CENTRO ESPÍRITA AMOR E PAZ
FICHA DE ATENDIMENTO - APOMETRIA
DATA ATENDIMENTO - _____/_____/ _____ Atendido por: ______________
A - IDENTIFICAÇÃO (PEDIMOS QUE COLOQUEM DADOS PESSOAIS COMPLETOS)
Nome Completo – Carla dos Santos Gomes
Idade – 33 Anos Data de Nascimento – 22/01/1991 Profissão – Estagiária em Adm.
Estado Civil – Solteira Nome do Cônjuge/companheiro (vivo)
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Filho(s) 0Primeiro(s) Nome(s) - ______________________________________________________________
D A D O S C O M P L E T O S S Ã O I M P O R T A N T E S P A R A L I M P E Z A D A C A S A
Endereço Completo - Rua Joaquim Siqueira Rocha, 148 – V. Zilda – Guarujá/SP Telefone -
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Celular - 13991697438 E-Mail – [email protected]
Apresentado por Tamires Costa
Quantas vezes já fez apometria? _Nenhuma
Tem Vícios? x Não Sim Detalhar - ___________________________________________________________
Tem medo de alguma coisa? Não x Sim Detalhar – de ratos.
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Já fez abortos (voluntários ou não)? x Não Sim Quantos - ________________________________________
Já vivenciou algo que o tenha abalado? Não x Sim Detalhar – violência doméstica
B - MOTIVOS PARA FAZER O TRATAMENTO (SE NECESSÁRIO USE O VERSO)
Eu tenho conflito com meu Pai, Carlos Martins Gomes desde menina, ele sempre foi muito violento e eu reativa a
tudo, isso mexe com meu emocional e me paralisa em muitas questões.
A Q UE L E S C I T A DO S PA R A J US T IF I CA R O T R AT A ME N TO , A C RE S CE N TA N DO - SE OS
N OM E S D A S P ES S OA S C OM AS QU A IS O A SS I ST I DO TE M P R OB L EM A S D E
R E L A C IO NA M E NT O A FE T IV O , MÁ G OA S , D EC E PÇ Õ ES , I N GR A TI D ÕE S , R UP T UR A S M AL
R E S O L V I D A S
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