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A Farmacologia da Depressão - Prof. Gabriel Graça de Oliveira (IBAC)

● perspectiva biomédica

● a medicina compreende a depressão como um transtorno do humor

○ o normal, o fisiológico é que o humor oscile de forma contingente

proporcionalmente às cirscuntâncias. Contudo, quando essa função psíquica

assume um caráter autônomo, ou seja, passa a oscilar independente das

contingências ou deixa de oscilar diante de contingências que normalmente

levariam a uma mudança de humor, se tem um transtorno.

● CID 10: episódio depressivo maior (F32); transtorno depressivo recorrente (F33);

depressão do paciente com transtorno depressivo bipolar (F31.3;F31.4;F31.5);

Distimia (F34.1).

● DSM-5: “Um transtorno mental é uma síndrome caracterizada por pertubação

clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no

comportamente de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos

psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento

mental.” (APA, 2013).

● DSM-5: “Transtornos mentais estão frequentemente associados a sofrimento ou

incapacidade significativos que afetam atividades sociais, profissionais ou outras

atividades importantes. Uma resposta esperada ou aprovada culturalmente a um

estressor ou perda comum, como a morte de um ente querido, não constitui

transtorno mental. Desvios sociais de comportamente (por exemplo, de natureza

política, religiosa ou sexual) e conflitos que são basicamente referentes ao indivíduo

e à sociedade não são transtornos mentais e menos que o desvio ou conflito seja o

resultado de uma disfunção no indivíduo, conforme descrito.” (APA, 2013).

● Diagnósticos diferencial: tristeza ou luto:

● tristeza é contingente (eventos de perda). - a tristeza tem endereço, rg e cpf,

diferentemente da experiência subjetiva da depressão que é mais difusa, invasiva,

fica ali presente de pano de fundo..as vezes n se sabe dizer direito onde começa e

onde termina, a razão pela qua se está melancólico.

● Na tristeza, a auto-confiança e auto-estima, em geral, preservadas:

○ exceção: perdas auto-atribuídas. ex: perda de eventos amorosos.

● Cognição depressiva restrita à situação de perda. - os pensamentos depressivos

estão intimamente conectados com a vivência de perda ocorrida. A pessoa, por

exemplo, não tem aquela cognição depressiva em relação ao futuro, às pessoas

(diferente do paciente com depressão clínica).

● Humor oscilante, mas ascendente com o passar dos dias/semanas.

● Depressão:

● Evidências de vulnerabilidade biológica - um tratamento farmacológico só se justifica

na medidade que se verifica a presença de indícios/evidências de que a condição

biológica que também favorece o surgimento da depressão.

○ uma das evidências de vulnerabilidade biológica é que os estudos

epidemiológicos de prevalência da depressão é o dado de que há uma

relação de 2 mulheres: 1 homem..indicando que é provável que o organismo

feminino é mais vulnerável à depressão.

○ uma outra evidência é o efeito da reserpina sobre o humor (1960) -

medicamento desenvolvido para tratar hipertensão, onde se verificou que os

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A Farmacologia da Depressão - Prof. Gabriel Graça de Oliveira (IBAC) ● perspectiva biomédica ● a medicina compreende a depressão como um transtorno do humor ○ o normal, o fisiológico é que o humor oscile de forma contingente proporcionalmente às cirscuntâncias. Contudo, quando essa função psíquica assume um caráter autônomo, ou seja, passa a oscilar independente das contingências ou deixa de oscilar diante de contingências que normalmente levariam a uma mudança de humor, se tem um transtorno. ● CID 10: episódio depressivo maior (F32); transtorno depressivo recorrente (F33); depressão do paciente com transtorno depressivo bipolar (F31.3;F31.4;F31.5); Distimia (F34.1). ● DSM-5: “Um transtorno mental é uma síndrome caracterizada por pertubação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamente de um indivíduo que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental.” (APA, 2013). ● DSM-5: “Transtornos mentais estão frequentemente associados a sofrimento ou incapacidade significativos que afetam atividades sociais, profissionais ou outras atividades importantes. Uma resposta esperada ou aprovada culturalmente a um estressor ou perda comum, como a morte de um ente querido, não constitui transtorno mental. Desvios sociais de comportamente (por exemplo, de natureza política, religiosa ou sexual) e conflitos que são basicamente referentes ao indivíduo e à sociedade não são transtornos mentais e menos que o desvio ou conflito seja o resultado de uma disfunção no indivíduo, conforme descrito.” (APA, 2013). ● Diagnósticos diferencial: tristeza ou luto: ● tristeza é contingente (eventos de perda). - a tristeza tem endereço, rg e cpf, diferentemente da experiência subjetiva da depressão que é mais difusa, invasiva, fica ali presente de pano de fundo..as vezes n se sabe dizer direito onde começa e onde termina, a razão pela qua se está melancólico. ● Na tristeza, a auto-confiança e auto-estima, em geral, preservadas: ○ exceção: perdas auto-atribuídas. ex: perda de eventos amorosos. ● Cognição depressiva restrita à situação de perda. - os pensamentos depressivos estão intimamente conectados com a vivência de perda ocorrida. A pessoa, por exemplo, não tem aquela cognição depressiva em relação ao futuro, às pessoas (diferente do paciente com depressão clínica). ● Humor oscilante, mas ascendente com o passar dos dias/semanas. ● Depressão: ● Evidências de vulnerabilidade biológica - um tratamento farmacológico só se justifica na medidade que se verifica a presença de indícios/evidências de que a condição biológica que também favorece o surgimento da depressão. ○ uma das evidências de vulnerabilidade biológica é que os estudos epidemiológicos de prevalência da depressão é o dado de que há uma relação de 2 mulheres: 1 homem..indicando que é provável que o organismo feminino é mais vulnerável à depressão. ○ uma outra evidência é o efeito da reserpina sobre o humor (1960) - medicamento desenvolvido para tratar hipertensão, onde se verificou que os

hipertensos que utilizam o remédio desenvolveram a síndrome depressiva, simplesmente pelo uso da reserpina sem outros motivos associados (cerca de 20%). ○ outra evidência foi encontrada em 1952, com apublicação de uma matéria no NY TIMES, de um médico que tratava pacientes com tuberculose em que o uso do medicamento que estava sendo estudado não havia efeito na melhora da tuberculose, mas o remédio marsilid apresentava um efeito de melhora no humor dos pacientes que o utilizava. Verificou-se, posteriormente, que o remédio tinha a propriedade de inibir uma enzima chamada monoaminaoxidase (imao) que é uma enzima que degrada alguns neurotransmissores do cérebero associados ao humor, por ex. a serotonina, noradrenalina, dopamina (catecolaminas). Dessa forma, ao ingerir o remédio se bloqueava a enzima, sobrando mais catecolaminas nas fendas sinápticas. ○ essas primeiras evidências foram capazes de mostrar que o transtorno depressivo envolve um componente biológico, justificando o uso de farmacos no tratamento da depressão. ● estima-se, que mais ou menos, 6% da pop. desenvolva depressão a cada ano. (fonte ???) ● Quando se pensa na patogênese da depressão, nos mecanismos orgânicos subjacentes ao aparecimento da depressão → modelo stress diátese (vulnerabilidade) → os eventos de perda (estressores) vão desencadear depressão em pessoas que apresentam uma diátese, uma pré-disposição para que isso ocorra. Essa vulnerabilidade pode tanto ser herdade, quanto adquirida nos primeiros anos da infância. Por ex, crianças que na primeira infância foram vítimas de negligência ou abuso, desenvolvem vulnerabilidade para depressão na fase adulta, assim como crianças que tiveram perdas importantes até os doze anos de idade. ● tudo parece apontar para uma alteração, desregulação no eixo neuro-hormonal eixo hipotalámico-hipofisário-adrenal, é o eixo que regula as nossas respostas orgânicas psicofisiológicas aos eventos estressantes. ● O hipotálamo é uma estrutura subcortical, abaixo do córtex cerebral e se comunica diretamente com a hipófise (glândula neuroendocrina), que irá liberar uma série de neurohormônios sob o comando do hipotálamos que vão por sua vez regular a liberação de hormônios em diferentes glândulas do nossos organismo, como o cortisol nas glândulas adrenais, tieróide, ovários, testículos. ● o nosso organismo diante de situações estressantes gera a liberação de dois hormônios pelas glândulas adrenais, as suprarenais sob o comando da hipófise → adrenalina e cortisol → importantes para prepara o organismo para a resposta de luta ou fuga → parece que crianças que passaram por um estresse muito significativo, no momento em que esse eixo não estava suficientemente amadurecido, parece que essa situação introduz uma deficiência na regulação do próprio eixo neurohormonal, teria uma dificuldade na regulação-resposta e seria essa fragilidade que estaria associada à vulnerabilidade de desenvolvimento da depressão, o que se vê é pacientes com depressão grave apresentarem níveis sustentados de cortisol anormalmente elevados. É um achado bastante comum.

que é ao utilizar esse medicamento é necessário evitar alimentos com concentração alta de tiramina, pq esse aminoaxido está associado a um aumento da pressão arterial, para não fazerem picos de adrenalina. Tiramina é um precursor da adrenalina e noradrenalina. Em geral, se utiliza o parnate aos pacientes que não tiveram boa resposta aos outros anti-depressivos. ● Bupropiona (Dopamina e Noradrenalina) - não tem seus mecanismos de ação mt claros, mas sabe-se que age aumentando os níveis de dopamina e noradrenalina - particularmente útil em quadros em que ocorre ganho de peso no paciente, nos casos em que não ocorre perda de apetite e ao invés de insonia e sim hiperxonia - ajuda na perda de peso e não gera uma perda na libido. ● Carbolitium - não é apenas o melhor estabilizador de humor para pacientes bipolar, mas também é um potencializador da ação de anti-depressivos. ● Aripiprazol - também é um potencializador / 2,,5 mg dados em dias alternados já tem uma ação anti-depressiva por si só. → no br o menor comprimido desse medicamento é de 10 mg então tem que ficar cortando o comprimido. ● Hormônio tireoidiano (Synthroid) - usa muito para potencializar a ação do anti- depressivo. ● Sempre que tem um paciente com depressão clínica, faz-se uma dosagem dos hormônios tireoidianos pq a deficiência de tais hormônios pode se expressar a partir de uma síndrome depressiva. Mas os pacientes que tem depressão independente de níveis normais de hormônios tireoidianos tb se beneficiam com um aumento de disponibilidade de tais hormônios no organismo. ● Metilfenidato (ritalina) - potencializar o tratamento anti-depressivo, principalmente os idosos por aumentar o ânimo e ajuda a pessoa a se movimentar um pouco mais e fica mais acordado. ● eletroconvulsoterapia - é uma abordagem biológica muito utilizada para quadros depressivos graves e mania, sobretudo os pacientes que apresentam sintomas psicóticos associados e ideação suicída - aquele paciente que vc precisa que melhore rapidamente → os pacientes já melhoram na primeira sessão, mas não se sabe exatamente o mecanismo biológico por traz dos efeitos. ● os anti-depressivos não induzem dependência, diferente de farmacos como os benzodiazepinos que causam dependência e a ritalina tb. O que pode acontecer são sintomas de descontinuação quando um paciente para de tomar um antidepressivo de forma abrupta, o que é muitas vezes confundido com síndrome de abstinência, pq esses farmacos não levam a um escalonamento (escalada de dose, como faz os farmacos que induzem um aumento da dose - que é oq está associado à dependência). O que acontece é pessoas que tem um transtorno depressivo recorrente que precisam do antidepressivo então quando interrompem o remédio depois de um tempo terão uma recaída no quadro da depressão, são pessoas que tem uma vulnerabilidade biológica mais importante e que já apresentaram váriaos eps depressivo. A dependência desses pacientes pode ser comparada com a diabetes com a insulina. Não se pode afirmar que existe uma dependência no sentido farmacológica estrito, mas sim de uma condição médica que depende de tal remédio para ser tratada.

● O antidepressivo precisa ser mantido por um período mínimo, o que muitas vezes não é feito pelo próprio antidepressivo. Porém quando ocorre um abandono do antidepressivo antes da hora pq o cérebro precisa de um tempo para consolidar os ganhos bioquímicos e farmacológicos que o medicamento proporciona. Normalmente quando a pessoa apresenta apenas um ep depressivo se mantêm a medicação por seis meses e estudos mostram que se ocorre uma interrupição da medicação antes do tempo, aumenta-se expressivamente a probabilidade de recaída do paciente. ● Os pacientes que já apresentaram dois ou três eps, eles já tem uma vulnerabilidade biológica maior e apresentam 90% de chance de apresentar um novo ep depressivo, alguns autores então preconizam que esses pacientes deveriam tomar o antiepressivo de forma crônica para assim diminuir as chances de ocorrer um novo ep depressivo. Tal afirmação se baseia em dois fatos: estudos mostram que os os antidepressivos, por ex. os inibidores seletivos de recaptura de serotonina, aumentam o número de células no hipocampo agindo como neuroproterores, aumentando o tamanho do hipocampo. Dessa forma, o uso crônico não traz um prejuízo, mas sim apresenta resultados positivos. Em segundo lugar, no ep depressivo além da toxicidade neurológica causada pelo ep depressivo, é um risco à vida da pessoa, sem contar as perdas efetivas, emocionais, profissionais e etc. ● os estudos mostram que a progesterona tem um efeito de desconstrução sináptica e é isso que explica em grande parte a tensão pré-menstrual. É um período que ocorre uma queda nos níveis de estrógeno (no cérebro, aumenta conexões sinápticas) e um aumento nos níveis de progesterona (diminui as conexões sinápticas) levando a uma maior vulnerabilidade biológica para a depressão. → relacionando isso com os anticoncepcionais, se for um anticoncepcional a base de progestágenos (bastante comum) pode sim facilitar um quadro depressivo, mas tudo depende da composição do anticoncepcional. ● metilfenidrato e dimesilato de lisdexanfetamina (venvanse) e relação com o tratamento da depressão - são substâncias psicoestimulantes, enquanto a depressão leva a uma inibição comportamental que gera prejuízo no ânimo e motivação. O psicoestimulante aumenta a disponibilidade de dopamina no lobo pré-frontal e frontal e leva a um aumento da disposição, energia, ânimo, atenção e com isso facilita e ajuda o tratamento da depressão. → as funções cognitivas prejudicadas pela depressão melhoram e tem um efeito positivo na pessoa em relação ao seu tratamento, a pessoa fica mais animada e esperançosa e ajuda o indivíduo a aderir comportamentos antidepressivos. São substâncias que potencializam o tratamento, mas elas por si só não são antidepressivas. Dessa forma, não se pode pretender tratar um quadro depressivo apenas com esses fármacos. ● os estudos mostram que pessoas com depressão leve a moderada podem melhorar sendo tratadas apenas com a psicoterapia, contudo, a depressão grave é necessário o uso de remédios. O que caracteriza o grau de gravidade da depressão: ○ depressão leve não chega a comprometer as obrigações do indivíduo - vai com esforço, ta desanimado e de achar graça nas coisas e comportamento pro-social inibido, mas consegue cumprir com as suas responsabilidades.

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