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PROTOCOLO 3
SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Dra Flavia Ribeiro Machado Revisão 08/02/ Observação importante: esse protocolo tem por característica ser muito extenso, pois aborda também indicações e as principais drogas utilizadas. Dentro do espírito da Comissão de Controle de Qualidade, apenas as sessões 2 (princípios gerais) e 4 (protocolo de utilização) de cada um dos itens (sedação, analgesia e BNM) constituem o protocolo da unidade.
1. Importância do protocolo
Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular são procedimentos de rotina na UTI, potencialmente associados a iatrogenias se feitos de forma inadequada. A grande maioria dos pacientes admitidos na UTI necessita de condutas relacionadas a esses tópicos durante sua internação
SEDAÇÃO
1. Indicações / objetivos da sedação 1. Inadaptação à ventilação mecânica 2. Agitação psicomotora grave 3. Tratamento da hipertensão intracraniana 4. Tranquilidade e conforto; 5. Regularidade de sono;
2. Princípios da sedação adequada
A. A sedação de pacientes críticos agitados deve ser iniciada somente após analgesia adequada e identificação e tratamento de possíveis causas fisiológicas reversíveis: hipoxemia, hipoglicemia, hipotensão, dor,abstinência de alcool ou drogas. Outras causas de agitação também podem ser consideradas como imobilização, privação de sono, desconforto ventilatório, hipercarbia, uremia, distúrbios eletrolíticos, acidose ou infecção. Lembrar que agitação pode ser uma manifestação da disfunção orgânica neurológica associada a sepse.
B. Deve-se utilizar a menor dosagem possível dos medicamentos sedativos a fim de diminuir a tolerância e dependência aos mesmos.
C. A sedação deve ser individualizada a fim de obter o menor grau que permita o cumprimento dos objetivos.
D. A dose de cada uma das drogas deve ser redefinida diariamente para minimizar os efeitos da sedação prolongada.
E. A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.
F. Em pacientes sob ventilação mecânica que estejam desacoplados do aparelho, sempre que possível, deve-se tentar ajustar o modo de ventilação antes de aumentar as doses dos sedativos.
desenvolvimento de insuficiência supra-renal. Mesmo essa indicação hoje é motivo de controvérsia como detalhado no protocolo de via aérea. Posologia: 0,3-0,4 mg/kg EV em bolus lentamente.
Dexmedetomdina A dexmedetomidina é um agonista alfa-2 adrenérgico utilizado na sedação. Tem ação sedativa, hipnótica, ansiolítica e analgésica reduzindo a atividade simpática. Não produz depressão respiratória significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Seu papel como agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos, visto que seu uso prolongado ainda não é totalmente aceito.
- Farmacocinética: inicio de ação até 6 minutos Meia vida de eliminação 2 horas
- Posologia: 1μg/kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 μg/Kg/h EV contínuo
- Efeitos adversos: bradicardia e hipotensão especialmente na presença de hipovolemia e tônus adrenérgico exacerbado.
Haloperidol É uma medicação da classe das butirofenonas utilizada no tratamento da agitação psicomotora e no delírio que ocorre nos pacientes internados. Apresenta pequeno efeito sedativo e hipotensor.
- Farmacocinética: início de ação: parenteral, até 30 min; oral, até 2 horas. Pico de ação: parenteral, até 45 min; oral, até 4 horas. Duração da ação: até 38 horas.
- Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV (agitação leve a intensa); manutenção, 2 a 10mg 2 a 8 horas.
- Efeitos adversos: taquicardia, hipotensão ou hipertensão arterial. laringo-espasmo, bronco- espasmo. Potencializa ação depressora de sedativos e opióides. Reações extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em idosos. Pode causar síndrome neuroléptico-maligna.
Fentanil
- Farmacocinética: início de ação em menos de 1 min. Duração de ação: 30 a 60 min. Eliminação hepática.
- Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2mcg/kg) EV em bolus ou 50 a 500 mcg/h, contínuo.
- Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal, hipotensão, rigidez muscular, rápido desenvolvimento de tolerância, depressão respiratória, náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária. Efeito prolongado na insuficiência hepática. Associação com diazepínicos aumenta o risco de depressão cardiorespiratória.
Morfina
- Farmacocinética: início de ação após injeção intravenosa: cerca de 3 min. Duração de ação: 2-3h. Eliminação hepática e renal.
- Posologia: Injeção intravenosa: 2,5 a 15 mg. Injeção intramuscular ou subcutânea: 2,5 a 20 mg. Injeção intravenosa contínua: 1-10 mg/h. Diluição padrão: 50 mg (5ml) em 95 ml de SF0,9% (0,5 mg/ml) Via oral: 10 a 60 mg a cada 4 horas
- Efeitos adversos: além dos efeitos já descritos para o fentanil, pode levar a histaminoliberação. Não utilizar em pacientes com broncoespasmo. Efeito prolongado em insuficiência renal. 4. Protocolo de utilização
Ventilação mecânica por tempo indeterminado
concomitantemente, pois o desenvolvimento de rigidez muscular irá constituir uma indicação da suspensão do uso do haloperidol. Apenas em pacientes alcoólatras com diagnóstico de abstinência o diazepan deve ser prescrito concomitantemente ao haloperidol.
- Em casos de abstinência ao opióide considerar utilização de outros fármacos (ex. metadona)
- Em pacientes com agitação psicomotora ou síndrome de abstinência aos sedativos sem causa reversível considerar utilização de haloperidol nas doses acima. Caso haja persistência da agitação, considerar retorno da sedação, preferencialmente com tramadol ou morfina e propofol
- Caso esteja disponível, avaliar utilização de outros fármacos (dexmedetomidina/ clonidina)
Pacientes com delírium
- Paciente fora de ventilação mecânica deve-se usar haloperidol nas mesmas doses 0,5–10mg/dose a cada 6 a 8 horas. Não associar com diazepam, exceto se rigidez muscular e impossibilidade de suspensão do haloperidol ou troca por outro neuroléptico.
- Em pacientes sob ventilação mecânica o diagnóstico de delirium se torna muito difícil, portanto, não se recomenda a utilização de haloperidol, exceto nos casos já citados de agitação durante o período de desmame.
Procedimento de ajuste de doses
O nível de sedação do paciente, aferido pela escala de Ramsay descrita ao final desse protocolo, deve fazer parte da avaliação de sinais vitais do paciente. Descrevem-se situações passíveis de serem encontradas e sua conduta sugerida. Além delas, a sedação deve ser interrompida sempre que for
necessária a avaliação do nível de consciência em pacientes com suspeita de complicações neurológicas.
- Ramsay adequado (2-3) e superficial com doses mínimas de sedação – manter doses
- Ramsay adequado (2-3) com doses elevadas de sedação – tentar diminuir doses, hipnótico ou analgésico. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possível presença de dor.
- Ramsay profundo (4,5 ou 6) - se paciente estável do ponto de vista ventilatório todas as drogas devem ser suspensas até que o mesmo acorde. Ao reiniciar a sedação, seguir novamente o fluxograma de sedação. Se paciente instável do ponto de vista respiratório pode-se optar apenas pela redução das doses até ajuste do Ramsay. Nesse caso, sugere-se a redução em 50% de todas as drogas.
- Ramsay inadequado (1 ou brigando com ventilador) – aumentar dose, hipnótico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possível presença de dor.
- Ramsay inadequado, apesar de elevado, com paciente brigando com o ventilador – aumentar dose, hipnótico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possível presença de dor. Em casos selecionados já em Ramsay de 6 (pacientes graves, com doses elevadas de sedativos, instáveis hemodinamicamente) deve-se optar por bloqueio neuromuscular.
Interrupção diária da sedação
Além dos procedimentos usuais de ajuste de doses descritos acima, os pacientes deverão ter sua sedação interrompida diariamente. Isso é válido também para os pacientes considerados adequadamente sedados, ou seja, em Ramsay de 2-3. Essa interrupção deve seguir as seguintes regras:
Protocolo de sedação-paciente crítico em ventilação mecânica Ausência Dor (^) AGITAÇÃO de dor
Analgesia Sedação
Sem sucesso
Bolus de fentanil ( 0,7-2mcg/kg)
Infusão contínua de 50 - 500 mcg/h
72h <^ 72h
Tempo de ventilação mecânica
Asssociar midazolam: bolus- 0,02- 0,3mg/kg + infusão continua de 0,012-0,6 mg/kg/h Associar propofol 0,3-3mg/kg/h Sem sucesso Sem sucesso Substituir ou associar propofol Substituir ou associar midazolan
ANALGESIA
1. Indicações / objetivos da sedação 1. Inadaptação à ventilação mecânica, apesar de sedação adequada 2. Hipertensão intracraniana, para atendimento fisioterápico. 3. Mensuração de delta de pressão de pulso, quando necessário 4. Intubação traqueal 2. Princípios da analgesia adequada
A. A escolha do medicamento a ser utilizado está na dependência direta da intensidade da dor. B. A dor deve ser monitorada da mesma forma que o grau de sedação, junto aos demais dados vitais do paciente. Deve-se utilizar a escala de avaliação verbal, com classificação da dor em ausente, leve, moderada e intensa. C. A dor deve ser controlada com as menores doses possíveis. D. As doses devem ser reavaliadas continuamente, para que haja controle total da dor. Em pacientes sob analgesia e sem dor, deve-se tentar a redução das doses utilizadas.
3. Drogas a serem utilizadas
Opióides As drogas fentanil e morfina já foram descritas. Segue a descrição do tramadol. Os demais opióides, como buprenorfina, nalbufina e codeína, podem ser eventualmente utilizados, na falta dos já citados. A meperidina não deve ser utilizada em nenhuma situação pois tem metabólito ativo com ação tóxica sobre sistema nervoso central.
- Em pacientes de pós-operatório fora de VM e com dor leve/moderada, indica-se o tramadol, 100 mg a cada 6 horas associado a dipirona 2 ml a cada 6 horas, de forma alternada. Após 48 horas de cirurgia, no máximo, a dipirona deve ser suspensa para que não dificulte o diagnóstico de um possível estado febril. A dose do tramadol pode ser aumentada para até 600 mg/dia. Em casos refratários, pode-se também optar por uso em infusão contínua durante as 24 horas, nas mesmas doses. A presença de dor intensa constitui indicação para o uso de fentanil ou morfina em baixas doses.
- Nos demais pacientes críticos com dor leve/moderada, o tramadol também está indicado, embora sem associação com dipirona, nas mesmas doses e formas de infusão. No que tange a dor intensa, deve-se igualmente utilizar fentanil ou morfina.
Analgesia com cateter epidural (na ausência de bomba de PCA)
- Todos os pacientes com cateter epidural devem receber analgesia por essa via preferencialmente e não por via venosa.
- É obrigatório testar o cateter a cada aplicação da solução analgésica, certificando-se de que o mesmo ainda se encontra no espaço epidural.
- Os efeitos colaterais dos opióides incluem prurido, sedação, depressão respiratória, episódios de náuseas, vômitos e retenção urinária.
- Quando administrado anestésico local associado, deve-se avaliar pressão arterial, freqüência respiratória e grau de parestesia.
- A prescrição deve ser iniciada imediatamente após a admissão do paciente, mesmo na ausência de dor. Caso o paciente tenha recebido morfina pelo cateter ao final do ato operatório, a administração deve começar em torno de 18 horas após a aplicação, exceto se o paciente referir
dor antes desse período. Isso se deve ao longo tempo de ação da morfina quando injetada no espaço epidural.
- Em caso de dor antes do horário de administração da próxima dose, o mesmo pode ser reduzido para 4 horas ou deve-se prescrever dose de resgate com tramadol ou morfina.
Preparo da solução analgésica combinada Fentanil 10mcg/ml sem conservante = 4ml + Marcaína 0,25% sem vasoconstritor = 16ml Administrar 5 ml a cada 4 a 6 horas.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR (BNM)
1. Indicações / objetivos do BNM 1. Inadaptação à ventilação mecânica, apesar de sedação adequada 2. Hipertensão intracraniana, para atendimento fisioterápico. 3. Mensuração de delta de pressão de pulso, quando necessário 4. Intubação traqueal 2. Princípios do BNM
A. Seu emprego deve se restrito ao máximo em virtude dos seus efeitos colaterais. B. O uso dos BNM deve ser feito preferencialmente em bolus e a critério médico. Entretanto, em algumas situações pode ser feito infusão contínua. Nesses casos, é obrigatório a monitorização com t rain of four , disponível na unidade.
