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Parasitologia Médica - 03
Tipologia: Notas de estudo
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Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde”, de
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Departamento de Medicina Tropical Rio de Janeiro
LeishmaníasesLeishmaníases cutâneas e cutâneas e mucocutâneas mucocutâneas
O complexo L. braziliensis O complexo L. braziliensis Grupo de espécies americanas cujas formas amastigotas intracelulares são relativamente pequenas (medem cerca de 2,3 m). Produzem lesões simples ou múl-tiplas da pele e metástases nas mucosas nasais e orofaringianas, mas não invadem as vísceras. Crescem pobremente em meios de cultura. Pertencem a esse complexo: Leishmania braziliensis, Leishmania panamensis, Leishmania guyanensis, Leishmania peruviana. A B m Na figura, comparação entre: (A) L. braziliensis, do complexo braziliensis e (B) L. amazonensis, do complexo mexicana.
O complexo L. mexicana O complexo L. mexicana Os parasitos desse grupo produzem lesões benignas da pele e não metastatizam para as mucosas. Os amastigotas intracelulares são maiores que os de L. braziliensis , pois
Os flagelados crescem bem em meios de cultura e no hamster. Fazem parte desse complexo pelo menos as espécies seguintes: Leishmania mexicana, Leishmania amazonensis, Leishmania pifanoi. A B 10 m Na figura, comparação entre: (A) L. braziliensis, do complexo braziliensis e (B) L. amazonensis, do complexo mexicana.
Os vetores dasOs vetores das leishmaníases leishmaníases Os flebotomíneos que transmitem as leishmaníases nas Américas são insetos do gênero Lutzomyia , ao passo que, no Velho Mundo, são do gênero Phlebotomus. Esses insetos põem seus ovos no solo úmido dos bosques e florestas, em matas secundárias ou em algumas plantações. As larvas transformam-se em insetos adultos ao fim de um mês ou mais. Somente as fêmeas são hematófagas e necessitam ingerir sangue para que possam pôr ovos; mas sugam também plantas, como fazem os machos. Elas se alimentam sobre animais silvestres, mas algu- mas espécies picam também as pessoas, respondendo então pela transmissão de doenças humanas.
Transmissão das leishmaníasesTransmissão das leishmaníasesTransmissão das leishmaníasesTransmissão das leishmaníases Os flebotomíneos infectam-se quando picam os pacientes com leishmaníases. No tubo digestivo dos insetos, a reprodução do parasito faz-se sob a forma promastigota e é tão intensa que chega a bloquear o mecanismo de sucção. Os insetos bloqueados aspi-ram sangue, mas não conse-guem ingeri-lo. Depois de alguns esforços, os músculos da faringe relaxam e o sangue aspirado é regurgitado de mistura com os flagelados. Isso ocorre toda vez que fazem novas tentativas de alimentação sobre outras pes-soas, infectando- as. Reprodução das leishmânias em cultura, morfologicamente como nos insetos
LeishmaníaseLeishmaníase mucocutânea mucocutânea por por LeishmaniaLeishmania braziliensis braziliensis Além de se multiplicarem até destruírem a célula hospedeira, as leishmânias provocam um aumento considerável dos histiócitos, que, assim, passam a endocitar mais e mais parasitos, ampliando a extensão das células infectadas e das lesões leishmanióticas. Nas lesões não ulceradas, há hipertrofia do epitélio e um crescimento tecidual que pode ser de tipo verrucoso ou papilomatoso. Na foto, jovem com uma lesão ulcerocrostosa da pele. Doc. do Prof. C.M. Aguilar, Valência, Venezuela.
Relações parasito- hospedeiro Lesão recente ulcerada com aspecto típico. Em geral, a pápula inicial termina por ulcerar. A úlcera apresenta bordas salientes, talhadas a pique e com fundo granuloso. Ela é pouco exsudativa e indolor. Essa lesão inicial, no local da picada, pode acompanhar-se de outras, de natureza metastática. Admite-se que a disseminação no organismo possa fazer-se tanto por via hematogênica como por via linfática.
LeishmaníaseLeishmaníase mucocutânea mucocutânea Com frequência, as ulcerações cutâneas se acompanham também de lesões secundárias, loca- lizadas na mucosa nasal ou na bucofaringiana. As leishmânias podem ser isoladas da mucosa nasal tempos antes de surgirem as lesões locais. Estas ocorrem em 15 a 20% dos casos de leish- maníase por Leishmania braziliensis. Lesões no nariz e na mucosa nasal.
LeishmaníaseLeishmaníase mucocutânea mucocutânea O processo inflamatório tende a destruir o septo nasal, que é perfurado. Depois, também o dorso do nariz, o palato e a região faringiana são atingidos. As lesões, de odor fétido e de aspecto repugnante, afetam a vida social e econô- mica do paciente, que tende para o isolamento. Nos casos mais graves, a fala e até a deglutição são com- prometidas, de modo que o paciente pode apresentar um qua-dro de desnutrição de grau variável. Escultura pré-colombiana
Diagnóstico da leishmaníase mucocutânea Diagnóstico da leishmaníase mucocutânea Ele é fácil nas formas típi-cas, sobretudo se o paciente procede de áreas endêmicas ou aí esteve. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as úlceras tropicais, fusoespiroquéticas, que são supurativas, fétidas e dolorosas. Quanto às formas verruco- sas, vegetantes etc., devem ser distinguidas das lesões produzidas pela bouba, pelas micoses etc. Mas o diagnóstico requer confirmação laboratorial da presença dos parasitos. Examinar ao microscópio o material de raspado, de pun-ção ou de biópsia da borda da lesão. Fazer coloração do material pelo Giemsa. Nos casos crônicos, quando a busca de parasitos se torna difícil, é preferível a cultura em meio de NNN. O diagnóstico imunológico faz- se com a reação de Mon-tenegro, com a reação de imunofluorescência indireta ou com o ELISA. Eles são indicados sobre-tudo para os casos crônicos, quando as leishmânias já se tornaram raras nas lesões. Entretanto, essas provas podem manter-se positivas algum tempo depois da cura clínica.
Tratamento da leishmaníaseTratamento da leishmaníase mucocutânea mucocutânea É feito com: Antimoniais trivalentes – dos quais o mais recomen-dado é glucantime ou antimo-niato de meglumine, por via intramuscular. Taxa de cura em torno de 70%. Pentamidinas – menos efi- cazes e mais tóxicas que o glucantime, como 2 ª^ opção, via intramuscular; porém são indicadas na infecção por L. guyanensis. Anfotericina B – adminis-trada gota a gota, por via intravenosa. Azitromicina – nova droga, por via oral, sem efeitos colaterais e capaz de curar 85% dos casos. Quase todos os pacientes apresentam reações colate-rais com tais medicamentos, como cefaleia, artralgias, mialgias e, em alguns casos, depressão da medula óssea; exceto no tratamento com a azitromicina. Não há método seguro para o controle de cura, que exige repetidos testes diag-nósticos (PCR, imunofluores-cência etc). As lesões mucosas podem surgir tempos depois da “cura” dos processos cutâ-neos. Em alguns casos, aparen- temente curados, podem ocorrer recidivas.
As espécies de insetos vetores na floresta virgem são Lutzomyia migonei, L. whitmani e L. pessoai , que infectam os reservatórios silvestres. Derrubada a floresta, a vege- tação secundária das capoeiras favorece Lutzomyia intermedia e L. pessoai , que respondem pela maioria dos casos humanos da doença. A proximidade da mata facilita a ocorrência de casos entre os moradores de suas vizinhanças. Surtos epidêmicos acompa- nham as migrações de pessoas que vão ocupar zonas outrora florestais ou junto das matas, para a agricultura, a mineração ou outros fins. O risco é aumentado quando os equinos e os cães aí criados tornam-se reservatórios peridomésticos ou domésticos da leishmaníase. Assim, a urbanização da doença está se tornando um problema cada vez mais importante. Como a proporção de flebo- tomíneos infectados é geral-mente muito baixa, a ocorrência de novos casos humanos fica na dependência da densidade dos vetores. Estes aumentam muito após as chuvas. Há, por isso, certa periodici-dade ou sazonalidade na transmissão da leishmaníase. Epidemiologia e ecologia Epidemiologia e ecologia
Controle das infecções por L. braziliensis Controle das infecções por L. braziliensis Durante as campanhas anti- maláricas, as leishmaníases tendem a desaparecer, devido ao uso prolongado e extensivo de inseticidas, como já se viu na Baixada Fluminense e em vários outros lugares. Interrompida a desinsetiza-ção, volta a transmissão das leishmaníases. Entre as medidas práticas de controle estão as que consistem em construir as casas longe das matas ou desmatar o terreno em torno dos povoados. No interior das casas, aplicar inseticidas nas paredes ou em cortinados e mosquiteiros. A telagem de portas e jane- las, para impedir a entrada dos flebotomíneos, exige telas com trama muito fina (e, em geral, muito quentes, por dificultarem a ventilação). Os animais domésticos in- fectados, fontes importantes de parasitos, devem ser trata-dos reiteradamente (cura difí-cil) ou eliminados. Medida essa de aplicação mais difícil, devido aos hábi-tos e à afeição que muitos dedicam aos seus animais domésticos, mas também à incompreensão do problema. Eliminar os animais vadios.
