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HEMOTERAPIA
Composição do sangue - plasma, hemácias, leucócitos e plaquetas. O sangue humano faz parte do sistema circulatório, formado também pelo coração e vasos sanguíneos. Sua principal função é a distribuição dos nutrientes, gás oxigênio e hormônios para as células do corpo humano. Enquanto vai passando pelo corpo, ele deixa alimento e oxigênio e recolhe os resíduos (excretas) produzidos durante o metabolismo das células dos diferentes tecidos. Funções: Hemácias: transporte de gases Leucócitos: imunidade e defesa Plaquetas: coagulação do sangue. Na maioria dos vertebrados o sangue é formado pelo plasma (parte líquida do sangue que contém diversas substâncias), hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e plaquetas (fragmentos celular) Funções: Hemácias: transporte de gases Leucócitos: imunidade e defesa Plaquetas: coagulação do sangue Os glóbulos e as plaquetas representam 45% da composição do sangue, que circula pelos vasos sanguíneos (artérias, veias e capilares). As artérias o conduzem do coração para os órgãos e tecidos do corpo, enquanto nas veias ele flui em sentido inverso. Plasma sanguíneo - É uma solução aquosa amarelada constituída de água, sais minerais e proteínas. Sua função é transportar essas substâncias pelo corpo. O plasma representa cerca de 55% do volume sanguíneo. A água constitui 95% de sua massa. Os outros 5% são de proteínas, sais, hormônios, nutrientes, gases e excreções. As principais proteínas do plasma são a albumina, com papel importante na manutenção da pressão osmótica do sangue, e a imunoglobulinas, importantes anticorpos. Hemácias - Também chamadas de eritrócitos ou glóbulos vermelhos, elas são células compostas por moléculas de hemoglobina, proteína responsável pela cor vermelha do sangue. Sua função é transportar o oxigênio para o corpo. As hemácias correspondem a cerca de 42 a 47% do volume do sangue. Homens adultos saudáveis possuem entre 4,1 e 6 milhões de hemácias por milímetros cúbicos de sangue. Já mulheres adultas saudáveis, entre 3,9 e 5,5 milhões por milímetros cúbicos de sangue. Leucócitos - Conhecido como glóbulos brancos, os leucócitos são células responsáveis por defender o organismo contra microrganismos invasores e correspondem a 1% do volume do sangue no corpo. Em condições normais há entre quatro e 12 mil leucócitos em cada milímetro cúbico de sangue humano.
Plaquetas (trombócitos) - são agentes importantes na coagulação do sangue e correspondem a menos de 1% do volume do sangue. O organismo humano possui cerca de 300 mil por milímetro cúbico. No caso de um ferimento as plaquetas são ativadas e aderem ao local da lesão liberando a enzima tromboplastina, que resulta no coagulo do sangue. Composição do plasma Água Íons Sódio Magnésio Potássio Sódio Cálcio Bicarbonato Proteínas Albumina Imunoglobulinas Substancias transportadas Glicose Amônia Aminoácidos Uréia Lipídios Gás Oxigênio Vitaminas Gás carbônico Hormônios RESOLUÇÃO COFEN Nº 629/ Aprova e Atualiza a Norma Técnica que dispõe sobre a Atuação de Enfermeiro e de Técnico de Enfermagem em Hemoterapia. O CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM – COFEN, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973 e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012, e: CONSIDERANDO o art. 8º, inciso IV, da Lei n° 5.905, de 12 de julho de 1973, que dispõe sobre a competência do Cofen em baixar provimentos e expedir instruções, para uniformidade de procedimento e bom funcionamento dos Conselhos Regionais; CONSIDERANDO o disposto no art. 22, X e XI, do Regimento Interno do Cofen, aprovado pela Resolução Cofen nº 421/2012, que autoriza o Conselho Federal de Enfermagem a baixar Resoluções, Decisões e demais instrumentos legais no âmbito da Autarquia; CONSIDERANDO que o artigo 15, inciso II, III, IV, VIII e XIV, da Lei nº 5.905/73, dispõe que compete aos Conselhos Regionais de Enfermagem: disciplinar e fiscalizar o exercício profissional, observadas as diretrizes gerais do Conselho; fazer executar as instruções e provimentos do Conselho Federal; manter o registro dos profissionais com exercício na respectiva jurisdição; conhecer e decidir os assuntos atinentes à ética
Art. 2º Cabe aos Conselhos Regionais adotar as medidas necessárias para fazer cumprir esta Norma, visando à segurança do paciente, dos profissionais envolvidos nos procedimentos de Enfermagem em Hemoterapia, relacionados ao ciclo do sangue que é um processo sistemático que abrange as atividades de captação e seleção do doador, triagem clínico-epidemiológica, coleta de sangue, triagem laboratorial das amostras de sangue, processamento, armazenamento, transporte e distribuição de sangue e seus componentes, administração de Hemocomponentes e Hemoderivados, procedimentos transfusionais e de Hemovigilância. Art. 3º Os procedimentos previstos nesta norma devem obedecer ao disposto na Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986, no Decreto 94.406 de 08 de junho de 1987, na Resolução Cofen nº 358, de 15 de outubro de 2009 e na Resolução Cofen nº 429, de 30 de maio de
Art. 4º Os Enfermeiros responsáveis técnicos pelos Serviços de Hemoterapia, preferencialmente, deverão ser especialistas na área. Art. 5º Os Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem somente poderão atuar nos Serviços de Hemoterapia, desde que devidamente capacitados. Art. 6º Os Enfermeiros Coordenadores de Serviços de Hemoterapia poderão atuar como membro do Comitê Transfusional Hospitalar (CTH) da Instituição ou do Hemocentro relacionado, quando se aplicar. A constituição desse comitê será compatível e adequar- se-á às necessidades e complexidades de cada Serviço de Hemoterapia. Parágrafo único. A presença do Enfermeiro é essencial a fim de contribuir com a construção de manuais, normativas, protocolos e Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) do serviço, participando da elaboração e implantação e implementar os protocolos da instituição para uso racional do sangue, manuseio da transfusão segura e Hemovigilância Art. 7º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário, especialmente a Resolução Cofen nº 511, de 31 de março de 2016, que normatiza a atuação do Enfermeiro em Hemoterapia. CUIDADOS DE ENFERMAGEM ANTES, DURANTE E APÓS A HEMOTRANSFUSÃO Por ser a enfermagem a equipe responsável pelo processo transfusional, cabe a ela observar o paciente antes da transfusão, avaliar seu estado durante, e acompanhá-lo após a transfusão (POTTER & PERRY, 2002). À prática transfusional são relacionados vários cuidados de competência da equipe de enfermagem. Estes foram divididos em cuidados adotados pela enfermagem antes, durante e após a realização da hemotransfusão, de acordo com os autores: Banton (2005), McCloskey & Bulechek (2004), Potter & Perry (2002), Timby (2002), Brunner & Suddarth (2002), Phillips (2001) e Nettina (2007).
Cuidados adotados pela enfermagem antes da hemotransfusão O primeiro cuidado no pré-procedimento transfusional refere-se à confirmação da transfusão, através da prescrição médica. O profissional deve conferir: o tipo de hemoterápico, quantidade, confirmando o hemoterápico certo para o cliente certo (BANTON, 2005). Brunner & Suddarth (2002) esclarecem que, antes da administração do hemoterápico, o profissional deve confirmar se o sangue do receptor foi tipado e se foi realizada a prova cruzada. Este cuidado, associado à conferência dos dados do receptor com os da bolsa de hemoterápico, contribui de forma significativa para prevenção de reações ocasionadas por incompatibilidade. Figueiredo (2006), lembra que a realização de uma prova cruzada completa pode durar de 45 minutos até 2 horas e, que por esse motivo, em caso de emergências extremas, a transfusão pode começar com quantidades limitadas de papa de hemácias, quando indicada com sangue do grupo O; mas, ao término da prova cruzada, as unidades de sangue compatíveis devem ser rotuladas e preenchido um registro de compatibilidade. A orientação do cliente na prática transfusional é outro fator importante, pois visa a fornecer informações ao paciente e seus familiares sobre os benefícios, bem como os riscos desta terapia, como transmissão de doenças e reações adversas. É atribuição do enfermeiro orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado, seja na prática transfusional ou qualquer outra (PHILLIPS, 2001). O enfermeiro deve preparar o paciente, informando o tempo da hemotransfusão, sinais e sintomas que podem ser associados a reações transfusionais e da necessidade de verificação constante dos sinais vitais. O cliente deve assinar o impresso de consentimento, conforme as normas institucionais (PHILLIPS, 2001). Timby (2002), afirma que os sinais vitais: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial devem ser obtidos e registrados, para fins de comparação, no caso do paciente desenvolver uma reação transfusional. A seleção adequada do equipo também constitui um cuidado importante, o profissional deve lembrar que o hemoterápico exige equipo específico, com filtro de sangue (NETTINA, 2007; BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Se o paciente já estiver sendo submetido à terapia endovenosa, o profissional deverá verificar a permeabilidade da punção, o calibre do cateter, presença de infiltração e sinais de infecção, para garantir a disponibilidade do acesso. Quando não estiver ou se a punção não puder ser utilizada para este fim, a enfermagem deverá obter um acesso venoso calibroso, utilizando sempre cateter de calibre 18 a 20 G, que, além de garantir fluxo adequado, previnem a hemólise (POTTER & PERRY 2002). Para segurança desta prática, a utilização do EPI e adoção de precaução padrão são cuidados muito importantes (PHILLIPS, 2001). Antes de infundir, os profissionais devem estar atentos quanto a cor, aspecto do hemoterápico, presença de bolhas de ar, data de validade. A cor anormal pode ser sinal de hemólise e a presença de bolhas de ar pode indicar crescimento bacteriano (BANTON, 2005). A enfermagem deve checar duas vezes as etiquetas da bolsa de hemoterápico, juntamente com outro profissional, para ter certeza da compatibilidade ABO e Rh, comparando a etiqueta da bolsa com o rótulo, o prontuário e a solicitação da transfusão (BRUNNER & SUDDARTH, 2002). Craven & Hirnle (2006), afirmam que rigoroso cumprimento da verificação antes da administração do sangue reduz muito o risco de infundir o tipo errado de sangue.
enfermagem que devem ser adotados diante de uma reação transfusional, preconizados pela ANVISA, através do manual técnico de hemovigilância: a) Suspender a transfusão imediatamente; b) comunicar ao médico responsável, imediatamente; c) manter o acesso venoso permeável, com soro fisiológico 0,9%; d) verificar e anotar os sinais vitais; e)providenciar medicamento, em caso de urgência; f) examinar todas as etiquetas e rótulos; g) encaminhar a bolsa do hemoterápico e o equipo ao banco de sangue; h) registrar o incidente no livro de ocorrência da enfermagem e preencher documentação; i) providenciar coleta de amostra sangüínea do paciente, para cultura, tipagem sangüínea e prova cruzada (BRASIL, 2007). Em caso de um incidente transfusional, o médico ou enfermeiro deverá adotar conduta pré-estabelecida pelo Manual Operacional Padrão (MOP) e preencher a ficha de notificação de incidentes transfusionais (FIT). O MOP padroniza as intervenções dos profissionais envolvidos com esta prática. Daí a importância do conhecimento deste manual por parte da equipe de enfermagem (BRASIL, 2007). As alternativas de cuidar são muitas, e cabe ao enfermeiro, por meio de seus conhecimentos e habilidades, reconhecer a mais adequada para cada paciente (LEOPARDI, 1999). Conhecimento sobre reações transfusionais imediatas O Manual Técnico para Investigação das Reações Transfusionais Imediatas e Tardias Não Infecciosas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)^1 destaca a importância da equipe de enfermagem no processo transfusional em todas as suas etapas, ou seja, no pré, intra e pós-procedimento. Segundo esse manual, toda a equipe de saúde deve estar atenta para a correta aplicação da terapia transfusional e considera que o profissional de enfermagem está diretamente envolvido nos cuidados ao paciente que será submetido à transfusão sanguínea. A equipe de enfermagem não tem a responsabilidade de fazer o diagnóstico da reação transfusional imediata, porém é essencial que ela esteja atenta ao transcurso da infusão, para detectar precocemente sinais e sintomas sugestivos de reação transfusional. Dessa forma, fazem-se necessários o conhecimento aprofundado e a capacitação de toda a equipe de enfermagem para reconhecer os sinais de reação e atuar tomando as medidas cabíveis para cada tipo de intercorrência.
Os principais sinais e sintomas das reações transfusionais imediatas são: dor torácica, dor no local de infusão, dor no abdome e flancos, hipotensão grave, febre, tremor (que pode ser intenso), prurido, urticária, placas eritematosas, edema de glote, broncoespasmo, choque anafilático, dor nas costas, dispneia, dilatação jugular, tosse, estertores nas bases dos pulmões, cólicas abdominais e diarreia.1,14- Diante da quantidade de sintomas que podem surgir em uma reação transfusional, percebe-se o pouco conhecimento da equipe de enfermagem do presente estudo, principalmente pela pequena quantidade de sintomas citados por cada participante. No entanto, um sintoma comum presente nas reações transfusionais imediatas, que é a febre, foi citado com bastante frequência. O tremor e o prurido, que também são sintomas comuns, treinaforam citados com frequência. Vale ressaltar que a falta de treinamentos e/ou educação continuada, oferecidos pela instituição sobre essa temática, tem influência sobre esse resultado. No que diz respeito aos cuidados de enfermagem (Tabela 5), as mais citadas pelos participantes foram, respectivamente: interromper a transfusão (93,10%), comunicar o médico (86,21%), e comunicar o banco de sangue (48,28%). Segundo o Manual Técnico da ANVISA^1 , os cuidados são: I. Interromper imediatamente a transfusão; II. manter o acesso venoso permeável com solução fisiológica 0,9%; III. verificar, à beira do leito, a identificação do hemocomponente, conferir se foi corretamente administrado ao paciente com a devida prescrição médica e conferir se houve erros ou troca; IV. verificar os sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratório; V. comunicar ao médico responsável pela transfusão; VI. providenciar a punção de um segundo acesso venoso na suspeita de uma reação grave; VII. comunicar a reação ao serviço de hemoterapia; VIII. coletar e enviar amostra do paciente ao serviço de hemoterapia junto com a bolsa de sangue e o equipo, mesmo que a bolsa esteja vazia; IX. coletar e enviar amostras de sangue e/ou urina para o laboratório clínico, quando indicado pelo médico; X. notificar a suspeita da reação ao serviço de hemoterapia e comitê transfusional por meio de impresso próprio; XI. registrar as ações no prontuário do paciente (p. 39-40).
para assistir corretamente o paciente em terapia transfusional é um aspecto positivo e deve ser aproveitado pela instituição na busca de aperfeiçoar os seus serviços. Reação Hemolítica Tardia: Reação hemolítica tardia (RHT) pode ocorrer em um período que pode variar de 24 horas até cerca de 3 semanas depois da transfusão sanguínea. Essa reação é caracterizada pela hemólise das hemácias transfundidas, tal fato ocorre devido à presença de aloanticorpos que não são detectados nos testes pré-transfusionais. Este evento, geralmente apresenta boa evolução, porém não pode ser considerado benigno. Imunes
- Hemolítica tardia • Refratariedade à tx de plaquetas • DECH-PT • Púrpura pós tx • Imunomodulação Não Imunes
- Sobrecarga de ferro • Transmissão de agentes infecciosos Hemólise extravascular das hemácias tx em pacientes previamente sensibilizados Presença de Ac irregulares no soro do paciente 24h após até 28 dias da tx Mais comum entre 5º e 14º dia Quadro Clínico • Assintomático • Hemólise clássica • Coombs direto +/- • Hb pós tx < Hb pré Conduta • Monitorar diurese, função renal e hemostasia • Identificar Ac envolvido • Corticoesteróide/ imunoglubulina IV SINAIS E SINTOMAS A ocorrência destas reações pode associar-se a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas como: a) Febre com ou sem calafrios (definida como elevação de 1°C na temperatura corpórea), associada à transfusão; b) Calafrios com ou sem febre; c) Dor no local da infusão, torácica ou abdominal; d) Alterações agudas na pressão arterial, tanto hipertensão como hipotensão;
e) Alterações respiratórias como: dispnéia, taquipnéia, hipóxia, sibilos; f) Alterações cutâneas como: prurido, urticária, edema localizado ou generalizado; g) Náusea, com ou sem vômitos. A ocorrência de choque em combinação com febre, tremores, hipotensão e/ou falência cardíaca de alto débito sugere contaminação bacteriana, podendo também acompanhar o quadro de hemólise aguda. A falência circulatória, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de anafilaxia. A alteração na coloração da urina pode ser o primeiro sinal de hemólise no paciente anestesiado CONDUTA CLÍNICA Interromper imediatamente a transfusão e comunicar o médico responsável pela transfusão; Manter acesso venoso com solução salina a 0,9%; Verificar sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratório; Verificar todos os registros, formulários e identificação do receptor. Verificar à beira do leito, se o hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente desejado; Avaliar se ocorreu a reação e classificá-la, a fim de adequar a conduta específica; Manter o equipo e a bolsa intactos e encaminhar este material ao serviço de hemoterapia; Avaliar a possibilidade de reação hemolítica, TRALI, anafilaxia, e sepse relacionada à transfusão, situações nas quais são necessárias condutas de urgência; Se existir a possibilidade de algumas destas reações supracitadas, coletar e enviar uma amostra pós-transfusional junto com a bolsa e os equipos (garantir a não- contaminação dos equipos) ao serviço de hemoterapia, assim como amostra de sangue e/ou urina para o laboratório clinico quando indicado pelo médico; Registrar as ações no prontuário do paciente. NOTA 1: As amostras devem ser colhidas preferencialmente de outro acesso que não aquele utilizado para a transfusão. NOTA 2: Em casos de reação urticariforme ou sobrecarga circulatória, não é necessária a coleta de amostra pós transfusional.
- Razouk FH, Reiche EMV. Caracterização, produção e indicação clínica dos principais hemocomponentes. Rev Bras Hematol Hemoter. 2004; 26(2):126-34.
