Psicopato e semiologia, Esquemas de Psicopatologia

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Psicopatologia

e semiologia dos

transtornos mentais

Sumário

parte

ASPECTOS GERAIS DA PSICOPATOLOGIA

1. Introdução geral à semiologia psiquiátrica .................................................................... 23
2. Definição de psicopatologia e ordenação dos seus fenômenos ................................... 27
3. O conceito de normalidade em psicopatologia ............................................................... 31
4. Os principais campos e tipos de psicopatologia ............................................................ 35
5. Princípios gerais do diagnóstico psicopatológico .......................................................... 39
6. Contribuições de algumas áreas do conhecimento à psicopatologia ........................... 45

parte

AVALIAÇÃO DO PACIENTE E FUNÇÕES PSÍQUICAS ALTERADAS

7. A avaliação do paciente ................................................................................................... 61
8. A entrevista com o paciente ........................................................................................... 66
9. As funções psíquicas elementares e suas alterações ................................................... 85
10. A consciência e suas alterações .................................................................................... 88
11. A atenção e suas alterações ......................................................................................... 102
12. A orientação e suas alterações .................................................................................... 109

 - Sumário 

• 35. Síndromes relacionadas ao sono
• 36. Síndromes mentais orgânicas
  • 37. Demências
• 38. Síndromes relacionadas à cultura
• Glossário de denominações populares
• Referências
• Índice

tológica é, por sua vez, o estudo dos si- nais e sintomas dos transtornos mentais. Embora esteja intimamente relacio- nada à lingüística, a semiologia geral não se limita a ela, posto que o signo transcen- de a esfera da língua; são também signos os gestos, as atitudes e os comportamen- tos não-verbais, os sinais matemáticos, os signos musicais, etc. De fato, a semiologia geral como ciência dos signos foi postula- da pelo lingüista suíço Ferdinand de Saussure [1916] (1970), que afirmou:

Pode-se, então, conceber uma ciência que estude a vida dos signos no seio da vida social; [...] chamá-la-emos de Semiologia (do grego semeion, “signo”). Ela nos ensi- nará em que consistem os signos, que leis os regem.

Charles Morris (1946) discrimina três campos distintos no interior da semiologia: a semântica, responsável pelo estudo das relações entre os signos e os objetos a que tais signos se referem; a sintaxe, que com-

O QUE É SEMIOLOGIA (EM GERAL,

MÉDICA E PSICOPATOLÓGICA)

A semiologia, tomada em um sentido ge- ral, é a ciência dos signos, não se restrin- gindo obviamente à medicina, à psiquia- tria ou à psicologia. É campo de grande importância para o estudo da linguagem (semiótica lingüística), da música (semio- logia musical), das artes em geral e de to- dos os campos de conhecimento e de ativi- dades humanas que incluam a interação e a comunicação entre dois interlocutores por meio de um sistema de signos. Entende-se por semiologia médica o estudo dos sintomas e dos sinais das doen- ças, estudo este que permite ao profissio- nal de saúde identificar alterações físicas e mentais, ordenar os fenômenos observa- dos, formular diag- nósticos e empreen- der terapêuticas. Se- miologia psicopa-

Semiologia psico- patológica é o estu- do dos sinais e sinto- mas dos transtornos mentais.

Introdução geral à

semiologia psiquiátrica

Um dia escrevi que tudo é autobiografia, que a vida de cada um de nós a estamos contando em tudo quanto fazemos e dizemos, nos gestos, na maneira como nos sentamos, como andamos e olhamos, como viramos a cabeça ou apanhamos um objeto no chão. Queria eu dizer então que, vivendo rodeados de sinais, nós próprios somos um sistema de sinais. José Saramago (Cadernos de Lanzarote, 1997)

Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 25

DIMENSÃO DUPLA DO SINTOMA

PSICOPATOLÓGICO: INDICADOR

E SÍMBOLO AO MESMO TEMPO

Os sintomas médicos e psicopatológicos têm, como signos, uma dimensão dupla. Eles são tanto um índice (indicador) como um símbolo. O sintoma como índice in- dica uma disfunção que está em outro ponto do organismo ou do aparelho psí- quico; porém, aqui a relação do sintoma com a disfunção de base é, em certo sen- tido, de contigüidade. A febre pode corresponder a uma infecção que induz os leucócitos a liberarem certas citocinas que, por sua ação no hipotálamo, pro- duzem o aumento da temperatura. Assim, o sintoma febre tem determinada relação de contigüidade com o processo infeccio- so de base. Além de tal dimensão de indicador, os sintomas psicopatológicos, ao serem nomeados pelo paciente, por seu meio cul- tural ou pelo médico, passam a ser “sím- bolos lingüísticos” no interior de uma lin- guagem. No momento em que recebe um nome, o sintoma adquire o status de sím- bolo, de signo lingüístico arbitrário, que só pode ser compreendido dentro de um sistema simbólico dado, em determinado universo cultural. Dessa forma, a angús- tia manifesta-se (e realiza-se) ao mesmo tempo como mãos geladas, tremores e aper- to na garganta (que indicam, p. ex., uma disfunção no sistema nervoso autônomo), e, ao ser tal estado designado como ner- vosismo, neurose, ansiedade ou gastura, passa a receber certo significado simbóli- co e cultural (por isso, convencional e ar- bitrário), que só pode ser adequadamen- te compreendido e interpretado tendo-se como referência um universo cultural es- pecífico, um sistema de símbolos deter- minado.

A semiologia psicopatológica, por- tanto, cuida espe- cificamente do estu- do dos sinais e sin- tomas produzidos pelos transtornos mentais, signos que sempre contêm essa dupla dimensão.

DIVISÕES DA SEMIOLOGIA

A semiologia (tanto a médica como a psicopatológica) pode ser dividida em duas grandes subáreas: semiotécnica e semio- gênese (Marques, 1970). A semiotécnica refere-se a técnicas e procedimentos específicos de observação e coleta de sinais e sintomas, assim como à descrição de tais sintomas. No caso dos transtornos mentais, a semiotécnica con- centra-se na entrevista direta com o pa- ciente, seus familiares e demais pessoas com as quais convive. A coleta de sinais e sintomas requer a habilidade sutil em for- mular as perguntas mais adequadas para o estabelecimento de uma relação produ- tiva e a conseqüente identificação dos sig- nos dos transtornos mentais. Aqui são fun- damentais o “como” e o “quando” fazer as perguntas, assim como o modo de inter- pretar as respostas e a decorrente formu- lação de novas perguntas. Fundamental, sobretudo para a semiotécnica em psico- patologia, é a observação minuciosa, aten- ta e perspicaz do comportamento do pa- ciente, do conteúdo de seu discurso e do seu modo de falar, da sua mímica, da pos- tura, da vestimenta, da forma como reage e do seu estilo de relacionamento com o entrevistador, com outros pacientes e com seus familiares.

A semiologia psico- patológica cuida es- pecificamente do es- tudo dos sinais e sin- tomas produzidos pelos transtornos mentais, signos que sempre contêm essa dupla dimensão.

26 Paulo Dalgalarrondo

A semiogênese, por sua vez, é o campo de investigação da origem, dos me- canismos, do significado e do valor diag- nóstico e clínico dos sinais e sintomas. Fi- nalmente, alguns autores utilizam o termo propedêutica médica ou psiquiátrica para designar a semiologia. Propedêutica, de modo geral, é termo empregado em várias áreas do saber para designar o ensino pré- vio, os conhecimentos preliminares neces- sários ao início de uma ciência ou filoso- fia. Prefiro o termo semiologia à pro- pedêutica, mas reconheço que a semiologia psicopatológica (como propedêutica) pode ser concebida como uma ciência prelimi- nar, necessária a todo estudo psicopato- lógico e prática clínica psiquiátrica.

SÍNDROMES E ENTIDADES

NOSOLÓGICAS

Na prática clínica, os sinais e os sintomas não ocorrem de forma aleatória; surgem em certas associações, certos clusters mais ou menos freqüentes. Definem-se, portan- to, as síndromes como agrupamentos re- lativamente constantes e estáveis de deter- minados sinais e sintomas. Entretanto, ao se delimitar uma síndrome (como síndrome

depressiva, demencial, paranóide, etc.), não se trata ainda da definição e da identi- ficação de causas específicas e de uma na- tureza essencial do processo patológico. A síndrome é puramente uma definição des- critiva de um conjunto momentâneo e re- corrente de sinais e sintomas. Denominam-se entidades nosológi- cas, doenças ou transtornos específicos os fenômenos mórbidos nos quais podem- se identificar (ou pelo menos presumir com certa consistência) certos fatores causais (etiologia), um curso relativamente homo- gêneo, estados terminais típicos, meca- nismos psicológicos e psicopatológicos característicos, antecedentes genético- familiares algo específicos e respostas a tratamentos mais ou menos previsíveis. Em psicopatologia e psiquiatria, trabalha- se muito mais com síndromes do que com doenças ou transtornos específicos, embo- ra muito esforço tenha sido (há mais de 200 anos!) empreendido no sentido de identifi- car entidades nosológicas precisas. Cabe lembrar que o reconhecimento dessas enti- dades não tem apenas um interesse cientí- fico ou acadêmico (valor teórico); ele ge- ralmente viabiliza ou facilita o desenvolvi- mento de procedimentos terapêuticos e pre- ventivos mais eficazes (valor pragmático).

Questões de revisão

• Estabeleça um paralelo entre os conceitos de semiologia, semiologia médica e semiologia psicopatológica.
• Quais os signos de maior interesse para a psicopatologia?
• Explique a dupla dimensão do sintoma psicopatológico.
• Como se subdivide a semiologia médica/psicopatológica?

28 Paulo Dalgalarrondo

pre viu na “alienação mental”, no pathos do sofrimento mental extremo, uma possibi- lidade excepcionalmente rica de reconhe- cimento de dimensões humanas que, sem o fenômeno “doença mental”, permane- ceriam desconhecidas. Apesar de se bene- ficiar das tradições neurológicas, psicoló- gicas e filosóficas, a psicopatologia não se confunde com a neurologia das chamadas funções corticais superiores (não se resu- me, portanto, a uma ciência natural dos fenômenos relacionados às zonas associa- tivas do cérebro lesado), nem à hipotética psicologia das funções mentais desviadas. A psicopatologia é, pois, uma ciência autô- noma, e não um prolongamento da neuro- logia ou da psicologia. Karl Jaspers (1883-1969), um dos principais autores da psicopatologia, afir- ma que esta é uma ciência básica, que ser- ve de auxílio à psiquiatria, a qual é, por sua vez, um conhecimento aplicado a uma prática profissional e social concreta. Jaspers é muito claro em relação aos limites da psicopatologia: embora o ob- jeto de estudo seja o homem na sua totali- dade (“Nosso tema é o homem todo em sua enfermidade.” [Jaspers, 1913/1979), os limites da ciência psicopatológica con- sistem precisamente em que nunca se pode reduzir por completo o ser humano a con- ceitos psicopatológicos. O domínio da psicopatologia, segundo ele, estende-se a “todo fenômeno psíquico que possa apre- ender-se em conceitos de significação cons- tantes e com possibilidade de comunica- ção”. Assim, a psicopatologia, como ciên- cia, exige um pensamento rigorosamente conceptual, que seja sistemático e que pos- sa ser comunicado de modo inequívoco. Na prática profissional, entretanto, participam ainda opiniões instintivas, uma intuição pessoal que nunca se pode comunicar. Des- sa forma, a ciência psicopatológica é tida como uma das abordagens possíveis do homem mentalmente doente, mas não a única.

Em todo indivíduo, oculta-se algo que não se pode conhecer, pois a ciência requer um pensamento conceitual sistemático, pensamento que cristaliza, torna evidente, mas também aprisiona o conhecimento. Quanto mais conceitualiza, afirma Jaspers, “quanto mais reconhece e caracteriza o tí- pico, o que se acha de acordo com os prin- cípios, tanto mais reconhece que, em todo indivíduo, se oculta algo que não pode co- nhecer”. Assim a psicopatologia sempre perde, obrigatoriamente, aspectos essen- ciais do homem, sobretudo nas dimensões existenciais, estéticas, éticas e metafísicas. O filósofo Gadamer (1990) postula que:

diante de uma obra de arte, experimenta- mos uma verdade inacessível por qualquer outra via; é isso o que constitui o significa- do filosófico da arte. Da mesma forma que a experiência da filosofia, também a expe- riência da arte incita a consciência cientí- fica a reconhecer seus limites.

Dito de outra forma, não se pode com- preender ou explicar tudo o que existe em um homem por meio de conceitos psico- patológicos. Assim, ao se diagnosticar Van Gogh como esquizofrênico (epiléptico, ma- níaco-depressivo ou qualquer que seja o di- agnóstico formulado), ao se fazer uma aná- lise psicopatológica de sua biografia, isso nunca explicará totalmente sua vida e sua obra. Sempre resta algo que transcende à psicopatologia e mesmo à ciência, perma- necendo no domínio do mistério.

FORMA E CONTEÚDO DOS SINTOMAS

Em geral, quando se estudam os sintomas psicopatológicos, dois aspectos básicos costumam ser enfocados: a forma dos sintomas, isto é, sua estrutura básica, rela- tivamente semelhante nos diversos pa- cientes (alucinação, delírio, idéia obsessiva, labilidade afetiva, etc.), e seu conteúdo, ou seja, aquilo que preenche a alteração estru-

Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 29

tural (conteúdo de culpa, religioso, de per- seguição, etc.). Este último é geralmente mais pessoal, dependendo da história de vida do paciente, de seu universo cultural e da personalidade prévia ao adoecimento. De modo geral, os conteúdos dos sin- tomas estão relacionados aos temas cen- trais da existência humana, tais como so- brevivência e segurança, sexualidade, temo- res básicos (morte, doença, miséria, etc.), religiosidade, entre outros. Esses temas re- presentam uma espécie de substrato, que entra como ingrediente fundamental na constituição da experiência psicopatológica. Nesse sentido, é apresentado a seguir um esquema simplificado de temas e temores básicos do ser humano (Quadros 2.1 e 2.2).

A ORDENAÇÃO DOS FENÔMENOS

EM PSICOPATOLOGIA

O estudo da doença mental, como o de qualquer outro objeto, inicia pela obser- vação cuidadosa de suas manifestações. A observação articula- se dialeticamente com a ordenação dos fenômenos. Isso significa que, para observar, também é preciso produzir, de- finir, classificar, in- terpretar e ordenar o observado em de- terminada perspectiva, seguindo certa ló- gica.

Quadro 2.

Temas existenciais que freqüentemente se expressam no conteúdo dos sintomas psicopatológicos

Temas e interesses centrais para o ser humano O que busca e deseja

Sexo Sobrevivência e prazer Alimentação Conforto físico

Dinheiro Segurança Poder e controle sobre o outro Prestígio

Quadro 2.

Temores que freqüentemente se expressam no conteúdo dos sintomas psicopatológicos

Temores centrais do ser humano Formas comuns de lidar com tais temores

Morte Religião/mundo místico Continuidade através das novas gerações

Ter uma doença grave Vias mágicas/medicina/psicologia, etc. Sofrer dor física ou moral Miséria

Falta de sentido existencial Relações pessoais significativas Cultura

O estudo da doença mental, como o de qualquer outro obje- to, inicia pela obser- vação cuidadosa de suas manifestações.

Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 31

exemplo a questão da delimitação dos ní- veis de tensão arterial para a determina- ção de hipertensão ou de glicemia, na de- finição do diabete. Esse problema foi cui- dadosamente estudado pelo filósofo e mé- dico francês Georges Canguilhem (1978) cujo livro O normal e o patológico tornou- se indispensável em tal discussão. O conceito de normalidade em psico- patologia também implica a própria defi- nição do que é saúde e doença mental. Esses temas apresentam desdobramentos em várias áreas da saúde mental. Por exemplo:

1. Psiquiatria legal ou forense. A determinação de anormalidade psicopatológica pode ter impor- tantes implicações legais, crimi- nais e éticas, podendo definir o

O conceito de saúde e de normalidade em psicopatologia é questão de grande controvérsia (Al- meida Filho, 2000). Obviamente, quando se trata de casos ex- tremos, cujas alterações comportamentais e mentais são de intensidade acentuada e de longa duração, o delineamento das fron- teiras entre o normal e o patológico não é tão problemático. Entretanto, há muitos casos limítrofes, nos quais a delimitação entre comportamentos e formas de sentir normais e patológicas é bastante difícil. Nessas situações, o conceito de normali- dade em saúde mental ganha especial re- levância. Aliás, o problema não é exclusi- vo da psicopatologia, mas de toda a medi- cina (Almeida Filho, 2001); tome-se como

O conceito de saúde e de normalidade em psicopatologia é questão de grande controvérsia.

O conceito de normalidade

em psicopatologia

Que é loucura: ser cavaleiro andante ou segui-lo como escudeiro? De nós dois, quem o louco verdadeiro? O que, acordado, sonha doidamente? O que, mesmo vendado, vê o real e segue o sonho de um doido pelas bruxas embruxado? Carlos Drummond de Andrade (Quixote e Sancho de Portinari, 1974)

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destino social, institucional e le- gal de uma pessoa.

2. Epidemiologia psiquiátrica. Nes- te caso, a definição de normalida- de é tanto um problema como um objeto de trabalho e pesquisa. A epidemiologia, inclusive, pode contribuir para a discussão e o aprofundamento do conceito de normalidade em saúde.
3. Psiquiatria cultural e etnopsi- quiatria. Aqui o conceito de nor- malidade é tema importante de pes- quisas e debates. De modo geral, o conceito de normalidade em psico- patologia impõe a análise do con- texto sociocultural; exige necessa- riamente o estudo da relação entre o fenômeno supostamente patoló- gico e o contexto social no qual tal fenômeno emerge e recebe este ou aquele significado cultural.
4. Planejamento em saúde mental e políticas de saúde. Nesta área, é preciso estabelecer critérios de normalidade, principalmente no sentido de verificar as demandas assistenciais de determinado gru- po populacional, as necessidades de serviços, quais e quantos servi- ços devem ser colocados à dispo- sição desse grupo, etc.
5. Orientação e capacitação pro- fissional. São importantes na de- finição de capacidade e adequa- ção de um indivíduo para exercer certa profissão, manipular máqui- nas, usar armas, dirigir veículos, etc. Como, por exemplo, o caso de indivíduos com déficits cognitivos e que desejam dirigir veículos, pessoas psicóticas que querem portar armas, ou sujeitos com cri- ses epilépticas que manipulam má- quinas perigosas, etc.
6. Prática clínica. É muito importan- te a capacidade de discriminar, no

processo de avaliação e interven- ção clínica, se tal ou qual fenôme- no é patológico ou normal, se faz parte de um momento existencial do indivíduo ou é algo francamen- te patológico.

CRITÉRIOS DE NORMALIDADE

Há vários critérios de normalidade e anor- malidade em medicina e psicopatologia. A adoção de um ou outro depende, entre outras coisas, de opções filosóficas, ideo- lógicas e pragmáticas do profissional (Canguilhem, 1978). Os principais critérios de normalidade utilizados em psicopato- logia são:

1. Normalidade como ausência de doença. O primeiro critério que geralmente se utiliza é o de saúde como “ausência de sintomas, de sinais ou de doenças”. Segundo ex- pressiva formulação de René Le- riche (1936): “a saúde é a vida no silêncio dos órgãos”. Normal, do ponto de vista psicopatológico, seria, então, aquele indivíduo que simplesmente não é portador de um transtorno mental definido. Tal critério é bastante falho e pre- cário, pois, além de redundante, baseia-se em uma “definição ne- gativa”, ou seja, defini-se a nor- malidade não por aquilo que ela supostamente é, mas, sim, por aquilo que ela não é, pelo que lhe falta (Almeida Filho; Jucá, 2002).
2. Normalidade ideal. A normalida- de aqui é tomada como uma certa “utopia”. Estabelece-se arbitraria- mente uma norma ideal, o que é supostamente “sadio”, mais “evo- luído”. Tal norma é, de fato, social- mente constituída e referendada. Depende, portanto, de critérios socioculturais e ideológicos arbitrá-

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às possibilidades de transitar com graus distintos de liberdade sobre o mundo e sobre o próprio desti- no. A doença mental é constran- gimento do ser, é fechamento, fossilização das possibilidades existenciais. Dentro desse espírito, o psiquiatra gaúcho Cyro Martins (1981) afirmava que a saúde men- tal poderia ser vista, até certo pon- to, como a possibilidade de dispor de “senso de realidade, senso de humor e de um sentido poético pe- rante a vida”, atributos estes que permitiriam ao indivíduo “relati- vizar” os sofrimentos e as limita- ções inerentes à condição huma- na e, assim, desfrutar do resquí- cio de liberdade e prazer que a existência oferece.

9. Normalidade operacional. Trata- se de um critério assumidamente

arbitrário, com finalidades prag- máticas explícitas. Define-se, a priori, o que é normal e o que é patológico e busca-se trabalhar operacionalmente com esses con- ceitos, aceitando as conseqüências de tal definição prévia.

Portanto, de modo geral, pode-se concluir que os critérios de normalidade e de doença em psicopatologia variam consideravelmente em função dos fenô- menos específicos com os quais se traba- lha e, também, de acordo com as opções filosóficas do profissional. Além disso, em alguns casos, pode-se utilizar a associa- ção de vários critérios de normalidade ou doença, de acordo com o objetivo que se tem em mente. De toda forma, essa é uma área da psicopatologia que exige postura permanentemente crítica e reflexiva dos profissionais.

Questões de revisão

• Que áreas da saúde mental estão relacionadas com e implicadas no conceito de normalidade em psicopatologia?
• Quais são os principais critérios de normalidade interligados em psicopatologia e quais suas “forças” e “debilidades”?