Protocolo cuidados paliativos, Manuais, Projetos, Pesquisas de Medicina

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CUIDADOS PALIATIVOS

| E L A B O R A Ç Ã O |

Patrícia Mauriz – Médica UCE | HRC Penélope Matos Wirtzbiki – Consultora Técnica - Clínica Médica | ISGH Úrsula Wille Campos – Diretora do SAD | ISGH

| COLABORAÇÃO |

Rafaela Neres Severino | Gerente de Nutrição – ISGH Selma Furtado Magalhães | Gerente de Risco – ISGH Virginia Angélica Lopes Silveira – Coordenadoria de Educação Permanente, Ensino e Pesquisa | ISGH

| VALIDAÇÃO |

Flávio Clemente Deulefeu | Diretor Técnico – ISGH

| FORMATAÇÃO |

Comunicação Visual | ISGH

| DATA |

Setembro de 2014

CUIDADOS PALIATIVOS

| 1. DEFINIÇÕES E PRINCÍPIOS |

A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002) define os Cuidados Paliativos como uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de situações que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Para tal, requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outras situações angustiantes de natureza física, psicossocial e/ou espiritual. Um dos pilares dos Cuidados Paliativos é o trabalho multiprofissional e interdisciplinar. O foco da atenção não é a doença a ser curada ou controlada, mas o doente, entendido como um ser biográfico, ativo, com direito à informação e à autonomia plena para decisões a respeito do seu tratamento. A prática adequada dos Cuidados Paliativos preconiza uma atenção individualizada ao doente e à sua família, a busca da excelência no controle de todos os sintomas e a prevenção do sofrimento. Segundo a médica precursora do Movimento Hospice Moderno, CicelySaunders, os Cuidados Paliativos não são uma alternativa de tratamento, mas sim uma parte complementar e vital de todo o acompanhamento do paciente. Desta forma, o tratamento curativo e a abordagem paliativa podem ocorrer de maneira simultânea. À medida que a doença progride e o tratamento curativo perde o poder de oferecer um controle razoável da mesma, os Cuidados Paliativos crescem em significado, surgindo como uma necessidade absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade irreversível. Esta relação pode ser representada pela figura abaixo (FIGURA 1): FIGURA 1: Evolução dos Cuidados Paliativos e sua relação com o tratamento curativo Particularmente na fase final da vida, quando o processo de morte se desencadeia de forma rápida e irrever- sível, os Cuidados Paliativos se tornam imprescindíveis e complexos. Preconiza-se, nesta fase, a atuação con- junta de uma equipe de profissionais adequadamente treinados no controle das causas de sofrimento para os pacientes, como também no suporte aos familiares, utilizando estratégias e técnicas de comunicação. A atuação desta equipe tem o objetivo de dar uma atenção específica e contínua ao doente, sua família e entorno afetivo. Isso favorece o esclarecimento da história natural da doença em curso e do seu processo evolutivo, ao mesmo tempo em que valoriza a dignidade e a autonomia dos pacientes e representantes legais, em harmonia com os outros princípios bioéticos (beneficência, não maleficência e justiça), com o intuito de proporcionar alívio, prevenindo uma morte caótica e com grande sofrimento. A antecipação das situações de crise é uma das grandes estratégias para alcançar esse objetivo. O trabalho em Cuidados Paliativos é fundamentado em princípios claros, tendo sido publicados pela OMS primeiramente em 1986 e reafirmados em 2002 (TABELA 1):

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TABELA 1: Princípios dos Cuidados Paliativos Seguem alguns conceitos usualmente empregados na assistência de pacientes criticamente enfermos: Paciente terminal ou moribundo: é sugerido que se evite este termo, por ser muitas vezes estigmatizante e capaz de gerar conflitos. É definido de maneiras diferentes pela literatura mundial: paciente portador de doença incurável, paciente que se encontra no período compreendido entre o final do tratamento curativo e a morte ou ainda como o paciente no período designado como processo de morte. Paciente em processo de morte ou terminalidade: aquele que apresenta sinais de importante progressão da doença, com prognóstico estimado em torno de seis meses de vida. Fase final da vida: período caracterizado por rápido declínio funcional, de causa irreversível, em que o prognóstico de vida pode ser estimado em horas ou poucos dias. Futilidade terapêutica ou tratamento fútil: medida cuja adoção pode prolongar o sofrimento ou mesmo acelerar a morte, não sendo efetiva para corrigir ou melhorar as condições que ameaçam a vida. Podem ser procedimentos diagnósticos ou terapêuticos inadequados e inúteis diante da situação evolutiva irreversível da doença e que podem causar sofrimento acrescido ao doente e à família. Não prolongam a vida e sim o processo de morte. Distanásia: trata-se do prolongamento exagerado e artificial do processo de morte, consequentemente trazendo sofrimento inútil para os pacientes. Muitas vezes o desejo obstinado de recuperação do doente, em vez de ajudar ou permitir uma morte natural, acaba prolongando sua agonia. Eutanásia: morte provocada por sentimento de piedade ao paciente portador de doença avançada e incurável, em estado de grande sofrimento. É classificada como homicídio conforme a Legislação Brasileira. Em vez de deixar a morte acontecer naturalmente, a eutanásia age sobre a morte, antecipando-a.

PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS

Promover o alívio da dor e outros sintomas estressantes Reafirmar a vida e encarar a morte como um processo natural Não pretender antecipar ou adiar a morte Integrar aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte Oferecer um sistema de suporte que auxilie a família e entorno afetivo a sentirem-se ampa- rados durante todo o processo da doença Abordagem multiprofissional para focar nas necessidades dos pacientes e familiares, incluin- do acompanhamento no luto Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença Ser iniciado o mais precocemente possível, junto com outras medidas de prolongamento da vida (como quimioterapia e radioterapia) e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreensão e manejo dos sintomas

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CRITÉRIOS PARA CUIDADOS PALIATIVOS CONFORME DOENÇAS DE BASE

DOENÇAS ONCOLÓGICAS:

• Qualquer paciente com câncer metastático ou inoperável DOENÇAS CARDÍACAS:
• Classe funcional NYHA IV
• Fração de ejeção < 20%
• Refratariedade ao tratamento otimizado, incluindo vasodilatadores
• Outros fatores de mal prognóstico: arritmia sintomática resistente, história de parada cardíaca, embolia cardiogênica, história de acidente vascular cerebral DOENÇAS PULMONARES:
• Dispnéia incapacitante
• VEF1 < 30%
• Cor pulmonale
• Hipoxemia em oxigenioterapia com retenção de CO
• Perda de peso não intencional SINDROMES DEMENCIAIS:
• Incapacidade de andar (restrito ao leito ou cadeira)
• Dependência considerável ou completa para atividades de vida diária
• Incontinências
• Impossibilidade de comunicação (menos de seis palavras inteligíveis)
• Comprometimento nutricional a despeito de suporte adequado
• Albumina sérica < 2,5 mg/dl
• Visitas frequentes à emergência por sintomas de descompensação clínica SINDROME DE FRAGILIDADE:
• Confinamento ao leito
• Úlceras de pressão
• Perda de peso não intencional
• Albumina sérica < 2,5 mg/dl
• Visitas frequentes à emergência por sintomas de descompensação clínica ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – FASE AGUDA: Paciente comatoso, com pelo menos um dos seguintes critérios (a partir do 3° dia de coma):
• Respostas de tronco cerebral anormais
• Resposta verbal anormal
• Ausência de retirada a estímulo doloroso
• Creatinina sérica > 1,5mg/dL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – FASE CRÔNICA:
• Baixo status funcional PPS < 40%)
• Inabilidade de manter hidratação e oferta calórica com pelo menos um dos seguintes:
• Perda de peso >10% nos últimos 6 meses ou >7,5% nos últimos 3 meses
• Albumina sérica < 2,5g/dL
• História atual de pneumonia aspirativa não responsiva a intervenções de fonoterapia
• Disfagia severa a ponto de impedir o paciente de receber fluidos ou alimentação necessários para sustentar a vida (sem receber nutrição ou hidratação artificial) TABELA 3: Critérios de elegibilidade para Cuidados Paliativos conforme doenças de base

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CRITÉRIOS PARA CUIDADOS PALIATIVOS CONFORME DOENÇAS DE BASE

• Outros fatores de mal prognóstico:
• Declínio funcional progressivo nos últimos 12 meses com complicações médicas frequen- tes;
• Pneumonia aspirativa;
• Pielonefrite;
• Úlcera de pressão refratária estágio III ou IV;
• Febre recorrente após antibióticos. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – EXAMES DE IMAGEM
• AVC hemorrágico não traumático:
• Volume extenso: infratentorial >20ml ou supratentorial >50ml
• Extensa inundação ventricular
• Envolvimento cerebelar >30% da área de superfície
• Desvio de linha média >1,5cm
• Hidrocefalia obstrutiva em paciente com declínio do estado geral, ou que não seja candidato a derivação ventriculoperitoneal
• AVC trombótico ou embólico:
• Infarto anterior extenso com envolvimento cortical e subcortical
• Infarto bihemisférico extenso
• Oclusão da artéria basilar
• Oclusão bilateral da artéria vertebral DOENÇAS RENAIS:
• Recusa de transplante renal ou procedimento dialítico
• Clearance de creatinina <15ml/min
• Creatinina sérica > 8mg/dl (6mg/dl se DM tipo II) PACIENTES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA (UTI): Admissão de paciente portador de uma ou mais condições crônicas limitantes, proveniente de instituições de longa permanência
• Tempo prolongado de ventilação mecânica ou falhas repetidas nas tentativas de desmame
• Falência múltipla de órgãos
• Câncer metastático
• Encefalopatia hipóxica
• Sofrimento familiar que comprometa a tomada de decisões Na Pediatria, várias são as condições que podem se beneficiarem dos Cuidados Paliativos, como as doen- ças congênitas incompatíveis com a vida, desordens cromossômicas, desordens metabólicas, condições cardíacas complexas, doenças neuromusculares, doenças respiratórias crônicas, pacientes portadores de necessidades especiais (traqueostomia, oxigenioterapia, suporte nutricional por via enteral ou parenteral), doenças oncológicas e SIDA. Podemos dividir estas condições em quatro grupos de doenças que limitam a vida, conforme a tabela que se segue (TABELA 4):

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TABELA 5: Principais elementos da avaliação dos pacientes em Cuidados Paliativos

AVALIAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS

Dados biográficos: nome e como gosta de ser chamado, sexo, idade, estado civil, número de filhos, ocupação, local de nascimento e procedência, religião, com quem mora e quem cuida a maior parte do tempo, o que gosta de fazer, o que sabe sobre sua doença e o quanto desejasa- ber Dados da doença de base: cronologia, exames diagnósticos e tratamento realizados Avaliação funcional:PalliativePerformanceScale(PPS), Escala de Karnofsky (KPS), Escala de ECOG Avaliação de sintomas: Edmonton symptomassessment (ESAS)– dor, dispnéia, delirium, náuse- as e vômitos, perda de apetite, fadiga, tristeza, ansiedade, insônia, etc. Exame físico Exames complementares e interconsultas de especialistas necessários Impressão e prognóstico: horas a dias, dias a semanas, semanas a meses, meses a anos (para expectativas superiores a seis meses) Decisões terapêuticas: medicamentos e doses, início ou suspensão de medidas, solicitação de novos exames e/ououtras avaliações médicas especializadas Plano de cuidados interdisciplinar: necessidade de intervenções multiprofissionais, com o regis- tro do efeito esperado das ações Dentre os itens acima, a avaliação funcional é fundamental para a vigilância da curva evolutiva da doença e se constitui em elemento valioso na tomada de decisões, previsão de prognóstico e diagnóstico de termina- lidade. Várias escalas de desempenho podem ser utilizadas:

• PalliativePerfomanceScale (PPS): desenvolvida em 1996 no Victoria Hospice (Canadá) e aperfeiçoada em 2002. O PPS pode ser utilizado como instrumento de comunicação, descrevendo rapidamente o es- tado funcional atual do paciente. É útil como critério de avaliação da capacidade de trabalho e tem valor prognóstico, quando associado a outros sintomas como edema, delirium, dispnéia e caquexia.

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A Escala de Karnofsky (KPS) é uma escala de desempenho que foi inicialmente desenvolvida para avaliar a capacidade física em pacientes oncológicos, mas que tem tido seu uso aplicado para a avaliação de outras doenças crônicas incapacitantes: FIGURA 2: Escala de Desempenho de Karnofsky (KPS) TABELA 6: PalliativePerfomanceScale (PPS):

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• Prognóstico estimado em meses a anos.

2. Cuidado paliativo complementar

• O paciente é portador de doença que ameaça sua vida e apresenta status funcional intermediário (KPS ou PPS entre 40-60%).
• Nesse momento é improvável que o paciente possa responder de maneira completa ou satisfatória ao tratamento curativo. No entanto pode se beneficiar de procedimentos ou tratamentos invasivos que proporcionem melhora de sintomas e qualidade de vida, respeitando o desejo do paciente ou de seus representantes legais.
• Em caso de instabilidade clínica aguda, a transferência para UTI deve ser ponderada, levando-se em consideração as condições potencialmente reversíveis, podendo ser definido limite de esforço terapêutico.
• Prognóstico estimado em semanas a meses.

3. Cuidado paliativo predominante

• O paciente é portador de doença que ameaça a vida e apresenta baixostatusfuncional (KPS ou PPS <40%), sendo identificados critérios de irreversibilidade da doença de base.
• Todas as ações devem buscar a melhor qualidade de vida possível e o controle de sintomas desconfortáveis (tratamento de infecções, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia, etc.), utilizando os princípios da autonomia e não maleficência.
• Não adicionar ou manter terapias fúteis. Não deve ser encaminhado para UTI, respeitando o desejo do paciente ou de seus representantes legais.
• Prognóstico estimado em dias a algumas semanas.

4. Cuidado paliativo exclusivo (Cuidados de fim de vida) O paciente é portador de doença que ameaça a vida, com baixo status funcional (KPS ou PPS <40%) e declínio rápido e irreversível do estado geral. Esta piora acentuada pode ser evidenciada pelo comprometimento do nível da consciência e instabilidade cardiopulmonar. Suspender todas as terapias fúteis, focando exclusivamente no controle de sintomas. Não deve ser encaminhado para UTI, respeitando o desejo do paciente ou de seus representantes legais. Prognóstico estimado em horas a poucos dias. Em todas as fases, deve ser prestado apoio aos pacientes e familiares, abordando os diagnósticos, condutas e prognóstico, além do controle rígido da dor e outros sintomas desconfortáveis e assistência psicossocial e espiritual. Os gráficos abaixo exemplificam a relação entre o tratamento curativo e paliativo nos diversos grupos de doenças que ameaçam a vida:

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| 5. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E JURÍDICAS |

Resolução CFM Nº 1.805/2006(Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006) “Resolução da Ortotanásia” Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal. Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. § 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação. § 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. § 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica. § 4º O médico registrará, no prontuário, as diretivas antecipadas de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo paciente. § 5º Não sendo conhecidas as diretivas antecipadas de vontade do paciente, nem havendo representante designado, familiares disponíveis ou falta de consenso entre estes, o médico recorrerá ao Comitê de Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta deste, à Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta medida necessária e conveniente.

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| 7. REFERÊNCIAS |

Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2ª edição. Porto Alegre: Sulina; 2012 Cuidado Paliativo. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP); Diretrizes Assistenciais do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Avaliação e Monitorização do Paciente em Cuidados Paliativos. Versão eletrônica atualizada em março de 2012 Conflitos bioéticos do viver e do morrer. Organização: Rachel Moritz. Câmara técnica sobre terminalidade da vida e cuidados paliativos do Conselho Federal de Medicina. Brasília: CFM; 2011 Cuidados Paliativos: Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Serieguías y manuales. Madrid, Spain: Ministerio de Sanidad yConsumo; 1993