identificação do papel das interações familia- res na patogênese e manutenção da sintomato- logia do paciente. Todavia, identificamos a ne-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Depressão maior
- Distimia
- Transtorno Bipolar tipo II
Apesar de preencher critérios clínicos tanto para depressão maior como para distimia, con- sidera-se que, além dos sintomas característi- cos de transtorno de humor, a paciente apre- senta vazio existencial, padrões de relacionamento instáveis, impulsividade, auto- destrutividade, difusão de identidade, caracte- rísticos da personalidadeborderline. Quanto à labilidade afetiva e à hipersexua- lidade, não preenche critérios suficientes para transtorno bipolar.
A grupoterapia consistiu de sessões sema- nais de uma hora e trinta minutos em co-terapia entre um residente médico e uma psicóloga. O grupo era composto por cinco membros, e o enfoque recebido era de orientação analítica. Os atendimentos individuais também eram feitos por médicos residentes e psicólogos, po- rém não os mesmos terapeutas da grupotera- pia. Estes atendimentos consistiam em revi- sões clínicas semanais para controle da medicação e abordagem psicoterápica. As intervenções sociais ocorriam sem pe- riodocidade definida, variando semanalmente ou quinzenalmente de acordo com a necessida- de do caso. Elas consistiam em visitas domicili- ares, escolares, ao ambiente de trabalho e a outros espaços comunitários, realizados por uma terapeuta ocupacional e uma professora de educação física. Todos os profissionais envolvidos neste projeto de atendimento integral em saúde men- tal reuniam-se semanalmente com a finalidade de discussão dos casos e reavaliação da pro- posta terapêutica.
METODOLOGIA
Para avaliar os resultados obtidos no trata- mento proposto, os autores utilizaram a obser- vação da evolução de dois casos clínicos e, após, descreveram a experiência obtida pela prática interdisciplinar. Os resultados obtidos justificaram a implantação e continuidade do Programa no Ambulatório Melanie Klein do Hos- pital Psiquiátrico São Pedro. A coleta dos dados foi realizada a partir da triangulação de técnicas, como sugere Tri- viños 18 ,^ que propõe que se relacionem diferen- tes técnicas de coleta de dados, considerando
a complexidade da realidade do contexto em estudo. As técnicas utilizadas foram a observa- ção participante, a análise documental (pron- tuários) e a análise de discurso, considerando tanto as falas produzidas no contexto terapêuti- co quanto no campo social A observação participante possibilitou o acesso a uma gama de dados, inclusive àque- les que os pesquisadores não previram no iní- cio do estudo 19 e realizou-se através do contato direto dos pesquisadores-terapeutas com o fe- nômeno observado, obtendo-se desta forma as informações sobre a realidade 20. Toda a dinâmica do processo vivido tanto nos espaços terapêuticos, quanto nos espaços sociais, como comentários, expressões e mani- festações dos pacientes e dos sujeitos direta- mente envolvidos com ele, constituíram-se en- quanto material de análise neste estudo. A própria natureza interdisciplinar da proposta possibilitou a observação dos múltiplos contex- tos de vida desses sujeitos. O rigor da análise das informações coleta- das tornou-se um desafio para contribuir com a construção do conhecimento no campo da Saú- de Mental. Neste sentido, dentre os procedi- mentos, foi realizada a discussão e reflexão dos paradigmas e pressupostos éticos, políti- cos e teóricos que embasaram as ações dos pesquisadores-terapeutas. Assim, foram cons- truídas as seguintes categorias de análise:
- relacionamento interpessoal;
- interesses e atividades ocupacionais e de lazer;
- autonomia. Todavia, sentiu-se a necessidade do esta- belecimento de critérios quantitativos de análi- se, tais como:
- número de internações;
- tentativas de suicídio;
- procura por serviços de emergência.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As intervenções sociais, que foram incluí- das no planejamento terapêutico do grupo em questão, como uma possibilidade de se esten- der o atendimento ao qual nos referimos, tão amplo e complexo por sua natureza, se mostra- ram eficazes, apesar de terem sido realizadas em uma pequena amostra de pacientes (em função da peculiaridade de cada caso e da própria estrutura da equipe que ainda se cons- truía). A visita domiciliar foi uma das estratégias de aproximação com essa realidade, já que se evidencia como elemento constitutivo e cons-
trutor do processo de intervenção profissional. Foi utilizada para conhecer a realidade social do paciente, da família, observandoin locus o espaço do cotidiano, identificando as relações, ações e seus significados e desvelando ele- mentos que puderam complementar nosso ob- jeto de investigação. Buscou-se, então, “com curiosidade e espírito investigativo” 21 , capturar o todo,“reestruturando-o através do nosso olhar vigilante, ocupado..., capaz de encontrar a ver- dade daquela realidade, não a verdade que se acredita ou quer que seja” 21. As visitas se estendiam não somente ao domicílio, mas a outros espaços de circulação da pessoa em questão, onde se observava a necessidade de uma melhor reestruturação de suas inter-relações, assim como uma aproxi- mação no contexto social mais amplo (escola, trabalho, lazer, etc.).
Considerando então as categorias de aná- lise apresentadas anteriormente, detectou-se melhora tanto nos critérios qualitativos aponta- dos como nos quantitativos: R, durante o ano de 2002 (fase inicial da proposta interdisciplinar), sentiu-se acolhida pela equipe, de modo a aceitar a introdução de uma nova medicação (olanzapina), pois até en- tão se mostrava resistente à farmacoterapia. Observou-se também uma ampliação em seus interesses sociais e de trabalho. M, neste mesmo período, melhorou consi- deravelmente seus relacionamentos familiares e sociais, diminuindo a agressividade que diri- gia a seus filhos e a seu marido, assim como o modo impulsivo como lidava com as demais pessoas (tendo inclusive agredido uma tera- peuta anterior). Aumentou seus interesses só- cio-ocupacionais, vindo a participar de atelier de artesanato e de pintura.
CONCLUSÕES
O conhecimento científico vem buscando cada vez mais aprofundamento e abrangência de áreas na sua produção. Esta forma do co- nhecer a partir de diferentes disciplinas se re- velou como um dos “carros-chefes” deste estu- do, partindo de um referencial teórico que passeou por diferentes áreas do conhecimento
- da clínica às ciências sociais. Neste sentido, o presente trabalho constituiu-se como interdis- ciplinar, de forma que todos os conhecimentos envolvidos conseguiram dialogar. Acreditamos que não poderia ser diferente, pois a vida coti- diana do paciente Borderline^ apresenta-se como multifacetada em sua complexidade, de
modo que não poderíamos abordá-la a partir de uma só disciplina. A partir dos relatos de caso aqui apresenta- dos pôde-se perceber que a abordagem inter- disciplinar possibilitou uma melhora integral desses pacientes. Observou-se não apenas uma estabilização dos sintomas clínicos psi- quiátricos, mas principalmente a aquisição de um nível de funcionamento mais satisfatório. A apresentação de modelos de identificação con- tribuiu para o fortalecimento doego e desenvol- vimento segundo conceitos kleinianos de rela- ções objetais mais estáveis. A coesão e cuidado dos terapeutas, trabalhando em equipe, propor- cionou a construção de um “setting” continente no qual esses sujeitos puderam sentir-se segu- ros para deparar-se com suas dificuldades e mudanças. É importante ressaltar a idéia de estabilida- de que um tratamento bem organizado transmi- te ao pacienteBorderline. Este sente-se confi- ante e acolhido ao perceber que conta com uma equipe de profissionais coesa, bem como um serviço apto a corresponder às suas necessida- des. Enfatizamos o fato desse estudo constituir um projeto piloto ainda em estruturação, o que nos ocasionou uma amostra pequena e um pla- no terapêutico interdisciplinar em construção. A experiência obtida na implantação do Programa de Abordagem Interdisciplinar no Tra- tamento do Transtorno de Personalidade Bor- derline no Ambulatório Melariie Klein do Hospi- tal Psiquiátrico São Pedro alerta para a importância da prática interdisciplinar de trata- mento no campo da saúde mental, demonstran- do a necessidade de percebermos o ser huma- no em sua integralidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Winnicott D. Privação e Delinqüência. Porto Alegre: Mar- tins Fontes, 1987.
- Gunderson JG, Phillips KA. Transtornos de Personalida- de. In: Kaplan H e Sadock B. Tratado de Psiquiatria. Vol.
- Porto Alegre: Artes Médicas; 1999. p. 1542-82.
- Classificação de Transtornos Mentais e de Comporta- mento da Classificação Internacional de Doenças – Déci- ma Edição: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósti- cas. Coordenação Organização Mundial de Saúde. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
- American Psychiatric Association. Diagnostical and Sta- tistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Wa- shington, DC, American Psychiatric Association, 1994. [Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Men- tais. trad. Cláudia Dornelles; – 4. ed. rev. – Porto Alegre: Artmed, 2002.]
- Gabbard GO. Psiquiatria Psicodinâmica. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1998.
- Gunderson JG, Phillips KA. A current view of the interfa-
Tabela 1
Critérios diagnósticos segundo DSM-IV DSM-IV 301.83 Transtorno de PersonalidadeBorderline Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado, por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios: (1) esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário. Nota : Não incluir comportamento suicída ou automutilante, coberto no Critério 5. (2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternân- cia entre extremos de idealização e desvalorização (3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do senti- mento deself (4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (p. ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo). Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5. (5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento auto- mutilante (6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p. ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias) (7) sentimentos crônicos de vazio (8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (p. ex., demonstrações freqüen- tes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes) (9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos
Tabela 2
Critérios diagnósticos segundo CID- CID- F60.3 Transtorno de personalidade emocionalmente instável Um transtorno de personalidade no qual há uma tendência marcante a agir impulsivamente sem consideração das conseqüências, junto com a instabilidade afetiva. A capacidade de planejar pode ser mínima e acessos de raiva intensa podem com freqüência levar à violência ou a “explosões comportamentais”; estas são facilmente precipitadas quando atos impulsivos são criticados ou impedidos por outros. Duas variantes desse transtorno de personalidade são especificadas e ambas compartilham esse tema geral de impulsividade e falta de autocontrole.
F60.31 Tipoborderline (limítrofe) Várias das características de instabilidade emocional estão presentes; em adição, a auto-imagem, objetivos e preferências internas (incluindo a sexual) do paciente são com freqüência pouco claras ou perturbadas. Há em geral sentimentos crônicos de vazio. Uma propensão a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis pode causar repetidas crises emocionais e pode estar associada com esforços excessivos para evitar o abandono e uma série de ameaças de suicídio ou atos de autolesão (embora esses possam ocorrem sem precipitantes óbvios).
