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Especial de Capa
Reações Adversas
a Medicamentos
Patrícia Mandali de Figueiredo, Alessandra Alves da Costa, Fernanda do Carmo Santa Cruz, José Romério Rabelo Melo, Marcia Santos Nogueira e Tamara Pereira de Araújo Góes
mbora os medicamentos sejam formulados, indiscutivelmente sob critérios de proteção e segurança, convive-se com o risco associado ao seu uso. Motivos diversos expõem as pessoas a efeitos indesejados. A utilização de medicamentos em si- tuações não indicadas ou em circunstâncias que des- respeitem os critérios de uso racional pode provo- car danos. É comum haver conseqüên- cias como intoxicação. Ainda que sejam respeitados os cri- térios de segurança, pode-se deparar com uma RAM (reação adversa ao medicamento), definida como “reação nociva e não-intencional (...), que ocorre em doses normalmente usadas no homem para profilaxia, diagnóstico, terapia da doença ou para a modificação de funções fisiológicas” (1). Para prevenir ou reduzir os efeitos no- civos manifestados pelo paciente e me- lhorar as ações de saúde pública, é fun- damental dispor de um sistema de far- macovigilância (2). Conforme define a OMS (Organização Mundial de Saúde), farmacovigilância é a “ciência relativa à identificação, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos” (3). Esta matéria aborda questões rela- cionadas com os riscos na utilização de medicamentos, precisamente as reações adversas, e apresenta funda- mentos teóricos e conceituais básicos de farmaco- vigilância. Pretende sensibilizar e chamar atenção dos profissionais da saúde e dos profissionais envolvi- dos na produção e comercialização dos medicamentos para o impacto social e econômico das RAMs.
Breve histórico da farmacovigilância
Os efeitos nocivos ao uso de medicamentos são conhecidos desde a Antigüidade, porém a farmaco- vigilância, com caráter institucional, tem seu início após um episódio de fibrilação em uma jovem de 15 anos, decorrente do uso de clorofórmio como anestésico em uma cirurgia de rotina do pododáctilo. Na época, a revista médica britânica The Lancet solicitou aos médicos que notificassem morte associada com anestesia. A no- tificação espontânea se tornou realida- de naquele país e hoje é fonte signi- ficativa de novas e valiosas informações sobre reações graves pouco conhecidas ou não descritas na literatura (4). Em 1968, iniciou-se o Programa OMS de Vigilância Internacional de Medicamentos, com o objetivo de acu- mular e organizar os dados existentes em todo o mundo sobre RAMs. Com a instalação de um sistema de notificação para registro de suspeitas de reações adversas a medicamentos, os países do- tados de Centro Nacional de Monito- rização de Medicamentos enviam seus registros ao Centro Colaborador de Uppsala, na Suécia, coordenado pela OMS, que é responsável pela manu- tenção do Vigibase, base mundial de dados sobre RAMs (2). Com o decorrer do tempo, a farmacovigilância amplia seu campo de ação, incorporando, além das reações adversas, perda da eficácia, desvios da qua- lidade e uso indevido ou abuso dos medicamentos.
A necessidade da farmacovigilância
Para que um medicamento obtenha registro, ato
E
“Em 1968, iniciou-se
o Programa OMS de
Vigilância Internacional
de Medicamentos, com
o objetivo de acumular
e organizar os dados
existentes em todo o
mundo sobre RAMs.”
que autoriza sua comercialização, submete-se a ensaios pré-clínicos - pesquisas realizadas in vitro e em animais, para avaliar o perfil físico-químico, toxicológico e teratogênico do fármaco em análise - e ensaios clínicos - pesquisas realizadas em seres humanos, com o objetivo de verificar a eficácia do medicamento, estabelecer a dose segura para sua utilização e detectar a ocorrência de possíveis efeitos indesejáveis (5). Tais ensaios, entretanto, possuem uma série de limitações. Uma delas consiste na diferença de resposta terapêutica entre animais e seres humanos. Na maioria das vezes, os testes são insuficientes para prever a segurança do medicamento em questão (1). Considera-se também como limitador o número de indivíduos submetidos aos ensaios clínicos, que chega, no máximo, a cinco mil. A probabilidade de se identificar RAM cuja incidência seja de 1:10. é remota, com amostras dessa grandeza (6). A seguir, temos que a duração dos ensaios é relativa- mente curta, não retratando as conseqüências de utiliza- ção continuada do medicamento por parte da população, nem possibilitando a identificação de efeitos tardios (7). Alguns grupos populacionais (crianças, idosos, gestantes, mulheres em período de amamentação, pacientes com disfunções hepáticas ou renais) são excluídos dos estudos, porém, quando o medicamento entra em comercialização, todos esses grupos podem estar expostos (6). Consideram-se também fatores limitadores: as con- dições do teste, que diferem das aplicadas na prática clínica (8); a associação medicamentosa, que é uma prática freqüente, não considerada em tais estudos (7); e as diferenças étnicas entre as populações que utilizam o medicamento, não avaliadas (6). Dessa forma, informações sobre reações adversas raras, toxicidade crônica, uso em grupos especiais ou interações medicamentosas encontram-se freqüen- temente incompletas ou indisponíveis (6). Esses dados demonstram a necessidade dos estudos pós-co- mercialização e a importância da farmacovigilância na monitorização do perfil de segurança dos medicamentos na prática clínica, já que alguns efeitos adversos sérios e raros só são descobertos após vários anos de utilização do produto (9).
Tipos, categorias de freqüência e critérios de
gravidade das reações adversas a medicamentos
Reações adversas, tradicionalmente, foram se- paradas entre aquelas que se apresentavam como efeito farmacológico aumentado, também chamadas reações tipo A - aumentada - a partir de uma proposta
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Um dos maiores empecilhos para se definir a fre- qüência com que ocorre uma reação adversa é a subnotificação de suspeitas de reações adversas, outro é a incerteza em estimar o número de pacientes que fazem uso do medicamento (denominador). A avaliação de gravidade de uma reação é, às ve- zes, subjetiva. Os critérios para definição de gravidade foram definidos pela OMS (12). Reação adversa grave é um efeito nocivo, que ocorre durante tratamento medicamentoso e pode re- sultar em morte, ameaça à vida, incapacidade per- sistente ou significante, anomalia congênita, efeito cli- nicamente importante, hospitalização ou prolongamen- to de hospitalização já existente. O termo “ameaça à vida” se refere a uma reação em que o paciente apresenta risco de morte no momen- to da ocorrência da reação, não se referindo a uma reação que poderia ter causado a morte se ocorresse com maior intensidade. O termo “efeito clinicamente importante” é apro- priado quando a reação for perigosa ou requeira in- tervenção para se prevenirem os outros desfechos descritos na definição. A reação adversa não-grave é aquela que não se enquadra no conceito de reação adversa grave, descrito acima.
Como reconhecer as reações adversas?
Os profissionais de saúde são os mais aptos a iden- tificar as reações adversas a medicamentos, devido à sua estreita relação com os pacientes. A participação ativa desses profissionais garante a efetividade da vigilância durante o período de comercialização dos medicamentos (6). Alguns critérios são úteis para minimizara dificul- dade de reconhecer as RAMs e diferenciá-las dos mecanismos fisiológicos e patológicos de diferentes doenças. Deve-se proceder da seguinte maneira (6): i) certificar-se de que o paciente utilizou o medicamento prescrito e na dose recomendada; ii) questionar se a RAM suspeita ocorreu após a administração do me- dicamento; iii) determinar se o intervalo de tempo entre o início do tratamento com o medicamento e o início do evento é plausível; iv) avaliar o que ocorreu com a sus- peita RAM após a descontinuidade do uso do me- dicamento e, se reiniciado, monitorar a ocorrência de quaisquer eventos adversos; v) analisar as causas al- ternativas que poderiam explicar a reação; vi) verificar, na literatura e na experiência profissional, a existência de reações prévias descritas sobre essa reação.
“Os profissionais de
saúde são os mais
aptos a identificar
as reações adversas
a medicamentos,
devido à sua estreita
relação com os
pacientes.”
Como notificar suspeitas de RAM?
Todos os profissionais de saúde devem noti- ficar as RAMs, mesmo quando houver dúvidas quanto à sua relação com determinado medicamen- to (6). A notificação deve ser remetida a instituições de saúde, desde que a instituição tenha profis- sional designado especificamente para recebê-la, aos centros de vigilância locais ou diretamente ao Centro Nacional de Monitorização de Medica- mentos, sediado da Unidade de Farmacovigilân- cia da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). As reações adversas graves e as reações não- descritas ou pouco conhecidas merecem atenção es- pecial e constituem o principal interesse da far- macovigilância. O formulário de notificação de suspeita de reação adversa a medicamento poderá ser preenchido e en- viado por meio eletrônico em : https://www.anvisa.gov.br/multimidia/Formulario/ notifica_med.asp. Para preenchimento por escrito, encontra-se disponível no endereço eletrônico: http://www.anvisa.gov.br/servicos/form/farmaco/
notificacao_prof.pdf, e deve ser enviado por fax, pelo número (61) 448-1275, ou pelo correio à Unidade de Farmacovigilância, no seguinte endereço: SEPN 515, bloco B, 2º andar. Ed. Ômega. CEP: 70770-502. Brasília, DF.
Reações adversas a medicamentos e saúde pública
Apesar do avanço da farmacovigilância no mundo, os efeitos nocivos, conhecidos ou não, de medica- mentos comercializados ainda acarretam grande impacto à saúde dos indivíduos. Por esse motivo, torna- se de grande importância a utilização racional de medicamentos. Podem-se relatar alguns desastres relacionados a reações adversas. A talidomida, sintetizada em 1953, a partir de 1958 passou a ser prescrita e uti- lizada de forma indiscriminada, principalmente pa- ra o tratamento do enjôo matinal de mulheres grá- vidas. Com isso, provocou numerosos casos de má- formação rara (focomelia) (14). Esse fato repre- sentou um marco para a farmacovigilância, pois estimulou a instalação de sistemas de monitoriza- ção da segurança de medicamentos e a elaboração
Tamara Pereira de Araújo Góes é consultora técnica da UFARM/GGMED/ANVISA (Unidade de Farmacovigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Patrícia Mandali de Figueiredo é especialista em regulação e vigilância sanitária da UFARM/GGMED/ANVISA (Unidade de Farmacovigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Marcia Santos Nogueira é consultora técnica da UFARM/GGMED/ANVISA (Unidade de Farmacovigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Licenciada em Letras e especialista em saúde pública e vigilância sanitária pela Universidade de Brasília.
José Romério Rabelo Melo é especialista em regulação e vigilância sanitária da UFARM/GGMED/ANVISA (Unidade de Farmacovigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Alessandra Alves da Costa é assessora técnica da UFARM/GGMED/ANVISA (Unidade de Farmacovigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Referências Bibliográficas
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Fernanda do Carmo Santa Cruz é especialista em regulação e vigilância sanitária da UFARM/GGMED/ANVISA (Unidade de Farmacovigilância da Gerência Geral de Medicamentos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
