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No obstante los grandes avances de la medicina, ésta sigue siendo en su esencia un arte, el arte concebido como el “conjunto de reglas para hacer bien las cosas”, por lo que el médico deviene en un artista, que debe aplicar con juicio y sabiamente todos estos adelantos.
Con esta idea central es que agradezco a la “Sociedad Peruana de Medicina Interna” por esta invitación para escribir la Introducción del “Libro de Tópicos Selectos en Medicina Interna” dedicado a Gastroentero- logía y Cardiología.
Estoy seguro que esta publicación llenará un vacío entre nosotros por lo interesante y variado de los temas, por la calidad y experiencia de los autores y será de lectura y consulta obligatoria para todos los médicos del Perú.
Felicito a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por este acierto de reunir a tan selecto grupo de colegas y así ponernos al día con los últimos adelantos, tanto clínicos como experimentales que nos ayudará a ser verdaderos artistas de la medicina.
Dr. Germán Garrido Klinge PROFESOR EMÉRITO - UNIVERSIDAD P ERUANA CAYETANO HEREDIA ACADÉMICO DE NÚMERO - ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
INTRODUCCIÓN
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero
Halitosis
INTRODUCCIÓN
El término halitosis se origina del latín halitus que significa aliento y del griego osis cuyo significado es anormal. En general, el término halitosis se usa para describir un olor ofensivo, desagradable, que emana de la cavidad oral. Los escasos estudios epidemiológicos han señalado que afecta hasta el 50% de la población pero con diferentes grados de intensidad o severidad, por otro lado sólo el 20% de la población lo considera como un problema serio. En nuestro medio se ha lleva- do a cabo un estudio en 67 estudiantes de odontología, cuyos resultados han indicado una prevalencia de 13,4%. El mal olor de la boca es un factor negativo para las relaciones interpersonales, pudiendo llegar a producir alteraciones en la conducta de los individuos, tales como aislamiento social, alteraciones sicológicas y aun psiquiátricas, lo que conduce a problemas en el trabajo, en el hogar y en el ambiente amical.
Las referencias escritas acerca de la halitosis se remontan hasta las culturas más antiguas. Como ejemplo se puede citar al Talmud, libro hebraico escrito hace 2000 años, donde se establece que el matrimonio puede ser legalmente disuelto en caso de mal aliento de uno de los cónyuges, referencias similares pueden ser encontradas en los escritos griegos, romanos, culturas islámicas e inicios de la cristiandad. Por lo mencionado, la halitosis es un problema de trascendencia personal que preocupa a mucha gente, que debe ser diagnosticada correctamente a fin
CAPÍTULO 1
Dr. Wilson Delgado Azañero
de establecer un tratamiento racional basado en la identificación de los agentes etiológicos.
Etiología Las sustancias olorosas en el aliento pueden originarse en factores intra o extraorales, habiéndose reportado que el 87% de los casos de halitosis se originan en fuentes orales y sólo el 13% en fuentes no orales. Delanghe et al. en 260 pacientes con halitosis encontraron que su origen correspondía a: 87% a la boca, 8% a las regiones de la garganta, nariz y orejas y en 5% no se pudo determinar la causa. En los pacientes con halitosis de origen oral, 41% tenían lengua saburral, 31% presentaba gingivitis y 28% tenían periodontitis. Los resultados de este estudio indican que aproximadamente el 90% de casos de halitosis pueden ser tratadas en los consultorios dentales y en segundo lugar son los otorri- nolaringólogos, los que deben ser inter- consultados.
HALITOSIS DE ORIGEN INTRAORAL
Los pacientes que sufren de halitosis por causas intraorales presentan lengua saburral, gingivitis, periodontitis y cavidades cariosas que favorecen la retención de restos alimen- ticios y su putrefacción. Otros elementos importantes son la mala higiene de aparatos protésicos y ortodóncicos fijos y removibles, así como coronas y restauraciones dentales deficientes. La halitosis originada en la cavidad
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero
inflamación gingival, creando bolsas hipooxigenadas entre la encía y los dientes que dan lugar a la retención de bacterias anaeróbicas gram-negativas. Estudios realizados durante los pasados 50 años han demostrado la existencia de una estrecha relación entre enfermedad periodontal y olor bucal ofensivo. Por ejemplo, la saliva colectada de individuos con enfermedad periodontal se putrefacta más rápidamente que la saliva de individuos con salud periodontal. La saliva de pacientes con periodontitis incubada a 37°C durante 3 horas presenta una mayor cantidad de hidrólisis, indol y sulfuros en comparación con la saliva de pacientes sanos.
La cantidad de compuestos sulfurados voláti- les en el aliento son mayores cuando aumenta el número y profundidad de las bolsas periodontales, habiéndose demostrado que la concentración de sulfuro de hidrógeno y metilmercaptano es más alta en el aliento de pacientes con bolsillos periodontales mayores de 4 mm. Los bolsillos periodontales sangran- tes al sondaje muestran mayor cantidad de sulfuros que los bolsillos periodontales no san- grantes (con poca inflamación). También existen reportes donde se señala que los CSV aumentan significativamente cuando hay un aumento de la pérdida ósea medida radiográ- ficamente y esto se correlaciona altamente con otros parámetros clínicos, como profun- didad de los bolsillos, niveles de adherencia clínica y sangrado al sondaje. Otros studios han demostrado que las personas con mal aliento, tienen más lugares con hemorragia y placa bacteriana con presencia de bacterias hidrolizantes que las que no sufren de halitosis.
Muchos patógenos periodontales pueden colonizar diferentes nichos de la boca además de su nicho primario que es la zona subgin- gival. La mucosa oral, las amígdalas y la lengua pueden albergar patógenos procedentes del periodonto; en un reciente estudio se ha demostrado que las bacterias pueden moverse entre diferentes microambientes y pueden influenciar los resultados de los tratamientos periodontales. Cuando el mal aliento no está asociado con síntomas de gingivitis y perio-
dontitis, se debe considerar como fuente primaria del mal olor al dorso de la lengua.
Papel de la lengua Aún cuando el dorso de la lengua parece ser uno de los más complejos nichos microbiológicos de los humanos, el cono- cimiento del papel que tiene la flora lingual en salud y enfermedad es muy limitado; del mismo modo, la naturaleza y características de la cubierta del dorso lingual y los factores que influyen en su desarrollo y composición son casi desconocidos. El interés en el estudio de los nichos microbianos linguales ha aumentado en los últimos años debido a su asociación con la halitosis, ya que en este órgano se puede desarrollar una compleja biopelícula bacteriana en donde con frecuencia se encuentran patógenos perio- dontales. Normalmente los dos tercios anteriores de la lengua son limpiados mediante un fenómeno de descamación por la fricción producida por los dientes durante el habla y la masticación y por la presión que hace el dorso de la lengua sobre el paladar al momento de llevar el bolo alimenticio en la primera etapa de la deglu- ción. Las células descamadas son reempla- zadas por nuevas células epiteliales generadas en la capa basal. En cambio, la raíz o base de la lengua por su ubicación entre la cavidad oral y la faringe no puede ser sometida a una autolimpieza; por otro lado, existe la posi- bilidad que líquidos o secreciones de las fosas nasales puedan escurrirse quedando retenidos entre las irregularidades propias de esta zona, entre las papilas caliciformes y las criptas que existen normalmente en las amígdalas lingua- les. Un factor adicional es el hecho que la raíz de la lengua es muy difícil de limpiar mediante el uso de un cepillo ya que en esta zona se genera un reflejo nauseoso. Las papilas gustativas fungiformes y las papilas filiformes, que se encuentran distribuidas en todo el dorso de la lengua delante de la V lingual son otras estructuras que favorecen la retención de bacterias. La retención de micro-
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
organismos es mayor entre las papilas filiformes debido a su configuración, ya que si bien éstas no poseen corpúsculos gustativos, están formadas por proyecciones filiformes con varias capas de paraqueratina en su superficie. Por lo expuesto, la estructura papilar del dorso lingual es un área grande que favorece la acumulación de desechos orales y de microorganismos, constituyendo un nicho ecológico único en la cavidad oral, ya que representa un refugio ideal para la retención y crecimiento de bacterias anaeróbicas gram-negativas, las cuales están directamente implicadas en la producción de halitosis. En la biopelícula de la lengua se pueden aislar diversas especies bacterianas incluyendo aquellas provenientes de la zona subgingival y de periodontos enfermos, por lo que se ha postulado que el dorso de la lengua representa un posible reservorio para la recolonización del tejido periodontal después que éste ha sido tratado. Gordon y Gibson en 1966, fueron los primeros en analizar la microflora de la bio-película de la lengua habiendo identificado varias especies de anaerobios tales como bacteroides, especies de fusobacterias, peptococos y peptoestreptococos.
Lengua saburral
El color normal del dorso de la lengua corresponde a un color rosado blanquecino, esta apariencia está dada por la presencia de papilas filiformes cuya superficie es marcadamente paraqueratinizada. Cuando los movimientos de la lengua están restringidos porque el paciente no habla o no se alimenta debido a enfermedad o por la presencia de alteraciones dolorosas de la boca, las papilas filiformes se alargan y se cargan con bacterias y hongos. Grados extremos de estos cambios linguales se observan en pacientes deshidratados, debilitados o con enfermedad terminal.
La capa de saburra de la lengua se puede definir como una capa adherente de color blanco, a veces ligeramente marrón, adherida al dorso de la lengua, compuesta de células
epiteliales descamadas, células de la sangre, metabolitos, nutrientes y bacterias. Se ha demostrado que más de cien bacterias pueden estar adheridas a una sola célula epitelial del dorso lingual, mientras que sólo 25 bacterias están adheridas a cada célula epitelial de otras zonas de boca. La composición de la capa de saburra ha sido relacionada con diferentes factores como edad, higiene oral, flujo salival y estado periodontal. Existe suficiente evidencia que indica que esta cubierta lingual contribuye a la presencia de mal olor oral ya que los microorganismos que están presentes tienen la capacidad de producir CSV mediante la putrefacción de aminoácidos, péptidos y proteínas que contienen azufre. Se ha establecido que esta cubierta blanquecina es mayor en los pacientes con periodontitis, en comparación con los pacientes sanos o que padecen sólo de gingivitis. El grado de lengua saburral ha sido clasificado usando diferentes índices, así se ha propuesto cuantificar el grosor de la capa de saburra teniendo en cuenta la facilidad con que permite ver el color rosado normal de la mucosa. De acuerdo a este criterio existen formas leves, moderadas y severas. Una forma objetiva de determinar el grado de la lengua saburral es midiendo el peso seco de muestras recolectadas por raspado del dorso de la lengua, pero este método no es práctico. Winkel, ha propuesto un índice para evaluar la presencia de saburra, utilizando los siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia de saburra; 1 cuando hay un capa fina determinada por la visualización del color rosado a través de la cubierta de saburra; 2 cuando no se puede identificar el color rosado a través de la cubierta de saburra. El índice de Winkel es útil como método objetivo de medir el grosor de la capa de saburra y además sirve para determinar los resultados de los tra- tamientos. El desarrollo de una microbiota predomi- nantemente anaeróbica asociada con una lengua saburral ha sido considerada ideal para producir compuestos que generan mal olor y por lo tanto diferentes autores han tratado
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
glándulas salivales está regulada por el sistema nervioso vegetativo y poseen receptores colinérgicos muscarínicos, por lo tanto los fármacos con acción anticolinérgica o que produzcan bloqueo de estos receptores causarán una disminución de la saliva.
Aproximadamente 400 fármacos poseen la capacidad de reducir la cantidad de secreción de saliva, los cuales son utilizados en el trata- miento de una amplia variedad de enferme- dades sistémicas, entre estos se han identifi- cado: anoréxicos, anticolinérgicos, antiparkin- sonianos, anticonvulsivantes, antihistamí- nicos, antidepresivos, antiespasmódicos, diuréticos, hipotensores, hipnóticos, relajantes musculares, narcóticos, tranquilizantes y simpaticomiméticos.
Una disminución en el flujo salival definiti- vamente favorece el desarrollo de cuadros de periodontitis y de esta forma la xerostomía contribuye a cuadros de halitosis. Por otro lado, la halitosis está indirectamente relacio- nada con la falta de movimientos de la boca, ya que estos influyen en el flujo salival al esti- mular mecánicamente la secreción de las glándulas, de esta manera los pacientes con enfermedades debilitantes que no hablan, que no pueden alimentarse por sí mismos, van a tener menor cantidad de saliva. Al no existir una adecuada cantidad de este fluido, las proteínas y carbohidratos serán mejor meta- bolizados por las bacterias y en ausencia de inmunoglobulinas salivales la adherencia de los microorganismos sobre las superficies de los tejidos bucales se verá favorecida condu- ciendo a la generación de biopelículas carga- das de bacterias que iniciarán procesos de putrefacción con la producción de CSV, los cuales no podrán ser disueltos, concentrán- dose en la boca para luego evaporarse y producir el mal aliento.
HALITOSIS DE ORIGEN EXTRAORAL
Existe un grupo pequeño de pacientes cuyo mal aliento se relaciona con la presencia en la saliva de metabolitos, resultado de procesos y funciones corporales no orales. Los pacientes diabéticos pueden manifestar un olor a
cetona, igualmente este mismo olor puede percibirse en los anoréxicos y en personas que están sometidos a dieta. Los pacientes con problemas renales avanzados pueden manifestar un olor característico a orina el cual es el resultado de la presencia de uremia. También es posible que los pacientes que padecen de trastornos hepáticos y biliares tengan un olor desagradable definido como olor ratonil. Algunos clínicos han señalado que la leucemia y otros trastornos sanguíneos también producen en los pacientes olores desagradables, pero esto no ha sido bien documentado.
Alteraciones gástricas Mucha gente cree que el mal olor proviene del estómago y no de la boca y esto es acentuado por avisos comerciales que ofrecen eliminar el mal olor tratando problemas estomacales. Los casos raros de mal olor origi- nado en el estómago indican un problema de salud que puede ser resultado de la presencia de una fístula entre el estómago y el intestino o un reflujo gástrico lo suficien- temente severo para llevar el contenido del estómago hacia el esófago. En estos casos el esófago funciona como un elemento que almacena gases o materia pútrida a partir del cual se produce el mal aliento. La presencia de olor a ajo después de que se ha ingerido este alimento puede ser el resultado de olores que se han generado por la digestión de esta sustancia en el estómago, pero también es importante considerar la posibilidad de que parte de este alimento se haya retenido entre los dientes. Algunos investigadores han sugerido también una relación entre Helicobacter pylori , bacteria implicada en las úlceras estomacales y el olor del aliento. Existen escasos estudios donde se ha podido observar una correlación entre la eliminación del Helicobacter pylori y la desaparición de la halitosis. Sin embargo, es necesario señalar, que la relación entre esta bacteria y la halitosis no está totalmente aclarada ya que si bien en algunos pacientes el mal aliento desaparece después de haber
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero
eliminado el Helicobacter pylori , la causa puede ser atribuida a que los antibióticos utilizados para eliminar esta bacteria también han eliminado componentes de la microflora de la boca.
Otras causas no orales de la halitosis incluyen, la tuberculosis, los carcinomas bronquiales y hasta simples faringitis. Ciertos cambios hormonales que ocurren durante la ovulación, menstruación, embarazo y menopausia tam- bién se han indicado como factores causantes de mal olor.
La causa extraoral más común del mal aliento se ubica en la nariz, correspondiéndole a esta zona entre el 5 al 10% de los casos. El mal olor nasal puede ser resultado de sinusitis o de alteraciones que impiden el flujo normal del moco nasal. No es raro que los niños intro- duzcan elementos extraños dentro de su nariz y que no los puedan remover, permaneciendo estos elementos durantes semanas o meses dentro de las fosas nasales, generando reac- ciones inflamatorias crónicas con secreciones que producen mal olor; por ello en niños en los cuales los padres perciban halitosis, el examen oral debe ser complementado con un examen otorrinolaringológico. Además se ha estimado que el 3% de casos de halitosis se debe a la presencia de amígdalas necróticas. El mal aliento matutino, erróneamente consi- derado de origen extraoral, se debe a la acti- vidad de los microorganismos orales sobre células epiteliales descamadas y restos de alimentos que han permanecido en la boca durante toda la noche, por lo tanto su origen es intraoral.
HALITOSIS DE ORIGEN CONGÉNITO:
SÍNDROME DE OLOR A PESCADO
Existe una enfermedad metabólica muy rara, denominada trimetilaminuria cuya caracte- rística principal es que los enfermos despiden un fuerte olor a pescado. Esta enfermedad ha sido también descrita como síndrome de olor a pescado. La trimetilaminuria se puede heredar como un rasgo genético autosómico dominante. El gen que regula la expresión de la proteína que causa esta enfermedad está
localizado en el brazo largo del cromosoma 1. También puede ser una enfermedad adquirida de forma secundaria al tratamiento con grandes dosis de L-carnitina. La trimetilamina se produce en condiciones normales en el intestino por desdoblamiento del óxido de trimetilamina y de la colina de la dieta, por las bacterias. Las principales fuentes de la dieta en cuanto a colina son los huevos y el hígado, y de óxido de trimetilamina es el pescado. La trimetilamina formada, se oxida en el hígado por la acción de la enzima trimetilamina oxidasa. El óxido de trimetilamina, carece de olor y se elimina por la orina. El déficit de la enzima trimetilamina oxidasa conduce a que se pro- duzcan grandes cantidades de trimetilamina que se eliminan por la orina, sudor, respiración y por las secreciones vaginales. La trime- tilamina es una amina volátil que despide un fuerte olor repugnante a pescado descom- puesto. La restricción en la dieta de alimentos como pescado, hígado, huevos y otros ali- mentos que son fuentes de colina, como nue- ces y cereales, disminuyen el olor a pescado de forma importante. El desconocimiento de esta alteración puede conducir a que en forma equivocada el paciente sea referido para psicoterapia ya que los que padecen de este síndrome pueden tener importantes alteracio- nes psíquicas y de conducta social como con- secuencia del mal olor que despiden.
DIAGNÓSTICO Y MEDIDA DEL MAL ALIENTO
Como se puede deducir el diagnóstico de la halitosis es muy simple y se establece cuando una persona percibe un olor ofensivo, desa- gradable, de diferente magnitud que emana de la boca de una persona al momento de hablar o simplemente cuando ésta abre la boca por diferentes razones. No se sabe por qué algunas personas tienen una alta sensi- bilidad para identificar mal aliento en sus amigos y no notar su propio mal olor. Se ha postulado que esto se debe a que la gente expele el aire horizontalmente y sólo cuando el aliento se dirige verticalmente hacia la nariz existe la posibilidad de percibirlo. Indepen- dientemente de esta razón, es muy difícil para
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero han utilizado enjuagues bucales hasta que estos se hayan disipado totalmente y 3) el instrumento puede perder sensibilidad con el tiempo, necesitando recalibraciones periódicas. Por ejemplo, el Halímetro ® (Interscan Corporation, Chatsworth, Calif), tiene una alta sensibilidad para sulfuro de hidrógeno pero baja sensibilidad para el metilmercaptano. Existen estudios que han demostrado una correlación altamente significativa entre las medidas obtenidas por medio del monitor y los resultados de las pruebas organolépticas. Sin embargo, es importante resaltar que las medidas utilizando un monitor son más reprodu- cibles que las que se obtienen por pruebas organolépticas y son más sensibles para medir la reducción del mal olor cuando se utilizan enjuagues bucales. El uso de moni- tores de sulfuro alcanzan gran importancia cuando se desea demostrar cuantita- tivamente a los pacientes los cambios que ocurren durante el tratamiento, también es importante su uso en pacientes que sufren de halitofobia o seudohalitosis. Se debe tener en cuenta que los métodos descritos miden todo el olor de la boca, existiendo siempre la posibilidad que el origen del mal olor esté localizado, por ejemplo, en una zona del dorso de la len- gua o en un bolsillo periodontal específico. Para localizar puntos específicos del mal olor por métodos organolépticos, se puede utilizar hilo dental pasado entre los espacios interdentales, torundas de algodón frota- das en bolsas periodontales, cavidades cariosas o frotándolas sobre el dorso de la lengua, o removiendo con pequeñas cure- tas material detectado entre espacios interdentales, aparatos protésicos fijos y también aparatos ortodóncicos.
TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
El primer paso en el tratamiento de la halitosis es determinar si esta condición es de origen intraoral o extraoral. Como se ha señalado, existen varias alteraciones sistémicas y de las estructuras anatómicas adyacentes a la boca
que pueden dar origen a la halitosis, pero el número de casos atribuido a estos factores sólo se ha estimado en un 10%, en cambio el 90% restante de casos se originan en la boca. Partiendo del concepto que el mal olor originado en la cavidad oral, se debe a la degradación metabólica de un substrato proteináceo a gases malolientes por ciertos microorganismos de la boca, el mal aliento puede ser reducido o eliminado mediante los siguientes procedimientos: 1. Reducción de la carga bacteriana, 2. Reducción de los nutrientes disponibles para las bacterias, 3. Conversión de CVS a no volátiles y 4.Enmas- carando el mal olor.
REDUCCIÓN DE LA CARGA TOTAL DE MI-
CROORGANISMOS Y DE NUTRIENTES EN
LA BOCA
a. Procedimiento mecánico: La limpieza mecánica del dorso de la lengua, de los espacios interdentales, de las cavidades cariosas profundas los dientes, los destar- trajes supra e infragingival y alisado radi- cular producen una reducción significativa de la halitosis al eliminar la acumulación de bacterias de estas zonas. La limpieza del dorso de la lengua puede realizarse utilizando un cepillo dental normal, mejor si es de tamaño pediátrico, que se designa exclusivamente para ser usado en la lengua. En algunos países exis- ten cepillos linguales especiales para este fin. La limpieza debe comenzar por la parte más posterior que sea posible, evitando producir el reflejo nauseoso y daño a los tejidos blandos; sólo la práctica conducirá a que cada persona encuentre por sí misma la forma más apropiada de limpiar su len- gua. Cuando el paciente tiene lengua sabu- rral debe recibir las indicaciones pertinentes para que el raspado diario de su lengua con- duzca a la recuperación del color rosado blanquecino normal que tiene este órgano. La limpieza de los espacios interdentales utilizando hilo dental y el cepillado de los dientes son medios mecánicos de higiene oral que remueven partículas alimenticias
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
y microorganismos responsables de la pu- trefacción. En los casos de periodontitis, el tratamiento convencional produce efectos benéficos sobre la halitosis al eliminar los compuestos volátiles y las bacterias que los han producido.
b. Procedimiento químico : el uso de enjua- gues bucales es una práctica común entre los pacientes que sufren de mal olor bucal. Los ingredientes activos son generalmente agentes antimicrobianos que tiene un efecto reductor temporal sobre el número total de microorganismos de la boca. A continuación se presentarán las sustancias químicas que son componentes de los enjuagues bucales.
- Clorhexidina: Se considera a esta sustan- cia como el agente antiplaca y antigin- givitis más efectivo, actúa por atracción electrostática entre este agente antisép- tico catiónico y las áreas aniónicas de las paredes de las bacterias, conduciendo a su muerte. Debido a su marcado efecto antibacteriano y alta substantividad sobre los tejidos de la boca, la clorhexi- dina produce una reducción significativa de los niveles de CSV. Los enjuagues de clorhexidina al 0,2% reducen hasta en un 43% los CSV y los valores organolép- ticos del mal olor disminuyen hasta en 50%. También se ha reportado que el cepillado de los dientes y de la lengua en combinación con enjuagues de gluco- nato de clorhexidina al 0,12% durante una semana, son suficientes para reducir significativamente los niveles de CSV presentes en los olores de la boca y de la lengua. Del mismo modo, la halitosis matinal se reduce hasta el 90% cuando se usan enjuagues de clorhexidina. La eficacia de los colutorios de clorhexidina contra la halitosis puede incrementarse añadiéndole un cation de zinc. Este efec- to es el resultado de la unión del azufre con el zinc. - Si bien la clorhexidina es efectiva en el control del mal olor, se debe tener en cuenta que tiene los siguientes efectos
colaterales: 1. Produce coloración marrón de la película que cubre los dientes y la lengua 2. Produce alteraciones en el gusto, 3. Aumenta la descamación de la mucosa oral y 4. Aumenta la formación de cálculos. Por lo expuesto se debe tener cuidado con la prescripción de clorhexi- dina para el control de la halitosis, reco- mendándose su uso continuado única- mente durante 7 a 10 días.
- Fluoruro de amina y fluoruro de estaño : Se sabe que el fluoruro de amina (AmF) y el fluoruro de estaño (SnF2 ) tienen efecto antibacteriano, pero su impacto sobre el mal olor no está esta- blecido. - Aceites esenciales: Está demostrado que los colutorios a base de aceites esenciales tales como timol, eucaliptol y mentol tienen efectos antimicrobianos. Los estu- dios comparativos entre Listerine, el cual contiene estos aceites y otros enjuagues placebo han demostrado que el Listerine reduce el mal olor, los niveles de bacte- rias odorigénicas y en forma considera- ble, la cantidad de bacterias de los espa- cios interproximales y subgingivales que son generadoras de mal olor, por lo cual este tipo de colutorio es muy eficaz para reducir todos los determinantes de la halitosis de origen bucal. - Dióxido de cloro: El dióxido de cloro (ClO2) es un agente oxidante que puede eliminar el mal aliento por oxidación del sulfuro de hidrógeno, del metilmercap- tano y los aminoácidos metionina y cis- terna; sin embargo, se desconoce la dosis y la frecuencia con que deben usarse los enjuagatorios que contiene esta sustancia. - Colutorios que contienen agua-aceite y CPC : Se ha demostrado que enjuagues bucales que contienen aceite, agua y clorhexidina, cetilpiridinium y cloro (CPC) producen una reducción del mal olor que puede durar un día. La eficacia de este tipo de enjuagues bucales se piensa que se debe a la adhesión de una alta propor- ción de microorganismos orales a las go- tas de aceite y esta adhesión se incremen-
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
conoce el tiempo que permanece este efecto.
- Agentes disimuladores del mal olor: Los enjuagues bucales, aerosoles o gomas de mascar que contienen menta o agentes deo- dorizantes, tienen un efecto enmascarador de la halitosis, pero actúan sólo por un corto periodo de tiempo y no están dirigidos a eliminar el real agente etiológico del mal aliento.
En conclusión, los pacientes deben ser adecua- damente informados acerca de los reales efectos que tienen los diferentes productos ofrecidos en el mercado para controlar la halitosis y es de gran importancia que entien- dan que el tratamiento efectivo consiste en eliminar las bacterias a través de una higiene oral adecuada, donde el cepillado de los dien- tes y el uso de seda dental son los elementos fundamentales. La eliminación de los nutrien- tes que usan las bacterias que producen CSV están representados por restos alimenticios y células epiteliales descamadas. En consecuen- cia, el cepillado diario de la lengua es otro factor a considerar. También deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos de carácter nutritivo: dieta que no contenga alto conte- nido de azúcares, ni de grasas, evitar alimentos que provoquen mal olor bucal como el ajo y la cebolla y beber 2 litros de agua al día. Final- mente, es muy importante aconsejar al pa- ciente que acuda periódicamente a su dentista a fin de recibir tratamientos preventivos y especializados que le permitan mantener una buena salud oral.
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Hemorragia Digestiva Aguda - Dr. Hernán Espejo Romero, Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi
Hemorragia digestiva aguda
CAPÍTULO 2
Dr. Hernán Espejo Romero Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi
INTRODUCCIÓN
La presencia de sangre, sea de carácter rojo o transformada, constituye un evento muy frecuente en patología digestiva y alarma sobremanera al paciente, a los familiares y al médico y que suele ser una complicación de carácter leve y autolimitada o constituir un evento que puede llevar al paciente a serias complicaciones y aún a la muerte. Constituye un problema terapéutico fundamental, especialmente en la medicina hospitalaria de urgencia y que exige tomar decisiones correctas en el momento oportuno.
La gran mayoría de problemas se suscitan por la falta o el empleo inadecuado de definiciones y la imprecisión de los criterios para seleccionar los casos. Esto ocurre especialmente en emplear términos como: hemorragia gastrointestinal aguda, erosiones, gastritis erosiva, gastritis hemorrágica, erosiones agudas sangrantes, hemorragia en napa, etc.
El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal requiere de un trabajo en equipo y el éxito se consigue, cuando todos los componentes aportan competencia, entusiasmo y decisión.
Es difícil estimar en nuestro medio la incidencia real de su presentación. Como punto referencial podemos señalar que en Estados Unidos requieren hospitalización 300 000 pacientes anualmente y de dos a tres veces por hemorragia alta en relación a la de origen bajo.
La mortalidad global se estima que varía entre 3,5 a 7% dependiendo del tipo de patología. Esta cifra igualmente puede ser menor si se
determina la mortalidad en un centro con unidades de cuidados intensivos o centros especializados en el manejo de esta complicación. El costo que se deriva en la atención de esta emergencia es alto, por ejemplo, en los Estados Unidos se estima que la hospitalización por cada episodio de hemorragia gastrointestinal aguda se sitúa en un rango entre 3 400 a 8 500 dólares, como es señalado por Richter y Laine. Es difícil señalar los costos en nuestro medio pero si consideramos un mínimo de 2 000 dólares de promedio, es fácil inferir, que en una Unidad especializada que admite, diagnostica y trata a los pacientes la gran mayoría de ellos por úlcera péptica (500 casos en el año 2004 en nuestro Departamento) con un promedio de estancia de 5 días y que solamente fueron evacuados de la emergencia 100 pacientes por no presentar riesgo; es fácil inferir que se habría gastado 800 000 dólares. Como lo señalaremos posteriormente, la oportunidad del diagnóstico y la característica de la úlcera sangrante, determinará un gran ahorro con una conducta pronta y decidida. El manejo de esta complicación requiere de clínicos preparados, gastroenterólogos que cuenten con equipamiento y normas adecuadas. Con estas últimas facilidades, al ser el diagnóstico preciso y oportuno, los procedimientos se centraran en patología definida, no solamente por su localización, sino también por su intensidad y desarrollo. Debemos recalcar que pese a los grandes avances en relación al llamado «diagnóstico
Hemorragia Digestiva Aguda - Dr. Hernán Espejo Romero, Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi
Galeno (Figura 6), en el siglo II a.C describió los síntomas y complicaciones de la úlcera péptica y observó el color negro de las heces en alguno de sus pacientes.
Figura 4.
Figura 5. Relieve interior de un cáliz, hecho por el pintor Brygos (490-480 a. C) que muestra a un hombre vomitando sangre, como un medio eficaz de liberar al cuerpo del exceso de tumores. Museo de Würzburg.
Ya Celio Aureliano en Roma comprendió que la pérdida de sangre podía tener muchos orígenes, y recomendó, en esa época tan lejana, identificar el punto de sangrado, antes de iniciar el tratamiento e insistía en instaurar una adecuada alimentación. Esta vieja actitud fue retomada por Meulengracht en 1935 quien recomendaba una alimentación precoz, sobre todo en pacientes que se suponía sangraban de una úlcera. Es de advertir que este médico danés, lo indicaba en pacientes jóvenes. Ya Avicena (Figura 7), médico árabe describió síntomas correspondientes a la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones, se le atribuye también la primera descripción de lo que ahora conocemos como síndrome de Mallory Weiss. En la edad media los religiosos atendían a pacientes con hemorragia en los monasterios, Figura 8. Bauhin en 1700, conforme lo señaló Hurst en una publicación sobre úlcera duodenal y gástrica del año 1929, describió su experiencia en un enfermo joven que había presentado
Figura 6. Siglo II a C. Grabado de la Academia de Medicina de París que representa a Galeno el que estudio la Patología Gástrica y sus complicaciones y se ocupó del color negro de la heces
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melena y que en la autopsia descubrió que la fuente de sangrado fue una úlcera gástrica.
En 1839 Littré describió un caso de un hombre fallecido por abundante vómito de sangre y
que al practicársele la autopsia se encontró una úlcera del canal pilórico con varios vasos sanguíneos abiertos en su base (caso típico de una hemorragia de origen arterial, que en una endoscopía actual habría correspondido a un Forrest AI, a propósito de una traducción que hizo de las obras de Hipócrates). Jean Cruveilhier (Figura 9), famoso por haber sido tradicional-mente el que describió la «Ulcére simple chronique de I’ estomac» (Úlcera redonda de Cruveilhier), textualmente manifestaba al describir la enfermedad: ‘alteración del apetito, tristeza insuperable, digestión laboriosa, dolor sordo en el epigastrio que suele ser vivo tanto durante la digestión y sobre todo en ausencia de alimentos en el estómago, dolor que se localiza debajo del esternón y que se proyecta en ocasiones en la columna vertebral llegando a veces los pacientes a quejarse, más del ‘punto raquídeo’ que del ‘punto epigástrico’. Junto a ello adelgazamiento, estreñimiento, náusea, vómito, hematemesis o melena etc. Este autor hace esta descripción de la úlcera que podría también corresponder a un cáncer ulcerado con componente péptico y sangrante.
Figura 7. Avicena médico árabe que también se ocupó de la enfermedad ácido péptica y de la hemorragia que podía provenir del estómago y de ruptura del esófago.
Figura 8. Un paciente con cuadro de hematemesis atendido en un hospital de caridad en la Edad Media. Figura 9. Jean Cruveilhier (1791 – 1874)
Morgagni (Figura 10), describió anátomo patológicamente la úlcera gastroduodenal y fue el primero en describir la hemorragia digestiva causada por hipertensión portal.
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en caso de hemorragia intensa y persistente», no podemos tener el dato, de que él, con su primitivo gastroscopio haya diagnosticado el proceso ulceroso y Hurst en 1929 en una serie de 600 casos de hemorragia operó sólo a dos pacientes. Por el contrario Gordon y Taylor publicaron una serie de muchos casos tratados quirúrgicamente.
El año 1929 Mallory EK, y Weiss S. describen hemorragia por laceraciones del orificio cardial a consecuencia de vómito repetido, precedido de arcadas infructuosas.
No debe pasar desapercibida la contribución de la radiología; en 1937 se empleó la papilla de bario en Harvard para detectar la fuente de hemorragia.
En 1974 JAH, Forrest junto con Finlayson y Shearman describen más claramente la clasificación endoscópica que es la más utilizada actualmente y Foster en 1978 describió también los estigmas recientes en lesiones hemorrágicas.
El aporte de la endoscopía será descrita posteriormente.
En tiempos modernos fue muy importante la observación por los clínicos de los caracteres organolépticos del vómito que puede conducir al diagnóstico inicial o cuando menos presuntivo del origen topográfico de la fuente de sangramiento, Figura 13.
El vómito con carácter de melena fue observado durante periodos de stress en las guerras de fin del siglo XIX, Figura 14.
Y a finales del siglo XIX y de los albores del XX el estudio del contenido gástrico por medio de la sonda fue un procedimiento, que aun tiene vigencia y que fue ampliamente usado.
Westphal en 1930 fue el primero en controlar en forma más o menos efectiva el sangramiento de várices de esófago, incorporando un balón al final de una sonda nasogástrica; posteriormente hubo muchas modificaciones, hasta que Sengstaken y Blakemore en 1950, desarrollaron su tubo que ha sido usado por muchos años, hasta que en 1962 Boyce en Minnesota la modificó, adicionando una sonda nasogástrica que
permite la aspiración del contenido retenido por el balón esofágico y que logra disminuir las complicaciones por aspiración de las
Figura 13. Un médico observando el contenido del vómito que pudo ser por un cuadro de retención o por hemorragia, obsérvese el interés del médico que no le importa el olor del contenido de la vasija a diferencia de la sensación de asco de la enfermera.
Figura 14. Hematemesis, probablemente debido a una lesión por stress después de una batalla en el año 1894. El fresco se conserva en el santuario de San Mateo en Italia. Patéticamente se observa la ayuda de un monje la expectación del jefe o subalterno y la angustia de la mujer que parece encomendarse al cielo, por no contarse con medios más adecuados.
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secreción faríngea y de parte de la sangre que aun puede resumar la mucosa esofágica.
EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA
Se considera que entre el 80 y 90% de las hemorragias altas son causadas por la siguiente patología: úlcera péptica, gastroduodenitis, várices esófago gástricas, Síndrome de Mallory Weiss, esofagitis, duodenitis erosiva, neoplasias, úlcera del estoma y úlcera esofágica; 5% por otras causas de menor frecuencia, quedando alrededor del 5% en las que no se puede determinar su origen.
Esta frecuencia es proporcionada por todos los autores con algunas variantes, dependientes del país o región, del tipo de población estudiada, del centro hospitalario donde son atendidos los pacientes, de la existencia de unidades especializadas y del tiempo en que se ha efectuado el diagnóstico.
El ejemplo más claro se da en Brasil y Egipto donde la esquistosomiasis es muy frecuente y que al producir una gran fibrosis hepática, da como resultado cuadro de hipertensión portal y por lo tanto, frecuente sangramiento por várices.
En los hospitales de veteranos de los Estados Unidos aumenta el porcentaje por várices, angiodisplasias y tumores; no tenemos datos de la real frecuencia en nuestro medio, pero podemos señalar, como punto de referencia, que las variaciones son amplias, del 48 a 144 episodios por 100 000 habitantes en USA según Greene, en este mismo país en 1981 se consideraba que la úlcera péptica constituía el 35% de las admisiones por hemorragia gastrointestinal según Friedman.
La frecuencia de hemorragia, según Yamada (Tabla 1) es producida en el 45,6% por úlcera péptica, 23,4% por gastritis erosiva, 10,3% por várices y 7,2% por el síndrome Mallory Weiss. El 79,3% eran producidas por estas 4 entidades.
En la Tabla 2 se presenta la frecuencia observa- da en la Unidad de hemorragia digestiva en 3 877 casos de hemorragia digestiva alta. Si comparamos la cifra de 79,3% dada por Yamada con la nuestra de 77,8%, de hemo-
rragia producida por úlcera duodenal, gastritis erosiva, úlcera gástrica y várices, para la misma patología, hay una clara coincidencia Se observa también que hay una tendencia a que la úlcera gástrica, como causa de sangra- miento, es mayor que la duodenal, posible- mente debido a que la población, envejece con su úlcera y al mayor uso de AINES y aspi- rina y que estos pacientes son portadores de enfermedades comórbidas por su edad. Esta situación también la hemos observado noso- tros (Tabla 3), en la primera fase de observa- ción, entre los años 1 994 al 2 000, la relación
Tabla 1. Diagnóstico final de causa de hemorragia gastrointestinal alta en 2 225 pacientes
Tabla 2. Causa de hemorragia digestiva alta en 3 877 casos Enero 1994 – agosto 2000
