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PNEUMONIA NO IDOSO
Epidemiologia: Acomete igualmente ambos os sexos; Incidência 0,8-1,8% dos idosos; 4ª patologia mais letal no mundo e a 1ª entre as infecções; Idosos (> 65 anos) tem 4x mais chance de possuírem e idosos com > 80 possuem 10x mais risco; 30-40% das internações em idosos é por conta de pneumonia. Sendo a hospitalização 9 vezes maior em idosos de 65-79 anos e 25x maior em pacientes
80 anos; 80% das pneumonias são tratadas em ambientes hospitalares e 75% dos diagnósticos são feitos em serviços de urgência e emergência; 48% dos óbitos de doenças do aparelho respiratório são por conta de pneumonia; No Brasil há 241 mil idosos internados ao ano, apresentando uma mortalidade de 28% ao ano.
CASO CLÍNICO: Paciente masculino, 78 anos, hipertenso, dislipidêmico, DRGE. Ex-tabagista (25 anos/ maços), cessou há 5 anos. Comparece ao PS com história de tosse seca, mal-estar e fadiga há 3 dias, com evolução para a tosse produ�va. Nega dor torácica, sibilos ou dispneia. Em uso de Losartana, Sinvasta�na e Omeprazol. Ao exame físico: REG, cogni�vo, estado mental normal, corado, desidratado (+/4), PA100/50 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 irpm, SpO2 93% (a saturação normal para esse paciente deve ser, no mínimo, 94%). Cabeça e pescoço nada digno de nota. Campos pleuro-pulmonares com MV simétricos, com crepitantes em lado direito. Aparelho cardíaco normal. Sem edema de membros inferiores. Qual o diagnós�co? Exames complementares? Qual é causa? Quais fatores de risco? Conduta? Será domiciliar ou hospitalar? Posso prevenir?
Quadro clínico: Em pneumonia sempre pensar na tétrade clássica de tosse produ�va, febre, dispneia e dor pleurí�ca. Mas esse quadro é muito raro em idoso , principalmente, se este for frágil ou imunocomprome�do. A febre está ausente em 25-55% dos casos. Só 1/3 apresenta tosse e febre concomitantes. Porém, 73% apresentam uma alteração do estado mental. Portanto, possivelmente esse idoso vai se apresentar de uma forma a�pica, na qual a alteração do estado mental pode ser o único sintoma que sugira infecção. Podendo em alguns casos descompensar doenças prévias (como IC, DPOC, etc); Apresentar quedas e declínio funcional
(paciente piorou e não está compatível com a clínica); Fadiga, tosse com piora progressiva e escarro purulento, podem também ser indícios de manifestações atípicas. “A infecção no idoso pode ser silenciosa, latente, sem febre, com tosse e expectoração atenuados. O exame clínico é mal definido e mutável, sintomas são desproporcionais a gravidade da doença”. William Osler, 1912. Os sintomas são ruins, mas o exame �sico nem sempre é 100%. Quanto ao exame �sico alguns dados levam a suspeita de pneumonia, como FR > 25 irpm; FC > 100 bpm; SpO2 < 90% (alta sensibilidade no diagnós�co de pneumonia, porém especificidade não é muito boa). Em indivíduos internados ou residentes de ins�tuições de longa permanência (asilo), uma saturação < 94% possui sensibilidade de 80% e especificidade de 91% para pneumonia. Paciente ficou ruim, dessaturando, dispneico → pense em pneumonia. Interessantemente o diagnós�co de indivíduos de ins�tuições de longa permanência, através de anamnese + exame físico, possui sensibilidade de 47-69% e especificidade de 60-75%. Por isso no idoso não se deve excluir pneumonia mesmo na ausência de febre, hipoxemia ou sintomas respiratórios, devendo realizar a confirmação com exames complementares (RX de tórax em PA e perfil). O diagnós�co de pneumonia é clínico-radiológico.
Exames complementares: Os exames laboratoriais apresentarão leucocitose (�picamente), mas pacientes imunossuprimidos ou extremos de idade podem apresentar ausência de leucocitose (a�pico). A hemocultura possui péssima sensibilidade. Cultura de escarro apresenta valor dúbio, pois não consigo determinar a localização exata (será apresentado mais pra frente quando u�lizar). Detecção de an�genos ( muito interessante ), é possível realizar detecção de an�genos, para streptococcus e legionella na urina, em cerca de 15 minutos. Só que a sensibilidade do an�geno pneumococo é 60%, porém com especificidade de pra�camente 90%. Já pra legionella a sensibilidade é 90%. Faço primeiro streptococcus pneumoniae (se for necessário, será comentado posteriormente), caso nega�vo, pede-se para legionella. Quanto ao RX de tórax , cerca de 1/3 (10-30%) pode vir normal. Geralmente isso acontece com os pacientes desidratados, fragilizados, extremos de idade e imunossuprimidos. Principalmente os primeiros, pois preciso de um nível de hidratação para fazer um bom broncograma aéreo. Pode vir normal nas primeiras 12 horas do quadro clínico, devendo ser repe�do em 24hrs (mais comum) a 48hrs. Pode ser realizado um USG de tórax , que possui sensibilidade de 94-95% e especificidade de 90-96% (di�cil realização em paciente imunodeprimidos, muito obeso e não há em todos os locais ou profissionais capacitados). O USG é então reservado geralmente para pacientes com análise dúbia pelo RX e/ou que seja necessário análise no leito. A tomografia de tórax é o melhor exame de imagem, sendo o mais sensível e também o mais especifico. Não é operador-dependente. Muito interessante em casos de imunossuprimidos, pois promove uma melhor visão do parênquima pulmonar, assim como em casos de pacientes com
Ureia relativamente aumentada, justificando talvez uma insuficiência real aguda. Se a ureia tiver aumentada numa relação de 1/40 provavelmente é uma insuficiência renal aguda. Leucograma normal, sem bastões, neutrófilo normal. O RX realizado foi em PA (não foi feito perfil), podendo ser visualizado um infiltrado em pulmão direito, lobo inferior (pois é possível ver vem a silhueta cardíaca, se tivesse borrado seria lobo médio). Então isso aqui com certeza é uma pneumonia.
O RX é imprescindível para o diagnós�co de pneumonia e, assim como a TC, ajuda a excluir algumas complicações, como derrame pleural, cavitações, pneumotórax ou pneumatoceles, síndrome respiratória aguda do adulto, bronquiectasias, etc. O que torna os idosos mais susce�veis (4x mais riscos), são os seguintes fatores: Menor clareance mucociliar (dificuldade em expelir a bactéria patogênica de via aérea); Menor complacência pulmonar; Menor mobilização da cavidade torácica, dificulta a expulsão do muco; Menor reflexo de tosse e vomito (favorece micro e macro-aspiração); Alteração da imunidade celular e humoral (menor proliferação celular, menor produção de interleucinas e imunoglobulinas); Redução da resposta ao uso de anticorpos das vacinas (não contraindica a vacinação, pelo contrário, é muito recomendado). O patógeno entra em contato principalmente por microaspirações, mas pode ocorrer macro-aspiração (e�listas possui maior risco, ele vomita e aspira). Pode ocorrer infecção por con�guidade (“paciente fez uma esplenectomia, infectou o si�o cirúrgico e veio com derrame pleural complicado e pneumonia, o que aconteceu? Ascendeu”). E Pode ser por disseminaçã o hematogênica.
A doença pneumocócica pode ser invasiva ou não invasiva. Quando invasiva (25%) irá causar uma meningite, bacteremia ou pneumonia (menor porcentagem dos casos) e quando não invasiva (75%), pode causar o�te média aguda, sinusite ou a pneumonia. Quanto ao agente, este depende de alguns fatores, são eles: comorbidade; status funcional; gravidade do quadro agudo; local da residência. Porém, cerca de 62% dos casos não tem agente iden�ficado, sendo o tratamento completamente empírico. As duas principais bactérias no idoso são o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Mas o principal agente da pneumonia no idoso é o Streptococcus pneumoniae (prevalência de 20-85%) , mesmo com pacientes asplenicos, DPOC, insuficientes cardíacos, e�listas tendo risco maior de Haemophilus influenzae (prevalência de 2,9-29%). Interessantemente alguns estudos trazem que até 40% dos casos foi vírus. E um estudo de 2015 e que foi republicado em 2017, traz como principal causa de pneumonia o vírus. “Como não dá muito para tratar vírus, geralmente a gente vai encontrar (não entendi o que ele disse) com infecção bacteriana. Dentre as bacterianas, a principal Streptococcus pneumoniae”. Outro ponto interessante: em vários casos de pneumonia onde foram isolados 2-3 agentes, foi encontrado vírus e uma bactéria. Isso indica uma relação entre a infecção viral e a bacteriana. O Influenza, por exemplo, aumenta o risco de infecção bacteriana secundária. Isso ocorre, pois há a destruição do epitélio respiratório, expondo a membrana basal. Concomitantemente, regula posi�vamente as moléculas u�lizadas pelas bactérias com receptores, facilitando a adesão bacteriana. Por outro lado, compromete a função das células imunológicas, como neutrófilos, macrófagos, logo, compromete a ação bactericida. Pensando em germes incomuns ou menos comuns, mas que muitas vezes trazem uma gravidade maior, temos as Pseudomonas (prevalência de 2 a 13% nos idosos). Deve-se suspeitar quando na presença de doença respiratória crônica (no tratamento da DPOC posso dar Azitromicina para imunomodular e assim tentar aumentar a suscep�bilidade da Pseudomonas ao an�bió�co, ou impedindo o crescimento). Pacientes com sonda nasoenteral ou vias alterna�vas de nutrição e pacientes com disfagia, também possuem risco maior de Pseudomonas. O uso de an�bió�co prévio, se cair na prova 3 ou 6 meses, também se deve suspeitar de pseudomonas. Estafilococo , ocorre em 1 a 25 % dos idosos, geralmente casos mais graves. Pacientes com presença de cavitações ou hemop�se, deve-se pensar em estafilococo (mas é mais comum o estreptococo apresentar cavitações). Portadores de úlcera por pressão e residentes em ins�tuições de longa permanência também entram nos fatores de risco. Enterobactérias , suspeitar em pacientes que tem problemas extremamente graves, como doença periodontal grave, disfagia importante, paciente frágeis ou com insuficiência cardíaca. Se deve pensar em pseudomonas e germes mul�rresistentes, quando houver pneumonia grave; internação recente (úl�mos 90-120 dias); residentes em Ins�tuições de Longa Permanência; frágeis e imunodeprimidos; uso de an�bió�co nos úl�mos 90-120 dias.
Fatores de risco para Streptococcus: Extremos de idade (<2 anos e >65 anos);
quase diariamente). Score 3 é indicada a internação (sem previsão de duração) até o fim do tratamento, ou próximo disso. Score 4-5 provável internamento na UTI. O PSI leva em consideração 4 grandes grupos: avaliação demográfica, de comorbidades, sinais de exame �sico e exames de laboratório e imagens. Cada grupo recebe uma pontuação. [Ele não chegou a passar a pontuação em aula, copiei do slide, devemos “decorar” o CURB65]
Demográfico: Idade em homens: 1 ponto por ano Idade em mulheres: 1 ponto por ano e subtrai 10 Institucionalizado recebe 10 pontos Comorbidades: Neoplasia + Doença hepática + Doença cárdica crônica + Doença cerebrovascular + Doença renal + Sinais de exame físico: Confusão mental + FR +20 (na tabela do slide não mostrava a partir de quando considerar, mesma coisa para temperatura) Temperatura + Taquicardia + Peritonite bacteriana espontânea + Exames de laboratório e imagem: pH arterial + Sódio + Glicose + Hematócrito + Oxigenação + *Conduta conforme tabela abaixo:
O problema do PSI, segundo o professor, é que somente pela idade (ex: 72 anos) a pontuação do paciente já da muito alta e indica internamento, por isso é preferível o CURB65, mas os dois são semelhantes.
A escala ATS, da sociedade torácica americana e da sociedade americana de doenças infecciosas (IDSA), u�liza critérios maiores ou menores, em que iden�fico os pacientes que devem ser internados em UTI, sendo uma escala própria para essa função (CURB 4-5 já indica UTI, mas essa é própria). Se possuir 1 critério maior ou 3 ou mais menores, é indicado ir pra UTI. Critérios presentes na tabela ao lado. Caso o indicado seja o tratamento domiciliar, o an�bió�co de escolha será aquele que cubra o principal agente, que é o Streptococcus pneumoniae (diplococo gram-posi�vo), sendo necessário, portanto, um beta-lactâmico. No idoso ou pacientes que apresentem comorbidades é raro o uso da monoterapia com amoxicilina. O consenso brasileiro traz que a o uso único de amoxicilina é reservado para casos raros, sendo usado geralmente somente o clavulanato (inibidor da beta lactamase). Quanto aos macrolideos (ex: azitromicina ), não se sabe ao certo seu real bene�cio, mas pacientes em tratamento domiciliar apresentam menor mortalidade com seu uso. Opinião do professor: usar inibidor da beta lactamase e macrolideo **(mais comum: CLAVULANATO
- AZITROMICINA).** É possível usar quinolona, porém deve ser inalatório. Só há duas: levofloxacino e moxifloxacino. Atualmente de uso restrito pois uma diretriz europeia mostra que deve ser usado em casos mais selecionados.
Estudos indicam que a reabilitação (fisioterapia, motora e respiratória) intra hospitalar reduz em cerca de 30% a mortalidade nos primeiros 30 dias. A fisioterapia deve ser iniciada com pelo menos 3 dias da internação e man�da por no mínimo 1 semana. Entre as consequências encontradas estão:
Piora da funcionalidade dos idosos; Aumento no risco de declínio cognitivo; Aumento no risco de transtorno depressivo; Pode acontecer uma série de eventos cardíacos, uma resposta inflamatória sistêmica aumentada por causa da pneumonia vai estabilizar a placa. Aumento da frequência cardíaca diminuindo a diástole, menor fluxo para as coronárias. Portanto, sobrecarga de volume, aumento de consumo, menor oferta de oxigênio, maior risco de ruptura da placa aterosclerótica. Ou seja, aumenta risco de infarto, arritmias e da descompensação da insuficiência cardíaca. ***** Quanto maior a idade maior o risco de mortalidade.
Prevenção:
Controle de morbidade (insuficiência cardíaca, hepática, DPOC, etc) Tratamento da disfagia (com a redução da broncoaspiração reduz risco de pneumonia) Higiene oral (escovação, intervenção química ou qualquer outro método odontológico; reduz significativamente o risco de pneumonia) Fisioterapia/ mobilização (melhoram o prognóstico caso tenha e reduz o risco para pacientes com indicação, pacientes com DPOC por ex.) Vacinação (influenza e pneumocócica) Influenza é anual, tem a tri e a tetravalente, a tetra só aumenta o sorotipo B. Polissacarídica (VPP23): A vacina polissacarídica 23 valentes reduziu o risco de pneumonia em 26%. Reduziu o risco de pneumonia invasiva em 46%. Eficácia na prevenção de PNM pneumocócica em idosos 27%. Declínio de efetividade após 5 anos, por isso dá outra dose. Faz isso apenas duas vezes, na terceira não tem benefício, tem até maior risco de alterações imunogênicas. Não reduz mortalidade em outras causas de pneumonia.
Conjugada (VPC13): Pneumocócica conjugada 13 valente, é bem melhor. Por ser conjugada confere uma imunogenicidade muito maior, uma produção de anticorpos muito maior, ainda que pegue menos cepas. Eficácia na prevenção de PNM pneumocócica em idosos é de 31% e de PNM por qualquer etiologia de 5%. Sem impacto na mortalidade.
- Eficácia de ambas diminui com a idade. Para todos acima dos 60 anos idealmente iniciar com prevenar (VPC13) e depois de 1 ano realizar a polissacarídica 23, e após 5 anos a segunda dose da polissacarídica 23. A prevenar agora disponível no SUS. A 23 está disponível, mas só recebe pacientes com doença pulmonar ou cardíaca crônica, asilado ou asplênico. *A VPC13 custa cerca de R$380,
Voltando ao CASO CLÍNICO: Diagnós�co é de PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade. *Pneumonia hospitalar é considerada somente dentro de 48 horas após estadia hospitalar. Α χausa é de provavelmente microaspiração. Provavelmente por Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e Haemophilus influenzae também. Entre os fatores de risco estão: tabagismo, tem comorbidades (ainda que essas não sejam muito relacionadas a doença) e faz uso de omeprazol (IBP).
Tratamento: Primeiramente definir o si�o de tratamento: domiciliar ou hospitalar. Para isso usamos o CURB 65: Ele não está confuso, ureia está aumentada (1), FR alterada, mas não > 40, PAD está < 60 (1) Paciente tem mais de 65 anos (1). 3 pontos indica internamento, mas provavelmente não na UTI. Faz o ATS para confirmar: ele tem dois critérios MENORES, ou seja, NÃO PRECISA DE UTI. Em dúvida ainda pode fazer o QUICK SOFA (risco de sepse): PAS menor que 100? Não; FR > 22? Sim; tem alteração do estado mental? Não → então não é sepse. Qual o an�bió�co (ATB): Amoxicilina com clavulanato OU ce�riaxona, ou seja, beta lactâmico + macrolídeo (porque vai internar) OU isoladamente uma quinolona respiratória (levofloxacino ou moxifloxacino). Quando for prescrever pensar se há risco de germes mul�rresistentes (MR) ou Pseudomonas. A pneumonia não é grave; não tem sepse; nem internação recente; não há ins�tuição de longa permanência; não se apresenta frágil ou deprimido (veio deambulando); sem uso de an�bió�co nos úl�mos seis meses. NÃO precisa pensar em germes MR nem Pseudomonas. Além disso, não esquecer de vacinar o paciente!!!
