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CHECKLIST DA CIF REVISTO E ATUALIZADO.
Esta é uma checklist das categorias principais da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial de Saúde.
A checklist da CIF é uma ferramenta prática para extrair e registrar informação sobre a funcionalidade e a incapacidade de um indivíduo. Esta informação pode ser resumida para registros de casos (por exemplo, na prática clínica ou em serviço social). A lista pode ser usada com a CIF ou com a versão reduzida da CIF.
H 1. Ao completar esta checklist , use toda a informação disponível. Por favor, assinale o que será utilizado: [1]registros escritos [2]respondente primário [3] outros informantes [4] observação direta
Se a informação médica e sobre o diagnóstico não estiver disponível, sugere-se completar o apêndice 1: Resumo das Informações de Saúde (p 9- 10) que pode ser completado pelo respondente.
A. INFORMAÇÃO DEMOGRÁFICA
A.1 NOME (opcional) Nome ______________________________________________ SOBRENOME__________________________________________________________
A.2 SEXO (1) [ ] Feminino (2) [ ] Masculino
A.3 DATA DE NASCIMENTO _ / / _ (dia/mês/ano)
A.4 ENDEREÇO ________________________________________________________ _______________________________________________________________________
A.5 ANOS DE EDUCAÇÃO FORMAL: ___________________________________
A.6 ESTADO MATRIMONIAL ATUAL: (Assinale somente o mais compatível) (1) Nunca foi casado [ ] (4) Divorciado [ ] (2) Atualmente casado [ ] (5) Viúvo [ ] (3) separado [ ] (6) Coabitação [ ] (concubinato)
A.7 OCUPAÇÃO ATUAL (Selecione a única melhor opção )
Muito boa [ ] Boa [ ] Moderada [ ] Ruim [ ] Muito ruim [ ]
X.5 Como você avalia sua saúde mental e emocional no último mês? Muito boa [ ] Boa [ ] Moderada [ ] Ruim [ ] Muito ruim [ ]
X.6 Atualmente você tem alguma doença (s) ou distúrbio(s)? [ ] NÃO [ ] SIM _Se SIM, por favor especifique:_______________________________________________
X.7 Você já teve qualquer lesão significante que tenha tido impacto sobre seu nível de funcionalidade? [ ] NÃO [ ] SIM _Se SIM, por favor especifique: ______________________________________________
X.8 Foi hospitalizado no último ano? [ ] NÃO [ ] SIM Se SIM, por favor especifique a razão(s) e por quanto tempo?
- _____________________________; ___. ___. Quantos Dias ___
- _____________________________; ___. ___. Quantos Dias ___
- _____________________________; ___. ___. Quantos Dias ___
X.9 Você está tomando algum medicamento (seja prescrito ou por conta própria)?
[ ] NÃO [ ] SIM
Se SIM, por favor especifique os medicamentos principais
X.10 Você fuma? [ ] NÃO [ ] SIM
X.11 Você consome álcool ou drogas? [ ] NÃO [ ] SIM Se SIM, por favor especifique quantidade média diária Tabaco: _____________________ Álcool: _____________________ Drogas: _____________________
X.12 Você usa algum recurso assistivo como óculos, aparelho auditivo, cadeira de rodas, etc.? [ ] NÃO [ ] SIM Se SIM, por favor especifique
X.13 Você tem alguma pessoa que o ajuda com seu cuidado pessoal, para fazer compras ou outras atividades diárias? [ ] NÃO [ ] SIM Se SIM, por favor, especifique a(s) pessoa(s) e ajuda que ela(s) oferece(m)
- Prejuízo da memória. [ ] 2. Prejuízo de outras habilidades intelectuais. [ ]
- Deterioração no controle emocional, comportamento social ou Motivação. [ ]
- Comprometimento da consciência e atenção. [ ]
- Distúrbios de percepção ou desorientação. [ ]
- Distúrbios psicomotores. [ ] 7. Distúrbio do ciclo sono-vigília. [ ]
- Início rápido e flutuações diurnas dos sintomas. [ ]
b) Quão severa é a síndrome?
- Leve. [ ] 2. Moderada. [ ] 3. Grave. [ ]
c) Como foi o início da síndrome?
- Agudo. [ ] 2. Crônico. [ ]
d) Qual é a duração da síndrome?
- Em dias. [ ] 2. Em meses. [ ] 3. Em anos. [ ]
e) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos?
- Retardo mental. [ ] 2. Transtorno mental iatrogênico devido à medicação. [ ]
f) Qual dos seguintes estados está associado?
- Sintomas depressivos. [ ] 2. Sintomas maníacos. [ ]
- Mudanças na personalidade ou no comportamento. [ ]
- Sintomas psicóticos agudos ou transitórios. [ ]
- Sintomas agudos de esquizofrenia. [ ]
TRANSTORNOS DO USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
- forte desejo ou senso de compulsão em usar uma substância ( craving ). [ ]
- capacidade prejudicada de controlar o uso de uma substância (“perda do controle”). [ ]
d) Qual dos seguintes estados está associado?
- delirium. [ ] 2. síndrome amnésica. [ ]
- sintomas psicóticos. [ ]
e) Quais dos seguintes diagnósticos está presente?
- uso nocivo. [ ]
SE SIM, REGISTRAR A(S) SUBSTÂNCIA(S) PSICOATIVA. _______________________________________________________________
GUIA PARA O USO DA CHECKLIST DA CIF
_1. Esta é uma checklist das categorias maiores da Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde. A checklist da CIF é um instrumento prático para obter e registrar informação sobre a funcionalidade e a deficiência de um indivíduo. Esta informação pode ser resumida para registros de casos (por exemplo, na prática clínica ou serviço social).
- Esta versão (2.1 a) é para ser usada por profissional clínico, de saúde ou de serviço social.
- A checklist deve ser usada com a versão completa ou resumida da CIF. Os recenseadores (“raters”) deverão familiarizar-se com a CIF através de um breve programa educacional ou currículo de auto-ensino (“self-taught”).
- Todas as informações colhidas a partir de registros escritos, respondente primário, outros informantes e observação direta podem ser usadas para preencher a checklist. Por favor, registre todas as fontes de informação usadas na primeira página.
- As partes 1 até a 3 devem ser preenchidas escrevendo o código qualificador para cada termo de função, estrutura, atividade e participação que mostre algum problema para o caso que está sendo avaliado. Os códigos apropriados para os qualificadores são dados nas páginas correspondentes.
- Comentários podem ser feitos a respeito de qualquer informação que possa servir como um qualificador adicional ou que se pense ser significante para o caso que está sendo avaliado.
- A parte 4 (Ambiente) tem códigos qualificadores negativos (barreiras) e positivos (facilitadores). Para todos os códigos positivos de qualificador, por favor, use um sinal positivo (+) antes do código.
- As categorias dadas na checklist foram selecionadas da CIF e não são exaustivas. Se você precisar usar uma categoria que você não encontrou alistada aqui, use o espaço ao final de cada dimensão para registrar estas categorias._
