Relatório Final.pdf, Notas de aula de Desenvolvimento Infantil

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AGRADECIMENTOS

Concluir esta experiência que, muito contribuiu para o meu enriquecimento pessoal, académico e profissional, foi possível atendendo à participação (direta ou indiretamente) daqueles a quem quero muito agradecer:

Ao Guilherme e à Madalena, que são a minha essência, À Beatriz e à Rafaela, para quem quero ser um exemplo de dedicação e conquistas, À minha mãe e à minha irmã, por acreditarem sempre e pelo seu apoio incondicional, Ao Filipe, por querer estar presente, Aos familiares e aos amigos, pelo carinho em tantos momentos,

À Professora Maria Manuela Soveral, por todas as orientações e inesgotável paciência, tolerância e disponibilidade, Aos docentes e aos orientadores clínicos, pela partilha de saberes e experiências, Aos colegas, que incentivaram, ajudaram e tornaram o caminho mais fácil,

A todas as crianças e suas famílias de quem cuido, pelo incentivo e pelos afetos que retribuem.

RESUMO

Este relatório visa refletir o processo de aprendizagem decorrente do curso de Mestrado em Enfermagem na Área de Especialização de Saúde Infantil e Pediatria para a aquisição e o desenvolvimento de competências de Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Juvenil. Pretende-se descrever e analisar aos objetivos e atividades delineadas nos diferentes contextos clínicos, assente numa metodologia reflexiva, crítica e construtiva sobre a prática. A redação do texto contempla ainda analisar as filosofias de cuidados, os quadros de referência de enfermagem e a evidência científica pertinente, que orientam a prática de cuidados especializados.

No dever de procurar a excelência na prestação de cuidados, a avaliação do desenvolvimento infantil e a relevância na intervenção do Enfermeiro Especialista surgiu como catalisador para planear e concretizar este percurso formativo. Uma das áreas privilegiadas de intervenção autónoma dos enfermeiros é a avaliação e a promoção do crescimento e do desenvolvimento infantil, reconhecendo na família o parceiro ideal para maximização do potencial de cada criança. A avaliação do desenvolvimento infantil exige conhecimentos especializados e uma comunicação sensível à aos estádios de desenvolvimento e à diversidade de crianças e famílias, definindo estratégias de atuação em parceria capazes também de gerir o bem-estar e detetar e encaminhar precocemente os desvios que comprometam a qualidade de vida.

Pais conscientes da avaliação de desenvolvimento do seu filho reportam maior satisfação na relação com os profissionais e com os cuidados de saúde, um importante indicador de qualidade e demonstrativo da relevância da profissão. Embora parte integrante da prática generalista, os cuidados especializados devem assumir a liderança na gestão e qualidade da avaliação do desenvolvimento infantil e incutir boas práticas fundamentadas como a utilização sistemática de instrumentos de avaliação válidos.

Palavras-chave : Avaliação do desenvolvimento infantil, Promoção do desenvolvimento infantil, EEESCJ, Estádios de desenvolvimento infantil.

LISTA DE SIGLAS

ACES – Agrupamento de Centros de Saúde

CCF – Cuidados Centrados na Família

CDC – Centro de Desenvolvimento da Criança

CDE – Código Deontológico do Enfermeiro

CHL – Centro Hospitalar de Lisboa

CNT – Cuidados Não Traumáticos

CSIJ – Consulta de Saúde Infantil e Juvenil

DGS – Direção Geral de Saúde

EE – Enfermeiro Especialista

EEESCJ – Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde da Criança e do Jovem

ELI – Equipa Local de Intervenção

IP – Internamento de Pediatria

OE – Ordem dos Enfermeiros

OMS – Organização Mundial de Saúde

PNSIJ – Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil

RN – Recém-Nascido

SNIPI – Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância

UCIN – Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais

UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados

UP – Urgência Pediátrica

USF – Unidade de Saúde Familiar

WHO – World Health Organization

ÍNDICE

INTRODUÇÃO _____________________________________________________ 10

1. ENQUADRAMENTO CONCETUAL ____________________________________ 13

1.1 Fundamentação da Problemática______________________________ 13 1.2 Desenvolvimento Infantil: conceitos, fatores influenciadores e teorias_ 14 1.3 Filosofias de Cuidados e Teoria de Enfermagem__________________ 18 1.4 Enfermeiro Especialista: fatores reguladores _____________________ 20_ 1.4.1 Domínios e desafios para a Avaliação do Desenvolvimento Infantil _____________ 22

2. DE CUIDADOS GERAIS A CUIDADOS ESPECIALIZADOS: UM PERCURSO PARA AQUISIÇÃO DE COMPETÊNCIAS _________________________________________________ 24 2.1 Transversalidade nos Contextos Clínicos: Vivências e Aprendizagens _ 26 2.2 Vivências e Aprendizagens no Centro de Desenvolvimento da Criança 32 2.3 Vivências e Aprendizagens numa Unidade de Saúde Familiar _______ 36 2.4 Vivências e Aprendizagens numa Urgência Pediátrica _____________ 41 2.5 Vivências e Aprendizagens numa Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais _________________________________________________________ 47_ 2.6 Vivências e Aprendizagens no Internamento de Pediatria ___________ 52
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS _________________________________________ 56

REFERÊNCIAS ____________________________________________________ 59

Apêndices APêndice I – Cronograma de estágio Apêndice II – Guia Orientador de Estágio – Objetivos e Atividades Transversais aos Campos de Estágio Apêndice III – Guia Orientador de Estágio – Centro de Desenvolvimento da Criança Apêndice IV – Folha de Registo para a Avaliação do Desenvolvimento: segundo a Escala de Desenvolvimento Infantil de Mary Sheridan Apêndice V – Journal Club : Conversations With Children About DNA and Genes Using an Original Children’s Book Apêndice VI - Guia Orientador de Estágio – Unidade de Saúde Familiar Apêndice VII – Estrutura e Dinâmica da Consulta de Enfermagem de Vigilância de Saúde Infantil e Juvenil

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INTRODUÇÃO

Este relatório surge no culminar de um percurso formativo com a pretensão de desenvolver competências de Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde da Criança e do Jovem (EESCJ). Concretamente, reflete a última Unidade Curricular – Estágio com Relatório – do 6º Curso de Mestrado na área de Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, que decorreu no período entre 28 de Setembro de 2015 e 12 de fevereiro de 2016.

A Ordem dos Enfermeiros (OE) determina que o Enfermeiro Especialista (EE) deve ser detentor de conhecimentos e competências específicas, em determinada área de intervenção, fazendo notar a sua atuação através de julgamento clínico e tomada de decisão profundamente ajustados à individualidade da pessoa (OE, 2010b). Certifica-se assim que o EE é capaz de identificar as necessidades de saúde da pessoa e de atuar em qualquer contexto de vida e em qualquer nível de prevenção, implicando não só a prestação direta de cuidados, mas também a gestão, a liderança e a investigação ( Ibid ). Ao nível das competências específicas do EEESCJ é desejável uma prestação de cuidados de nível avançado, segura e adequada e que rume ao encontro da satisfação das crianças e das suas famílias. Uma das áreas de atuação privilegiadas é a avaliação e promoção do crescimento e desenvolvimento infantil e juvenil , tendo na família um parceiro de cuidados como forma de maximizar o potencial de cada criança, gerir o bem-estar e detetar precocemente as alterações negativas (OE; 2010c).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) defende que o futuro da sociedade global depende das crianças, na sua capacidade de atingir o potencial ótimo de crescimento e desenvolvimento. Coerentemente, uma das prioridades de saúde no mundo é a promoção das competências físicas e motoras, cognitivas, emocionais, linguísticas e sociais das crianças. Por outro lado, a velocidade única de crescimento e desenvolvimento imprime na criança e no jovem uma necessidade constante de adaptação e a promoção das suas competências deve ser flexível e ajustável aos processos de transição.

Meleis (2010) considera que o ciclo de vida humano têm intrínsecas múltiplas transições que decorrem do crescimento e do desenvolvimento e que poderão estar

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associadas a transições situacionais ou a transições de saúde-doença. Para a autora, os processos transacionais são o foco central da disciplina de enfermagem. Os enfermeiros, na sua prática clínica, assumem uma posição estratégica para a identificação, compreensão e orientação das pessoas em processos de transição amplos e multidimensionais. Esta visão de cuidados está integrada numa corrente de pensamento da disciplina – o paradigma da transformação – que fomenta, entre o enfermeiro e a pessoa alvo de cuidados, uma relação de parceria na procura do potencial máximo de bem-estar que vá ao encontro das conceções e vivências da pessoa (Kérouac et al, 1996).

Os Cuidados Centrados na Família (CCF) revelam também esta parceria e reciprocidade entre os profissionais de saúde e a criança e família. Os enfermeiros reconhecem a díade como um parceiro importante no processo de cuidados. Aceitar as especificidades caraterizadoras da criança e da família, investigar as suas limitações, enaltecer as potencialidades são alguns dos alicerces da prestação de cuidados.

A OE (2013) reconhece o papel decisivo da família no processo de cuidados. Pressupõe que parte da responsabilidade de “ser pai ou mãe” passa por ter uma participação ativa e comportamentos para otimizar o crescimento e desenvolvimento do seu filho. Halfon et al (2004) demonstraram que os pais com maior perceção da avaliação do desenvolvimento da criança reportam maior satisfação quer nos cuidados de saúde, quer na relação interpessoal com os profissionais. A satisfação do cliente e a valorização da relação interpessoal entre cliente-enfermeiro são importantes indicadores da qualidade dos cuidados de enfermagem e da relevância da profissão.

Na minha prática clínica atual, ao nível dos cuidados de saúde primários, a avaliação e a promoção do desenvolvimento infantil têm assumido uma importância crescente, como uma área de aposta de prestação cuidados especializados e de excelência. O Regulamento dos Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Saúde da Criança e do Jovem (2015) pressupõe a existência de uma formação contínua com vista ao desenvolvimento profissional, tendo sido a raiz deste percurso formativo.

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1. ENQUADRAMENTO CONCETUAL

Este primeiro capítulo tem a função de enquadrar a temática da avaliação do desenvolvimento infantil. Dada a abrangência e exigência do tema, realçaram-se algumas considerações apenas sobre o que se julga ser mais pertinente.

Inicia-se o primeiro subcapítulo com a justificação do problema que impulsionou e serviu de fio condutor no processo de aprendizagem. O segundo subcapítulo aborda conceitos, fatores influenciadores e principais teorias estudadas acerca do desenvolvimento. Seguidamente, faz-se referência à Teoria das Transições de Afaf Meleis que orienta e clarifica o processo de cuidados e, por último, mas imprescindível, refere-se o quadro regulador da profissão nas diretrizes que emana sobre a avaliação e promoção do crescimento e do desenvolvimento infantil, com uma breve reflexão que integra os principais focos de intervenção e desafios a vencer.

1.1 Fundamentação da Problemática

A mente das crianças é o maior recurso natural das nações, defende Walt Disney, todavia nem só no mundo fantástico se reconhece o seu valor. A OMS defende que garantir o desenvolvimento das crianças, em todas as dimensões, deve ser encarado com uma prioridade para qualquer sociedade. Reconhecer o seu potencial e promover as suas capacidades, nas várias dimensões contribui para a construção de um futuro promissor na sociedade global.

Caracterizada pela velocidade única de crescimento e desenvolvimento e pela vulnerabilidade, a infância é uma fase do ciclo de vida determinante para o futuro. Dados de 2007 estimaram que nas sociedades desenvolvidas há cerca de 200 milhões de crianças que não atingem o nível de desenvolvimento desejável, havendo um compromisso mundial em promover os cuidados de saúde infantis ( Millenium Development Goals )^1. Em Portugal, o relatório sobre o Estado de Saúde e do Desempenho do Sistema de Saúde em Portugal Continental revela que as projeções

(^1) http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/development/en/

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para 2016 relativas à cobertura de monitorização do estado de saúde das crianças aos 6 anos é de 56% (inferiores a 2009), embora a meta pretendida seja de 75%^2. Os números revelam a preocupação nacional em priorizar a avaliação do crescimento e do desenvolvimento infantil e do esforço que será necessário para atingir o objetivo.

A DGS (2013) relata que a avaliação do desenvolvimento infantil é realizada, sobretudo, de forma informal e que os testes padronizados para avaliação são pouco utilizados. Segundo a mesma fonte, os instrumentos de rastreio estandardizados conseguem detetar cerca de 70 a 90% de alterações do desenvolvimento, em contraste com a avaliação clínica isolada que identifica apenas 30% dos casos.

No meu contexto de trabalho as CSIJ englobam também a avaliação do desenvolvimento embora de forma pouco sistematizada, sem recurso a instrumentos de avaliação e sem a elaboração de registos de enfermagem consistentes com a prática. Depois de vários anos de experiência pediátrica hospitalar, a transição para os Cuidados de Saúde Primários exigiu um esforço acrescido em termos de formação científica e profissional para uma melhor adaptação. Na ausência de um elemento de equipa de referência na equipa, perito na temática, que permitisse a partilha de experiências e conhecimentos, a formação académica foi o caminho desejado para prestar cuidados de enfermagem de qualidade, numa das principais áreas de interesse e motivação – a avaliação (e a promoção) do desenvolvimento infantil.

1.2 Desenvolvimento Infantil: conceitos, fatores influenciadores e teorias

A infância é uma etapa profundamente desafiante sob todas as dimensões do crescimento e desenvolvimento, entender o seu processo na totalidade é um desafio ainda maior. As questões relacionadas com o desenvolvimento nem sempre foram pertinentes, alturas houve em que a criança era considerada mais pequena e fraca, menos capaz e inteligente e, por isso menosprezada. Atualmente a criança é um bem maior, uma esperança da sociedade e considera-se essencial a sua proteção e a promoção de oportunidades a disponibilizar-lhe.

(^2) Direção-Geral de Saúde (2013). Plano Nacional de Saúde 2012-2016. Lisboa.

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refere que “o desenvolvimento psicomotor é um processo dinâmico e contínuo, sendo constante a ordem de aparecimento das diferentes funções”.

Nos dias de hoje são reconhecidos os contributos das diversas teorias para uma compreensão profunda acerca do desenvolvimento, uma vez que isoladamente nenhuma apresentou uma possibilidade de compreensão total. Todavia, é inevitável referir as teorias clássicas para o estudo do desenvolvimento, de um modo sucinto e sem fazer referência às suas limitações, mas antes aos contributos de cada uma delas. Todas as teorias estão integradas numa determinada perspetiva: psicanalítica, da aprendizagem, cognitiva, etológica e contextual. A perspetiva psicanalítica defende que o comportamento humano é motivado por forças inconscientes, emoções e instintos e, nesta perspetiva, incluem-se por exemplo, Sigmund Freud e a Teoria Psicossexual e Erik Erikson e a Teoria Psicossocial. A perspetiva da aprendizagem enfoca o comportamento que se observa e nela se pode incluir a Teoria da Aprendizagem Social de Albert Bandura, que defende que se aprende por observação e imitação. Sob a perspetiva cognitiva, valorizam-se os processos do pensamento, sendo Jean Piaget e a Teoria Cognitiva dos Estádios de Piaget um exemplo. A perspetiva etológica nasce da crença de que os comportamentos inatos e específicos do ser humano evoluíram no tempo para melhorar as hipóteses de sobrevivência (Papalia et al, 2001). Dois dos seus defensores são Bowlby e Mary Ainsworth como a Teoria da Vinculação. Por seu lado, a perspetiva contextual assenta no impacto que o contexto social tem para o desenvolvimento da criança, sendo um exemplo a Teoria Sociocultural de Lev Vygostsky que pretende focalizar a importância dos adultos na interação social e na aprendizagem das crianças.

Outra conceptualização que pode dar sentido, pela sua simplicidade e aplicação prática é o modelo de TouchPoints ou Pontos de Referência de T: Berry Brazelton. O autor define Touchpoints como fases previsíveis e breves, caracterizadas por alterações no comportamento e que ocorrem antes de surto de crescimento rápido, em qualquer área do desenvolvimento - motor, cognitivo ou emocional (Brazelton, 1992b, 2013). Estas alterações do comportamento, a par com o esforço do desenvolvimento, podem provocar rutura na dinâmica familiar.

O autor identifica treze touchpoints nos primeiros três anos de vida da criança e que se debruçam sobre assuntos que interferem no quotidiano e que são, realmente,

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uma preocupação dos pais (Brazelton & Greenspan, 2006). Estas fases de desenvolvimento estão de acordo com a avaliação em idades-chave preconizadas no PNSIJ, surgindo como um “mapa do desenvolvimento infantil que pode ser identificado e antecipado pelos pais e educadores” ( Ibid , p.120). O modelo reporta para fatores desfavoráveis (alergias, enurese, choro, depressão, anomalias, disciplina, divórcio, manipulação emocional, receios, problemas de alimentação, hábitos, hospitalização, hipersensibilidade e hiperatividade, doença, amigos imaginários, perda e desgosto, mentira, roubo e intrujice, boas maneiras, prematuros, inaceitação na escola, baixa autoestima, separação, rivalidade entre irmãos, problemas de sono, pequeno intervalo de tempo entre os filhos, problemas da fala e da audição, dores abdominais e de cabeça, televisão e falta de controlo das necessidades fisiológicas) e favoráveis (os pais e as mães, os avós, os amigos, as pessoas que cuidam da criança, o pediatra) ao desenvolvimento que devem ser considerados.

O modelo de Brazelton oferece estratégias para fomentar a relação de confiança, de diálogo e de negociação entre os profissionais e os pais. As indicações antecipatórias são “um debate partilhado em que os pais sentem e reagem a novos desafios” (Brazelton & Greenspan, 2006, p.125), capacitando-se para sentirem os comportamentos disruptivos dos seus filhos com positividade, ao invés de questionarem o seu papel de pais e educadores. A família adquire então a capacidade de se reorganizar (Brazelton,1992a). A adaptação das experiências às necessidades de cada criança contribui para que tenha mais capacidade de corresponder às expectativas da família e da sociedade (Brazelton & Greenspan, 2006). Inicialmente desenhado para os Cuidados de Saúde Primários, neste modelo o pediatra destaca a importância dos profissionais especializados em saúde infantil como fonte de apoio e conselho. A oportunidade criada pelas crises de desenvolvimento e a necessidade da família desempenhar o seu ‘melhor’ papel na transição desses momentos pode significar que o EEESCJ se torne o elemento de referência na promoção da parentalidade para o desenvolvimento infantil desejável.

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a sua família, prevenir ou minimizar a dor ou eventuais lesões, resultantes por exemplo, de procedimentos invasivos, e proporcionar a sensação de controlo da criança na situação (Hockenberry & Barrera, 2014). Os CNT devem ser a pedra basilar na escolha das intervenções e a sua aplicabilidade deve estar presente em qualquer fase dos cuidados de saúde (prevenção, tratamento, reabilitação/paliação), em qualquer contexto (hospital, centro de saúde, escola, domicílio) e em qualquer dimensão (psicológica, física, social, cultural).

O Institute for Patient and Family Centered Care defende quatro conceitos fundamentais nos CCF: Dignidade e Respeito , Partilha de Informação , Participação e, por último Colaboração. A Dignidade e o Respeito implicam a compreensão da família relativamente às suas perceções e escolhas, devendo incluir no plano de cuidados os conhecimentos, valores, crenças e cultura. A Partilha de Informação deve ter em conta critérios como a totalidade, a clareza, a objetividade e a pertinência para permitir à família tomar decisões e participar efetivamente nos cuidados. A Participação implica o encorajamento e o suporte na ação, de per si, e a Colaboração preconiza que a família e os profissionais de saúde, em parceria, participem em políticas e programas de saúde, na investigação e nos cuidados de saúde.

A qualidade dos cuidados tem inerente a existência de um quadro de referência que sustente o exercício profissional (OE, 2015). O modelo teórico para delinear o processo de enfermagem, neste trabalho, é a Teoria das Transições. Afaf Meleis (2010) contruiu a sua teoria sobre o conceito de transição, que define como a passagem de um estado relativamente estável para outro também relativamente estável, sendo desencadeada por um processo de mudança. Nesta definição, simplista e abrangente, podem englobar-se quase todos os acontecimentos da vida do ser humano, porém sugerem-se quatro tipos de transição: de desenvolvimento, situacional, de saúde-doença e organizacional. Para este projeto, as transições do desenvolvimento e as transições situacionais são de particular interesse. Meleis defende que há um número considerável de transição de papéis aquando do nascimento de um bebé ou durante o seu crescimento e desenvolvimento, como a passagem da infância para a adolescência. Subjacente a esta transição de papéis, está a interação entre os membros da família e os outros, e o papel que assumem perante sociedade. Meleis (2010) considera as transições como um foco central da

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disciplina de enfermagem que, sendo fenómenos transversais e multidimensionais, permitem uma intervenção baseada na identificação, compreensão e orientação das pessoas em processos de transição muito amplos.

Benner, relevante no domínio do autoconhecimento, defende um conjunto de caraterísticas no desempenho profissional passíveis de serem categorizadas em níveis: principiante, principiante avançado, competente, proficiente e perito. A autora defende que as enfermeiras peritas numa determinada área, detentoras de um elevado nível de competência, podem ser principiantes quando confrontadas com uma situação desconhecida ou outra área de intervenção (Brykczunski, 2002). Complementarmente, o Código Deontológico do Enfermeiro (CDE) (2009) realça a importância de manter a atualização de conhecimentos relevantes para a prática clínica e analisar e reconhecer eventuais lacunas na práxis e que revelem a necessidade de mudança de comportamento. Assim sendo, atingir um nível de perito numa nova área de intervenção exige reconhecimento de dificuldades e de lacunas, esforço e treino para aquisição e desenvolvimento de competências, com eficaz gestão dos cuidados e tomada de decisão consciente.

1.4 Enfermeiro Especialista: fatores reguladores

No decorrer dos anos, a profissão de enfermagem tem-se confrontado com a diferenciação de competências, pressupondo uma formação académica e práticas profissionais progressivamente mais complexas e exigentes. O objetivo da profissão é “a promoção da saúde, a prevenção da doença, o tratamento, a reabilitação e a reinserção social” (OE, 2012, p.18), no ser humano, ao longo do ciclo vital, maximizando precocemente o desempenho funcional individual ( Ibid ). O enfermeiro deve compreender a pessoa como um ser único e total, integrada numa família e comunidade (OE, 2009) e, no exercício das suas funções, deve assumir uma conduta profissional de responsabilidade ética, na garantia dos direitos dos cidadãos, e de complementaridade com outros profissionais de saúde (OE; 2012). É numa perspetiva holística que os cuidados de enfermagem fazem sentido, que, pela multidimensionalidade da pessoa, influenciada e influenciadora do ambiente, se torna única e complexa.