RELATÓRIOS DE ENFERMAGEM, Slides de Semiologia

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REGISTROS DE

ENFERMAGEM

Profª Esp. Márcia Guerino de Lima 2020 - 2 1

Significado  A palavra prontuário deriva do latim promptuariu que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão , o que pode ser necessário a qualquer momento (COFEN, 2016 )

PRONTUÁRIO

Valioso, e portanto Merece cuidados Especial Documento Legal 2

PRONTUÁRIO

DEFINIÇÃO

 Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Resolução CFM nº 1638/ 4

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

 Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é o registro digital das informações dos pacientes.  Surgiu no sentido de agregar todas as informações do paciente, de forma sistematizada, facilitando o acesso.  O PEP pode ser acessado em qualquer local da instituição de saúde ( apenas pessoas autorizadas ), objetivando garantir a confidencialidade. (MARTINS & LIMA, 2014) 5

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

FINALIDADE/UTILIDADE:  Serve como instrumento de consulta ;  Facilita a troca de informações , a comunicação entre os profissionais;  Garantir a continuidade da assistência ;  Ensino e Pesquisa ;  Auditoria (avaliação da qualidade da assistência prestada);  Instrumento de defesa e acusação (ação civil de indenização, inquérito policial e ação penal) e administrativos (processo disciplinar nos conselhos de classe ) 7

 O prontuário do paciente é um documento legal.  A documentação precisa é uma das melhores defesas para assuntos legais associados a cuidados de enfermagem

PRONTUÁRIO

POTTER, PERRY E ELKIN, 2013 8

PRONTUÁRIO DO PACIENTE.

 É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico , as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência (COFEN, 2012 ) RESOLUÇÃO COFEN Nº 429 / 2012 Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico 10

RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017 CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM CAPÍTULO II – DOS DEVERES (...) Art. 35 § 1 º É facultado o uso do carimbo, com nome completo, número e categoria de inscrição no Coren, devendo constar a assinatura ou rubrica do profissional. § 2 º quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura devera ser certificada, conforme legislação vigente. Art. 36 – registrar no prontuário e em outros documentos informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras. Resolução COFEN Nº 545/ É obrigatório o uso do carimbo 11 FACULTADO provado, autorizado, consentido,

PRONTUÁRIO

DIREITOS DO PACIENTE

 Anotação, no prontuário, em qualquer circunstância, de todas as informações relevantes sobre a saúde do paciente...  Direito de acessar seu prontuário.  Cópia do prontuário. Instituto Brasileiro de Direito e Ética Empresarial – IBDEE, 13

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

 O prontuário é um documento legal e após a alta do paciente fica arquivado no Serviço de Arquivo Médico e Estatística – SAME por 20 anos (prontuário em papel). 14

 A identificação do paciente;  Anamnese, Exame Físico;  Exames complementares (resultados)  Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;  Evolução diária do paciente;  Procedimentos submetido e identificação dos profissionais que os realizaram;  Legibilidade da letra caso prontuário em papel;  Outros.

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Itens obrigatórios do PRONTUÁRIO (eletrônico ou papel): Resolução CFM nº 1638/ 16

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Composto por impressos: ✓ Ficha de atendimento; ✓ AIH (autorização de internação hospitalar); ✓ Prescrição médica; ✓ Evolução e histórico médico, e de enfermagem; ✓ SAE ✓ Relatório de enfermagem; ✓ Gráfico de SSVV; ✓ Registro de outros profissionais como fisioterapeuta, psicologo, etc. ✓ Exames de laboratório , imagens e outros; ✓ Termo de responsabilidade. 17

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