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TÓRAX
É a parte do tronco situada entre o pescoço e o abdome. O termo peito é usada muitas vezes como sinônimo de tórax, mas o peito é muito mais extenso do que a parede torácica e a cavidade nela contida. O peito geralmente é entendido como a parte superior do tronco, mais larga na parte superior em razão do cíngulo dos membros superior (clavícula e escapula) A caixa torácica e sua parede tem o formato de um cone truncado, a porção superior é mais estreita e a circunferência aumenta inferiormente, alcançando o diâmetro máximo na junção com a parte abdominal do tronco. A caixa torácica, cujas barras horizontais são formadas pelas costelas e cartilagem costais. Além disso, o assoalho da cavidade torácica ( diafragma ) apresenta uma invaginação inferior profunda causada pelas vísceras da cavidade abdominal. Em consequência disso, protege as vísceras abdominal, e não as torácicas. (ex. fígado) Tórax contém os principais órgãos dos sistemas respiratório e circulatório. A cavidade torácica é dividida em três espaços principais: O compartimento central, ou mediastino, que aloja as vísceras torácicas (traqueia, esôfago e coração), com exceção dos pulmões Cavidades pulmonares direita e esquerda, que aloja os pulmões. A maior parte da cavidade torácica é ocupada pelos pulmões, que propiciam hematose- a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o ar e o sangue. A maior parte restante da cavidade torácica é ocupada pelo coração e pelas estruturas associadas a condução do ar e do sangue que entram e saem do pulmões. Além disso, os nutrientes (alimentos) através do esôfago, do local de entrada até o local de digestão e absorção do abdome.
PAREDE TORÁCICA
Parede torácica: inclui a caixa torácica, os músculos que se estende entre as costelas, pele, tecido subcutâneo, os músculos e a fáscia que revestem a face anterolateral do tronco. Essas mesmas estruturas, quando cobrem a face posterior, são consideradas pertencentes ao DORSO. As glândulas mamarias estão situadas na tela subcutânea da parede torácica. O formato abobadado da caixa torácica proporciona grande rigidez, permite: Proteger os órgãos internos torácicos e abdominais contra forças externas Resistir às pressões internas negativas (subatmosféricas) geradas pela retração elástica dos pulmões e pelos movimentos inspiratórios. Proporcionar fixação para os membros superiores e sustentar seu peso. Proporcionar fixação de muitos músculos que movimentar e mantem a posição dos membros superiores, e fixação para músculos do abdome, pescoço, dorso e dos da respiração. Esqueleto da parede torácica Forma a caixa torácica osteocartilagínea que protege as vísceras torácicas e alguns órgãos abdominais 12 pares de costelas (com cartilagem costais) e 12 vertebras torácicas e discos intervertebrais interpostos entre elas, além do esterno. Posteriormente- coluna vertebral (torácica), anteriormente: esterno, costelas (ligando o esterno as vertebras) e cartilagens costais. Costelas verdadeiras (7): tem conexão direta com esterno , costelas falsas: suas cartilagens unem a cartilagem das costelas acima, conexão indireta com esterno (3), costelas flutuantes: cartilagem costal quase que inexistente (2). Costela atípicas:
As duas primeiras costelas e as duas últimas costelas, por exemplo a primeira costela tem uma única face articular em sua cabeça para articulação apenas com a vertebra T I e dois sulcos transversos na face superior para a artéria e veia subclávia. A costela II é bem mais longa que a costela I, sua cabeça tem duas faces para articulação com os corpos das vertebras T I e T II. As costelas X a XII, como a costela I, tem apenas um face articular em suas cabeças e articulam-se apenas com uma vertebra. As costelas XI a XII são curtas e não tem colo nem tubérculo. São atípicas já que não segue a estrutura das demais costelas que possuem- cabeça, colo, tubérculo, corpo. A coluna A base de sustentação do tronco que é a região do corpo na qual estão fixados a cabeça, o pescoço e os membros. Divide-se em: porção antero-superior em tórax, anterior inferior em abdômen e posterior em dorso. Tem 33 vertebras, movimento vertebras superiores. 7 Cervical, 12 Torácica, 5 Lombares, 5 Sacrais, 4 cóccix. Vertebras torácicas é típica visto que é independente, tem corpos, arcos vertebrais, sete processos para conexões musculares e articulares. O processo transverso das vertebras torácicas tem face costais para se articular com as costelas, e o corpo vertebral também possui faces costais bilaterais (superior e inferior). Não contem forame transverso. Com processos espinhosos longos, com inclinação inferior. ESTERNO As costelas tem origem na coluna vertebral faz conversão anterolateral e segue em direção ao esterno e se articulam com ele por meio da cartilagem costais. Costelas verdadeiras (1 a 7), costelas falsas ( a 10), costelas flutuantes: cartilagem costal quase inexistente e não tem ligação com esterno se liga com a fáscia da musculatura abdominal lateral (11 a 12). Osso plano e alongado A bifurcação da carina ocorre por atrás do manúbrio do esterno. O esterno é dividido em três partes: manúbrio, corpo, processo xifoide. Em adolescente e adultos jovens, as três partes são unidas por articulações cartilagíneas (sincondroses) que se ossificam em torno da meia-idade. Aberturas do tórax Abertura superior do tórax Anterior, a margem superior do manúbrio do esterno Lateral, o 1 par de costelas e suas cartilagens costais Posterior, a vertebra T I, cujo corpo salienta-se anteriormente na abertura Abertura inferior do tórax Anterior, articulação xifoesternal Anterolateral, cartilagens costais unidas das costelas VII a X Posterior, a vertebra torácica XII Posterolateral, o 11 e a 12 pares de costelas. Movimento da parede torácica e do diafragma durante a inspiração aumentam o volume intratorácico e os diâmetros do tórax. As consequentes alterações de pressão resultam na alternância entre a entrada de ar nos pulmões (inspiração) e a eliminação de ar (expiração) através do nariz, boca, laringe, traqueia. Durante a expiração passiva, o diafragma, os músculos intercostais e outros musculo relaxam, reduzindo o volume intratorácico e aumentando a pressão intratorácica.
PROSTESE: é no espaço retromamário, acima do músculo peitoral (subglandular e subfascial) ou abaixo (submuscular). Incisão é inferior da mama ou na borda da aréola. PROCESSO AXILAR OU CAUDA DE SPENCE Uma pequena parte da glandula mamaria pode estender-se ao longo da margem inferolateral do musculo peitoral em direção a fossa axilar, formando um processo AXILAR OU cauda de spence. Algumas mulheres descobrem isso (sobretudo durante o ciclo menstrual, quando podem aumentar) e ficam preocupadas, suspeitando de um nódulo (tumor) ou aumento dos linfonodos. Ductos Ductos lactíferos dão origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos da glandula mamaria, que constituem o parênquima da glandula mamaria Cada lóbulo desemboca a secreção em ducto segmentar vai até o ducto principal e desemboca na papila. Cada ducto lactífero tem uma parte dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero , na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. MAMA FEMININA Quando o neonato começa a sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas acumuladas (leite) e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite, mediado por hormônios (prolactina). O leite materno é secretado na boca do bebe, e não sugado da glândula por ele. Papilas mamarias São proeminências cônicas ou cilíndricas situadas nos centros das aréolas. Não tem gordura, pelos nem glândula sudoríparas. As extremidades das papilas são fissuradas e os ductos lactíferos abrem-se nelas As papilas são formadas principalmente por fibras musculares lisas circulares que comprimem os ductos lactíferos durante a lactação e causam a ereção das papilas em resposta a estimulação, como um bebê começar a sugar. Aréola Durante a gravidez as glândulas sebáceas aumentam e secretam uma substancia oleosa, que atua como um lubrificante protetor (de atrito pela sucção ) para aréola e papila. A aréola e a papila estão particularmente sujeitas a fissuras e irritação no início da amamentação. CARCINOGÊNESE NA MAMA O homem também pode ter câncer de mama pois 90 % dos câncer são de origem ductal, no ducto lactífero. Mastectomia- além da retirada da mama, se retira também dos linfonodos axilares, e o membro fica inchado, tendo que fazer as vezes drenagem linfática. Esvaziamento axilar ocorre para evitar que o câncer se espalhe pelo corpo inteiro. VASCULARIZAÇÃO DO TÓRAX
Obs: a A. cervical transversa quando chega na escapula se chama de A. dorsal da escapula. Em geral, o padrão de distribuição vascular na parede torácica reflete a estrutura da caixa torácica, segue nos espaços intercostais, paralelamente as costelas. Artérias da parede torácica- a irrigação arterial da parede torácica provem da: Parte torácica da aorta , através das artérias intercostais posteriores e subcostais. Dá origem a A. bronquial esquerda , e emite ramos esofágicos. E d á origem a A. frênicas superiores. Obs: A. frênicas inferiores (ramo anterior e lateral) são os primeiros ramos da artéria aorta abdominal. Obs: a parte superior do esôfago é irrigado por A. esofágica (proveniente da A. tireoide inferior). Obs: A aorta descendente é torácica até o diafragma, depois é parte abdominal da aorta. Artéria subclávia, através das artérias torácica interna e intercostal suprema (ramo do tronco costocervical). Artéria axilar, através dos seus ramos: artéria torácica superior, toraco acromial (R. peitoral- se relaciona ao tórax, R. clavicular, R. acromial, R. deltoide) e artéria torácica lateral (irriga o m. serrátil).
No 7-9 espaços intercostais derivam das artérias musculofrenicas , também ramos das artérias torácicas internas. OBS- A A. intercostal posterior e a. intercostal anterior na lateral do tórax, próximo a linha médio axilar, se anastomosam. Fazendo uma irrigação colateral. Correlação anatômicas Essa vascularização (a. intercostais, v. intercostais e n. intercostais) vai caminhar na borda inferior da costela Seguem superiormente ao espaço intercostal, e na região da borda da costela dão origem a ramos colaterais (que seguem inferiormente no espaço intercostal) Na porção superior da costela e inferior do espaço intercostal tem os ramos colaterais INCISÃO na toracocentese- PORÇÃO SUPERIOR DA COSTELA As veias da parede torácica As veias intercostais acompanham as artérias e nervos intercostais Há 11 veias intercostais posteriores e uma veia subcostal de cada lado. As veias intercostais posteriores anastomosam-se com as veias intercostais anteriores As veias intercostais posteriores recebem um afluente posterior e uma veia intervertebral As veias intercostais posteriores (4-11) terminam no sistema venosa ÁZIGO, que conduz o sangue venoso até a veia cava superior (VCS). As veias intercostais do 1 espaço intercostal costumam entrar diretamente nas veias braqueocefálicas direita e esquerda. E a do 2 e 3 espaço unem-se a veia intercostal superior. A veia hemi Ázido acessória e a veia hemi- Ázigo drenam para a veia ÁZIGO por meio da veia horizontal. A veia hemi ázigo acessoria conduz o sangue tambem para veia intercostal superior que drena para a veia braqueocefalica e vai para v. Cava superior. CORRELAÇÃO Drenagem de tórax Regiao de incisao: 5, 6 e 7 espaços intercostais. Ocorre a ruptura dos musculos intercostais externos, internos e Íntimos. A incisão ocorre na região inferior do espaço intercostal, ou seja, na borda superior da costela. Obs: Os vasos colaterais caminham na borda superior da costela Acesso cirúrgico intratorácico extrapleural É difícil observar a fixação no cadáver embalsamado, mas na cirurgia, a natureza relativamente frouxa da fáscia endotorácica fina propicia um plano de clivagem natural, permitindo ao cirurgião separar a pleura parietal costal que reveste a cavidade pulmonar da parede torácica. Isso
permite acesso intratorácico às estruturas extrapleurais (p. ex., linfonodos) e introdução de instrumento sem abertura e talvez contaminação do espaço potencial (cavidade pleural) que circunda os pulmões. Fraturas de arcos costais Espículas ósseas pode levar a perfuração da pleura e perfuração o parênquima pulmonar- levando pneumotórax (ar na cavidade pleural). Fratura de esterno. TÓRAX- VÍSCERAS DA CAVIDADE DO TÓRAX Introdução O assoalho da cavidade torácica (diafragma) apresenta uma invaginação inferior profunda (isto é, é empurrado para cima) causada pelas vísceras da cavidade abdominal. O músculo diafragma é o divisor entre as estruturas torácicas e abdominais. Estruturas como fígados e rins segue a movimentação do diafragma. Em consequência, o diafragma aproximadamente a metade inferior da parede torácica circunda e protege as vísceras abdominais, e não as torácicas que estão dentro do gradil costal (ex. fígado). Assim, o tórax e sua cavidade são muito menores do que sugere a aparência externa do peito. A cópula diafragmática (região seio costofrênico) obedece o contorno do fígado, em que tem a sua porção direita mais superior que sua porção esqueça, visto na radiografia. Obs: seio costofrênico: região que fica entre o diafragma e a costela. Na radiografia, a baixo do diafragma se tem densidade devido a massa visceral do fígado. Na radiografia do tórax, na região inferior esquerdo tem bolhas gástricas, pois na região abdominal esquerda se tem o estômago. CAVIDADES PULMONARES Contudo, a maior parte da cavidade torácica é ocupada pelos pulmões , que propiciam a troca de O2 e CO2 entre o ar e o sangue O restante da cavidade torácica é ocupada pelo coração e p elas estruturas associadas à condução do ar e do sangue que entram e saem dos pulmões Mediastino Compartimento interposto entre as duas cavidades pulmonares Envolvido pelo pericárdio Estende-se verticalmente da abertura superior do tórax (delimitação superior) até o diafragma e antero-posteriormente do esterno até os corpos vertebras torácicos. Contém: Coração Partes torácicas dos grandes vasos Parte torácica da traqueia Esôfago Timo e linfonodos Divisão do aparelho respiratório Funcionalmente está dividido em: Porção condutora Porção respiratória Porção condutora: Cavidades e tubos em continuidade Nariz Faringe Laringe Traqueia Brônquios (primários, secundários, terciários) Bronquíolos Ventilação- porção que conduz o ar (porção condutora) Respiração- porção onde ocorre a hematose (troca dos gases): porção respiratória Porção respiratória Ocorre a troca gasosa
O tubo orotraqueal, se permanecido por muito tempo, aumenta a chance de lesões da laringe. Brônquios Divisão: brônquios primarias (principais), secundários (lobares) e terciários (segmentares) Brônquios lobares superior e inferior esquerdo e brônquios lobares superior, médio e inferior direito. Nos pulmões, os brônquios ramificam-se de modo constante e dão origem à arvore traqueobronquial. A bifurcação no ângulo do esterno divide a traqueia em brônquios principais: Bronquio principal direito: é o mais largo, mais curto e vertical do que o brônquio principal esquerdo. Brônquio principal esquerdo: segue inferolateralmente, inferiormente ao arco da aorta e anteriormente ao esôfago e à parte torácica da aorta, para chegar ao hilo pulmão. Obs: intubação seletiva é quando o tubo é colocado no brônquio principal direto (por ele ser mais largo, vertical e curto) ocorrendo a ventilação apenas do pulmão direito. O correto durante a intubação é o tubo ir até antes da bifurcação carina (para ventilação ambos pulmões). Através da ausculta pulmonar se percebe a intubação seletiva. Os ramos da árvore traqueobronquial são componentes da raiz de cada pulmão-HILO ( formada pelos ramos da artéria e das veias pulmonares, além dos brônquios). Cada brônquio principal (primário) divide-se em brônquios lobares secundários, dois à esquerda e três à direita, e cada um deles supre um lobo do pulmão Cada brônquio lobar divide-se em vários Bronquios segmentares terciários, que suprem os segmentos broncopulmonares. Bronquíolos A parede dos bronquíolos não tem cartilagem. Os bronquíolos condutores: Transportam ar, mas não tem glândulas nem alvéolos Os bronquíolos respiratórios, caracterizados por bolsas (alvéolos) de paredes finas e dispersos, que se originam de suas luzes. Graças à presença dos alvéolos, os bronquíolos respiratórios participam tanto do transporte do ar quanto da troca gasosa. Alvéolos Unidade estrutural básica de troca gasosa no pulmão. Cada bronquíolo respiratório dá origem a 2 a 11 ductos alveolares, e cada um deles dá origem a 5 a 6 sacos alveolares. Esses sacos alveolares são envolvidos por capilares sanguíneos (plexo capilar alveolar) O plexo capilar alveolar são ramos da artéria pulmonar e veia pulmonar (encontro dessas estruturas). A pleura visceral está aderida ao parênquima pulmonar, os alvéolos faz parte do parênquima pulmonar. Broncoscopia À medida que o broncoscópio desce pela traqueia para entrar no brônquio principal, é observada uma crista semelhante a uma quilha, a carina, entre os orifícios dos brônquios principais direito e esquerdo Alterações morfológicas na carina são sinais diagnósticos importantes para broncoscopistas, auxiliando no diagnóstico diferencial de doença respiratória. Se os linfonodos traqueobronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais estiverem aumentados devido às metástases de um carcinoma broncogênico, por exemplo, a carina apresenta-se distorcida, alargada posteriormente e imóvel A mucosa que cobre a carina é uma das áreas mais sensíveis da árvore traqueobronquial e está associada ao reflexo da tosse. Por exemplo, uma pessoa que aspira um
amendoim, engasga e tosse. Quando o amendoim ultrapassa a carina, a tosse geralmente cessa. Pulmões Os pulmoes são os orgãos vitais da respiração. Sua principal função é oxigenar o sangue colocando o ar inspirado bem próximo do sangue nos capilares pulmonares. O parênquima pulmonar trata-se dos alvéolos Embora os pulmões de cadáver sejam retraídos, firmes ou duros ao toque, e com alteração da cor, os pulmões saudáveis em pessoas vivas são normalmente leves, macios e esponjosos, e ocupam totalmente as cavidades pulmonares. Os pulmões são separados um do outro pelo mediastino. Cada pulmão tem: Um ápice Uma base Dois (pulmão esquerdo) ou três lobos (pulmão direito): separados por uma ou duas fissuras. O Pulmão esquerdo possui fissura oblíqua (divide o lobo superior do inferior), e o pulmão direito possui fissura horizontal (divide o lobo superior do médio) e fissura oblíqua (divide o lobo médio do lobo inferior). Três faces: costal, mediastinal (contato com o mediastino) e diafragmática (voltado para o diafragma). Três margens: anterior, inferior e posterior. Obs: derrame pleural de fissura (tumor fantasma): o líquido pleural pode manter-se encapsulado na fissura horizontal ou oblíqua, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lateral. Pulmão direito O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo, porém é mais curto e mais largo, porque a cúpula direita do diafragma é mais alta e o coração e o pericárdio estão mais voltados para esquerda. A margem anterior do pulmão direito é relativamente reta. Os pulmões estão fixados ao mediastino pelas raízes dos pulmões (hilo pulmonar)— isto é, os brônquios (e vasos brônquicos associados), artérias pulmonares, veias pulmonares superior e inferior, plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais) e vasos linfáticos. Impressões (marcas das estruturas adjacentes): impressão esofágica, impressão da veia braqueocefálico, impressão da veia cava superior, impressão da veia ázigo, impressão cardíaca, impressão diafragmática e impressões costais. Pulmão esquerdo Possui uma única fissura oblíqua esquerda, que o divide em dois lobos, superior e inferior. A margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda , uma impressão deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo, impressão cardíaca. Essa impressão situa-se principalmente na face anteroinferior do lobo superior e costuma moldar a parte mais inferior e anterior do lobo superior, transformando-a em um processo estreito e linguiforme, a língula. Impressão: impressão cardíaca, impressão do arco aórtico, impressão da artéria subclávia, impressão diafragmática. Possui hilo pulmonar, assim como o outro pulmão. Vasculatura pulmonar
Pressão pleural Pressão do líquido no estreito espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal Leve sucção entre os folhetos pleurais, o que significa pressão negativa Pressão pleural normal no início da inspiração: cerca de -5 centímetros de água. Expansão da caixa torácica traciona os pulmões para diante com força maior e cria mais pressão negativa, que chega a cerca de - 7,5 centímetros de água (pressão transpulmonar). Os músculos quando se contraem gera uma pressão na pleura parietal, líquido pleural e pleura visceral, e tracionam os alvéolos, promovando uma pressão negativa para fazer o ar entrar. Pressão transpulmonar Diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural. É chamada pressão transpulmonar. É a diferença de pressão entre os alvéolos e as superfícies externas dos pulmões, sendo medida das forças elásticas nos pulmões que tendem a colapsá-los a cada instante da respiração, a chamada pressão de retração. Inspiração- necessita de uma pressão transpulmonar negativa (-7,5). Pressão alveolar e lei de laplace P= 2T/R Quanto menor o raio maior a pressão alveolar Surfactante (produzido na vigésima semana de gestação) causa a quebra da tensão superficial Quanto mais retraído maior vai ser a produção de surfactante Quanto mais estirado menos surfactante é produzido A produção do surfactante é controlado pelo sistema nervoso. Surfactante é sintetizado por pneumócitos II. Composto por fosfolipídios, proteínas e íons. Surfactante pulmonar previne atelectasia e maior a complacência. Atelectasia Colabamentos dos alvéolos. Na radiografia da atelectasia, se tem visualização das vértebras, cúpula diafragmática rebaixada, desvio da área cardíaca para o lado afetado. No prematuro ocorre a chamada de síndrome da membrana hialina. Colapso dos alvéolos devido a ausência do surfactante. Complacência pulmonar Capacidade dos pulmões em distender –se sob pressão. Medida pelo volume pulmonar alterado por unidade de pressão alterada É usado na prática como um medida da rigidez comparativa do pulmão. Complacência estática. Complacência dinâmica. BAIXA COMPLACÊNCIA SIGNIFICA RIGIDEZ PULMONAR. Ex. fibrose pulmonar. Maior elasticidade Maior retração elástica Menor complacência Menor distensão Complacência estática= volume corrente/ pressão de platô – PEEP PEEP: pressão positiva expiratória final. Valor normal= 50 a 100 mL/cmH2O Niveis superiores a 30 ml/cmH2O são preditivos de desmame bem sucedido. Obs: Se diminuir a complacância há dificuldade de inspirar. Obs: Síndrome de angústia respiratória- Baixa complacência pulmonar em bebês prematuros causada por quantidades inadequadas de surfactante pulmona Obs: A complacência é o inverso da elastância (recuo elástico), que é a capacidade de resistir à deformação mecânica.
