Anatomia da Medula Espinhal | Notas de estudo Medicina

Trauma raquimedular

1. Descrever as vias ascendentes e

descendentes na medula

A medula espinal é uma extensão tubular

fina do SNC contida dentro do canal

vertebral. Origina-se no bulbo e continua

em sentido caudal até o cone medular ao

nível lombar (cone medular é uma dilatação

situada no final da medula espinal, onde

partem vários nervos espinais em desnível

com os espaços intervertebrais, chamado de

cauda equina, região importante para

procedimentos de técnicas anestésicas

regionais.); sua extensão fibrosa, o filo

terminal, termina no cóccix.

No adulto tem ~46 cm de comprimento,

exibe forma oval ou redonda e é mais larga

nas regiões cervical e lombar, onde situam-

se os neurônios que inervam os membros

superiores e inferiores.

Os tratos de substância branca contendo

as vias sensoriais ascendentes e

motoras descendentes localizam-se na

periferia, enquanto os corpos das células

nervosas estão em uma região interna

que circunda o canal central

(anatomicamente, uma extensão do quarto

ventrículo).

As membranas que cobrem a medula

espinal – pia-máter, aracnoide e dura-máter

– são contínuas com as do cérebro.

A medula espinal possui 31 segmentos, cada

um definido por um par de raízes motoras

ventrais de saída e raízes sensoriais dorsais

de entrada.

Substancia branca e substancia cinzenta

A medula espinhal é composta por 2

porções: a substância cinzenta e

substância branca. A grande diferença

entre a medula e a região cerebral é que, na

medula, a região central é composta por

substância cinzenta e a porção mais

externa é composta por substância

branca.

A substância cinzenta é conhecida como

H medular, este que é um resquício da luz

do tubo neural, região que agrupa corpos

de neurônicos e células gliais. Dentre os

marcos anatômicos importantes da

substância cinzenta estão os cornos, o

primeiro, dorsal ou posterior, corno

lateral e corno anterior ou ventral. Há

também a fissura mediana anterior ou

ventral e o sulco mediano posterior, este

que divide a medula em duas metades.

O H medular é composto por lâminas

irregulares, sendo chamadas de lâminas de

Rexed. São elas:

Lâminas I-VI: sensoriais

Lâmina VII: espinocerebelar

Lâmina VIII e IX: motoras

Lâmina X: circunda o canal central

Vias ascendentes da

subst. Branca

São formados por fibras que levarão às

estruturas nervosas situadas acima da

medula as informações sensoriais: dor,

temperatura, pressão, tato e propriocepção.

Essas informações penetram na medula

por meio de neurônios sensoriais situados

na raiz posterior dos nervos espinhais.

As vias ascendentes relacionam-se direta ou

indiretamente com fibras que penetram pela

raiz dorsal e as informações que

ascendem na medula são periféricas. As

regiões medulares que captam

estímulos periféricos levam as

informações ao córtex cerebral para

gerar uma resposta que pode ser

motora, sensitiva ou cognitiva. Esta que

também passa pela medula ao retornar

com as informações para a pele ou

musculatura e gerar a sensação e/ou

ação física.

Cada filamento radicular da raiz dorsal,

ao ganhar o sulco lateral posterior

divide-se em porção medial e porção

lateral.

A porção medial dirige-se a face

medial da coluna posterior e grande

número de fibras desse ramo seguem

para o bulbo formando os fascículos

grácil e cuneiforme.

Enquanto a via lateral é formada por

fibras mais finas que dirigem-se ao ápice

da coluna posterior.

Os componentes dessa via são: fascículo

grácil, fascículo cuneiforme, trato

espinocerebelar e trato espinotalâmico.

Ainda nessas vias estão os fascículos grácil e

cuneiforme, sendo eles responsáveis por

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Trauma raquimedular

Descrever as vias ascendentes e descendentes na medula A medula espinal é uma extensão tubular fina do SNC contida dentro do canal vertebral. Origina-se no bulbo e continua em sentido caudal até o cone medular ao nível lombar (cone medular é uma dilatação situada no final da medula espinal, onde partem vários nervos espinais em desnível com os espaços intervertebrais, chamado de cauda equina, região importante para procedimentos de técnicas anestésicas regionais.); sua extensão fibrosa, o filo terminal, termina no cóccix. No adulto tem ~46 cm de comprimento, exibe forma oval ou redonda e é mais larga nas regiões cervical e lombar, onde situam- se os neurônios que inervam os membros superiores e inferiores. Os tratos de substância branca contendo as vias sensoriais ascendentes e motoras descendentes localizam-se na periferia , enquanto os corpos das células nervosas estão em uma região interna que circunda o canal central (anatomicamente, uma extensão do quarto ventrículo). As membranas que cobrem a medula espinal – pia-máter, aracnoide e dura-máter

são contínuas com as do cérebro. A medula espinal possui 31 segmentos, cada um definido por um par de raízes motoras ventrais de saída e raízes sensoriais dorsais de entrada. Substancia branca e substancia cinzenta A medula espinhal é composta por 2 porções: a substância cinzenta e substância branca. A grande diferença entre a medula e a região cerebral é que, na medula, a região central é composta por substância cinzenta e a porção mais externa é composta por substância branca. A substância cinzenta é conhecida como H medular, este que é um resquício da luz do tubo neural, região que agrupa corpos de neurônicos e células gliais. Dentre os marcos anatômicos importantes da substância cinzenta estão os cornos , o primeiro, dorsal ou posterior , corno lateral e corno anterior ou ventral. Há também a fissura mediana anterior ou ventral e o sulco mediano posterior , este que divide a medula em duas metades. O H medular é composto por lâminas irregulares, sendo chamadas de lâminas de Rexed. São elas:  Lâminas I-VI: sensoriais  Lâmina VII: espinocerebelar  Lâmina VIII e IX: motoras  Lâmina X: circunda o canal central

Vias ascendentes da

subst. Branca

São formados por fibras que levarão às estruturas nervosas situadas acima da medula as informações sensoriais : dor, temperatura, pressão, tato e propriocepção. Essas informações penetram na medula por meio de neurônios sensoriais situados na raiz posterior dos nervos espinhais. As vias ascendentes relacionam-se direta ou indiretamente com fibras que penetram pela raiz dorsal e as informações que ascendem na medula são periféricas. As regiões medulares que captam estímulos periféricos levam as informações ao córtex cerebral para gerar uma resposta que pode ser motora, sensitiva ou cognitiva. Esta que também passa pela medula ao retornar com as informações para a pele ou musculatura e gerar a sensação e/ou ação física. Cada filamento radicular da raiz dorsal , ao ganhar o sulco lateral posterior divide- se em porção medial e porção lateral.  A porção medial dirige-se a face medial da coluna posterior e grande número de fibras desse ramo seguem para o bulbo formando os fascículos grácil e cuneiforme.  Enquanto a via lateral é formada por fibras mais finas que dirigem-se ao ápice da coluna posterior. Os componentes dessa via são: fascículo grácil, fascículo cuneiforme, trato espinocerebelar e trato espinotalâmico. Ainda nessas vias estão os fascículos grácil e cuneiforme, sendo eles responsáveis por

levar informações sobre sensibilidade tátil (fino e epicrítico), propriocepção e vibração. Fascículo grácil e cuneiforme O fascículo grácil emite informações dos membros inferiores e grande parte do tronco , até a região torácica baixa e abdominal. O fascículo cuneiforme é responsável por levar informações dos membros superiores, região torácica alta e região cervical. Ao chegar no nível cervical surge então o fascículo cuneiforme que se une ao grácil e ambos levam as informações supracitadas ao cérebro. Função: esterognosia, propriocepção consciente , sensibilidade vibratória e tato discriminativo Receptores: corpúsculos de Meissner e de Pacini, fusos musculares e tendões. Receptores periféricos originam informaçãoes → os pequenos neurônios (nos gânglios espinhais) trazem e conduzem estas informações → até a coluna posterior que dão origem a axônios → que tomam o funículo posterior e sobem para o bulbo

fascículo grácil: recebe fibras que chegam à medula com as informações originadas desde os níveis mais baixos do corpo até o torácico. Uma lesão em alguns dos seus lados na medula fará com que tenha prejuízo do tato discriminativo, sensibilidade vibratória e propriocepção na perna e no tronco, ipsilateralmente ;
- fascículo cuneiforme: recebe as fibras que penetram nos níveis torácicos altos e na região cervical. Uma lesão nele provoca a mesma sintomatologia na região do membro superior. Trato espinocerebelares anterior e posterior Função: propriocepção inconsciente que auxiliam em processos de equilíbrio. Prolongamento central do neurônio sensorial ao penetrar na medula → faz sinapse com um neurônio na coluna posterior → o axônio deste neurônio ganha o funículo lateral do mesmo lado , infletindo-se cranialmente para formar o trato espinocerebelar posterior.  1ª sinapse : na raiz posterior do gânglio , da mesma forma que outros tratos  2ª sinapse: no núcleo dorsal  3ª sinapse : nos pedúnculos cerebelares superior ou inferior  Sinapse final de todo o trato: ocorre no córtex cerebelar. Receptores: feixes musculares, tendões e articulações do tronco e membros inferiores. As fibras dirigem -se ao cerebelo e a informação que elas conduzem não se tornará consciente, já que não chegará até o córtex cerebral. A propriocepção que sobe por esse trato será para o controle automático da motricidade , uma das funções do cerebelo. Então, os outros tratos recebem estímulos externos de receptores na superfície da pele, enquanto o trato espinocerebelar posterior recebe a sensação de músculos e articulações. Trato espinotalâmico Se divide em lateral e anterior, reconhece informações de dor, temperatura, pressão e tato. O trato espinotalâmico lateral leva informações de dor e temperatura e o anterior está mais relacionado a tato leve e pressão. trato espinotalâmico lateral: relacionadas com dor e temperatura. Os receptores que são sensíveis a esses estímulos são as terminações nervosas livres.  1ª sinapse: na raiz ganglionar posterior

com a qual o receptor é estimulado e a frequência dos potenciais de ação nervosos sensoriais resultantes denomina-se codificação de frequência e é a maneira pela qual o receptor comunica ao SNC a intensidade de luz, calor, estiramento etc, que captou.

Um nervo sensorial (nervo aferente ): conduz potenciais de ação do receptor para o SNC e penetra na medula espinhal por meio das raízes dorsais.
Uma sinapse no SNC : para a maioria dos arcos reflexos, ocorre mais de uma sinapse. Entretanto, alguns arcos reflexos são monossinápticos, como os que vêm do fuso muscular.
Um nervo motor (nervo aferente ): conduz potenciais de ação do SNC para o órgão alvo (efetor). Os nervos motores que deixam a medula espinhal o fazem por meio das raízes ventrais.
Algum órgão alvo ( órgão efetor ), que produz a resposta reflexa : em geral, é um músculo como os esqueléticos que formam o músculo quadríceps da perna, no caso do reflexo patelar (estiramento muscular). Reflexos multissinapticos: A presença de neurônios intercalares ( interneurônios ) é eventual e caracteriza os reflexos multissinápticos. -> são representados pelos de flexão ou de defesa (nociceptivos). Quando apenas o neurônio sensitivo e o motor participam da co ndução do influxo nervoso , o reflexo é considerado de arco monossináptico , na prática, estes correspondem aos reflexos de estiramento ou miotáticos fásicos. Reflexo segmentar: o arco reflexo passa através apenas de um pequeno segmento do SNC, neurônio aferente com seu receptor , um centro onde ocorre a sinapse e um neurônio eferente que faz sinapse com o órg ão efetor. O reflexo de estiramento muscular e o luminoso pupilar são exemplos, porque usam apenas um pequeno segmento ou da medula espinhal ou da base do cérebro. Reflexos miotáticos Os reflexos miotáticos são característicos da musculatura esquelética controlados por órgãos receptores presentes nos músculos esqueléticos e nos tendões , existem 2 tipos : o reflexo miotático de estiramento e o reflexo miotático inverso
1. Reflexo miotático de estiramento: controlado pelo receptor fuso muscular presente nos músculos esqueléticos. O arco reflexo do reflexo miotático de estiramento é composto por uma fibra aferente do tipo Ia que provém do fuso muscular. Na medula espinhal a fibra se ramifica e atinge a substância cinzenta ; algumas ramificações fazem sinapses diretamente com neurônios motores alfa que inervam o músculo e seus sinergistas (reflexo monossináptico). A única maneira de serem gerados potenciais de ação ao longo de nervo sensorial do fuso é por estiramento das fibras musculares intrafusais, com isso são gerados potenciais de ação ao longo do nervo sensorial do fuso em proporção direta ao grau de alongamento do músculo intrafusal. Os potenciais de ação são transmitidos para medula (onde fazem conexão monossináptica) excitando as fibras motoras alfas provocando a contração da musculatura agonista e relaxamento da antagonista (inervação recíproca). Esse sistema permite que o SNC perceba quando um determinado músculo é alongado por alteração na posição do corpo. O reflexo miotático de estiramento pode ser dividido em:  Reflexo miotático dinâmico : provocado por um estiramento rápido do músculo originando um sinal potente transmitido pelas terminações nervosas aferentes que causam uma contração reflexa do mesmo músculo que originou o sinal.  Reflexo miotático tônico : contribui para o tônus muscular. Quando está de pé , de forma inconsciente um grupo de músculos é estendido e outro grupo de músculo é flexionado dando origem ao reflexo miotático tônico de modo que mantém na posição desejada.
2. Reflexo miotático inverso: controlado pelo órgão tendinoso de Golgi que é um

receptor de estiramento localizado tendão do músculo. O estiramento das fibras de colágeno do tendão também estira o órgão tendinoso de Golgi provocando sua despolarização. Cada órgão tendinoso tem um nervo sensorial (aferente) que conduz os potenciais de ação para o SNC informando ao mesmo sobre o grau de tensão muscular decorrente da contração. Como o órgão tendinoso de Golgi fica em série com as fibras extrafusais, quando estas se contraem o órgão tendinoso de Golgi é estirado e são emitidos potenciais de ação para o SNC ao longo do nervo sensorial em uma frequência proporcional à tensão desenvolvida pelo músculo. Ao mesmo tempo, o fuso muscular reduz sua frequência de Potencial de Ação pois o fuso fica paralelo às fibras musculares extrafusais e quando estas se contraem, a frequência de PA emitido pelo fuso diminui. quando os Potenciais de Ação gerados ao longo do nervo sensorial do fuso atingem o SNC, causam estimulação dos neurônios motores alfa gerando contração muscular. Já os Potenciais de Ação ao longo dos nervos sensoriais do órgão tendinoso de Golgi têm efeito oposto. Causam potenciais inibitórios sobre o neurônio motor alfa reduzindo a contração da fibra muscular extrafusal. Essas informações são essenciais para que o SNC possa coordenar adequadamente a postura e locomoção do animal. Esse sistema detecta discrepância entre o movimento que pretende comandar e o movimento que realmente ocorre, se houver discrepâncias, os ajustes adequados serão efetuados. Mecanismos que regulam a extensão do reflexo espinhal: interneurônios Ib (inibitórios) recebem entradas sinápticas de uma variedade de outras origens: recep tores cutâneos, receptores de articulação, fusos musculares e vias descendentes de neurônios motores superiores. Essa convergência regula a responsividade dos interneurônios Ib aos impulsos que chegam do Órgão tendinoso de Golgi. Reflexo de Retirada: do estímulo doloroso cutâneo , fibras do tipo Aδ e C terminais nervosos com mínima especialização e limiar alto é um reflexo de flexão. O reflexo polissináptico ou intersegmentar é aquele em que o estímulo nocivo ativa o receptor e com isso manda PA que vai percorrer neurônio aferente, o neurônio internuncial, o neurônio eferente , as sinapses entre estes e o órgão efetuador. A resposta é a contração dos músculos flexores e a inibição dos músculos extensores , o que resulta na retirada do membro. Quando o estímulo doloroso é intenso, além desta retirada do membro afetado em flexão, observa-se também uma extensão dos músculos do membro oposto denominada de resposta extensora cruzada. Esta atitude flexora/extensora cruzada realizada pelos membros de um animal frente a um estímulo nocivo, coloca o animal em fuga podendo ser uma resposta essencial para sobrevivência. Reflexo Extensor Cruzado: é um reflexo que dá suporte postural durante a retirada de um membro do estímulo doloroso

Correlacionar os achados do exame neurologico com o local da lesão medular A grande maioria das lesões que acometem a medula associa-se a lesões da estrutura da coluna vertebral, exceto situações nas quais há grande frouxidão ligamentar ou lesões ligamentares ocultas (que podem ocorrer em crianças), como:  Fratura ou deslocamento de fragmentos ósseos.  Deslocamentos articulares.  Lesão de ligamentos ;  Lesão com herniação dos discos intervertebrais. A lesão primária o corre imediatamente após o trauma , com contusão, compressão e secção da medula. A lesão secundária começa a ocorrer alguns minutos após o trauma e ainda não é bem entendida, sendo atribuída a isquemia, hipóxia, inflamação, edema e apoptose. Os sinais e sintomas dependem da topografia do trauma , sendo que lesões cervicais podem determinar déficits nos 4 membros, enquanto lesões torácicas determinam sintomas nos membros inferiores. Dificilmente há lesões medulares em traumas lombares baixos ,

Síndrome espinal central Essa lesão caracteriza-se por um déficit motor desproporcionalmente maior nos membros superiores que nos inferiores , disfunção vesical e graus variáveis de perda sensitiva abaixo do nível da lesão. O quadro clínico observado mais comumente ocorre nos pacientes idosos com espondilose cervical preexistente , que sofreram lesões por hiperextensão da coluna cervical. A compressão espinal ocorre entre os complexos formados pelos osteófitos- discos intervertebrais situados anteriormente e os ligamentos amarelos circundantes posteriormente. Estudos demonstraram que quedas eram a causa mais comum, seguidas de acidentes automobilísticos. Esse padrão clínico provavelmente resulta da lesão do trato corticoespinal da medula cervical, que afeta mais a musculatura distal que a proximal dos membros e não a representação somatotópica específica dentro deste trato espinal. Ela é considerada a mais comum das síndromes de TRM e representa cerca de 9% de todas as lesões espinais traumáticas. Em geral, a síndrome espinal central tem prognóstico favorável quanto à recuperação funcional, especialmente nos pacientes mais jovens com função manual preservada, evidência de recuperação motora precoce e inexistência de déficits nos membros inferiores. Síndrome espinal anterior Essa síndrome é causada por uma lesão que afeta os 2/3 anteriores da medula espinal, com preservação dos cornos posteriores. A síndrome caracteriza-se por paralisia completa e perda da sensibilidade à dor e à temperatura abaixo do nível da lesão, assim como preservação da sensibilidade ao toque suave e da propriocepção. Essa síndrome ocorre em 3% de todos os casos de TRM. Ela pode resultar das lesões por flexão ou lesões diretas causadas pelos fragmentos ósseos ou pela compressão discal , ou pode ser secundária à obstruç ão da artéria espinal anterior. O prognóstico quanto à recuperação funcional dessa síndrome não é bom. Síndrome espinal posterior Essa é a síndrome clínica menos comum e sua incidência é menor que 1%. A lesão afeta os cornos posteriores e causa déficit da sensibilidade tátil e proprioceptiva abaixo do nível da lesão , com preser vação da sensibilidade à dor e à temperatura e da força motora. A síndrome pode ser causada por hiperextensão , obstrução da artéria espinal posterior ou causas não traumáticas ( tumores ou deficiência de vitamina B12 ). Síndromes do cone medular e da cauda equina Síndrome do cone medular Consiste em uma lesão da medula espinal distal (cone) e está associada às raízes neurais sacrais localizadas no canal medular. Nos casos típicos, o cone medular está localizado no nível entre a primeira e a segunda vértebras lombares. Essa síndrome caracteriza-se por uma combinação de sinais referidos aos neurônios motores superior e inferior. As manifestações clínicas são anestesia com distribuição em sela , arreflexia vesical e intestinal e graus variáveis de fraqueza e déficit sensitivo nos membros inferiores. Síndrome da cauda equina Causada por uma lesão das raízes neurais lombossacras situadas dentro do canal espinal abaixo do cone medular e caracteriza-se por anestesia com distribuição em sela, disfunções vesical e intestinal e acometimento variável dos membros inferiores. A diferença da síndrome do cone medular é a inexistência de sinais referidos aos neurônios motores superiores e a síndrome da cauda equina caracteriza-se por fraqueza e alterações reflexas assimétricas dos membros inferiores. Aparentemente, essa síndrome tem o prognóstico mais favorável quanto à recuperação neurológica que o TRM, porque as raízes neurais podem regenerar-se. Entre os fatores preditivos importantes de um prognóstico favorável da síndrome da cauda equina estão diagnóstico e descompressão cirúrgica precoces.

Diferenciar lesão radicular de lesão medular Lesão radicular Radiculopatia é caracterizada pela lesão ou comprometimento de um ou mais nervos e suas raízes nervosas que passam pela coluna vertebral , levando ao surgimento de sintomas como dor , formigamento, sensação de choque e fraqueza dos membros , como acontece na dor pelo comprometimento do nervo ciático, por exemplo. Os nervos e raízes nervosas fazem parte do sistema nervoso, e são responsáveis por levar informações entre o cérebro e as extremidades do corpo, como sensibilidade, força e movimentação. Geralmente, a radiculopatia é provocada por uma compressão das raízes nervosas , devido a doenças como hérnia de disco ou artrose da coluna , mas também pode surgir devido a outras causas como inflamação, isquemia, trauma na coluna ou infiltração por um tumor. Lesão medular Chamamos de lesão medular toda injúria às estruturas contidas no canal medular (medula, cone medular e cauda equina), podendo levar a alterações motoras, sensitivas, autonômicas e psicoafetivas. Estas alterações se manifestam principalmente como paralisia ou paresia dos membros , alteração de tônus muscular, alteração dos reflexos superficiais e profundos, alteração ou perda das diferentes sensibilidades (tátil, dolorosa, de pressão, vibratória e proprioceptiva), perda de controle esfincteriano , disfunção sexual e alterações autonômicas como vasoplegia, alteração de sudorese, controle de temperatura corporal entre outras.
Tudão trauma medular (atendimento inicial e hospitalar, choque neurogenico, choque medular, altura da lesao) Definição São considerados traumas raquimedulares lesões que decorrem de forças traumáticas agudas que promovem carga excessiva sobre as estruturas ósseas, provocando lesão estrutural óssea e/ou ligamentar , podendo ou não determinar lesão neurológica medular ou radicular. Epidemiologia A incidência anual das lesões medulares nos EUA foi estimada entre 4 e 5,3 por 100.000 habitantes. São acometidos pacientes na faixa etária predominante entre 15 e 30 anos de idade. Acidentes automobilísticos , quedas de altura e violência são as principais causas de lesão medular. No Brasil, não há dados epidemiológicos nacionais, no entanto, a rede Sarah descreveu o perfil de seus pacientes vítimas de traumatismo raquimedular. São 83% do sexo masculino , idade média de 31 anos, 40% com 1º grau incompleto, 67% com paraplegia, 28% vítimas de arma de fogo , 24% de acidentes motociclísticos e 19% acidentes automobilísticos. 40% das lesões das crianças se localizam entre a região occipital e C2, enquanto essa região é acometida em menos que 20% dos adultos. As explicações podem ser as diferenças anatômicas, que incluem frouxidão ligamentar, grande mobilidade, ossificação incompleta dos corpos vertebrais, musculatura cervical subdesenvolvida, entre outras. Atendimento inicial ATLS – 15 minutos 1. Isolamento da cena Sinalizar a área do acidente e delimitar com carros para que haja segurança no atendimento 2. Imobilização Caso o pescoço esteja rodado, em posturas anômalas, a imobilização deve ser feita mantendo a posição; tentativas de redução e alinhamento da coluna cervical podem agravar possíveis lesões, inclusive podendo levar o paciente ao óbito. Equipamentos de imobilização cervical devem ser utilizados com o objetivo de extricação e transporte seguros; devem ser retirados assim que possível. Imobilização espinhal reduz movimentos da coluna e pode reduzir a chance de deterioração neurológica em pacientes com lesões instáveis da coluna. Imobilização de toda a coluna deve ser mantida até a exclusão de trauma raquimedular. 3. A - Via aérea Conversar com o paciente, perguntar nome, lugar onde ele está

Comprometimento vascular da medula espinal com a perda da autorregulação, vasoespasmo e trombose
Perda da integridade da membrana celular e dano no metabolismo energético
Acúmulo de neurotransmissor e liberação de radicais livres. A hipotensão contribui para o agravamento da lesão medular aguda como resultado da redução do fluxo sanguíneo. Etiologia : Perda de controle autonômico por: Lesões medulares, Anestesia regional Manifestações clínicas : Pressão de pulso normal – Alerta, orientado e lúcido, porém sem reflexos – Bradicardia – Hipotensão Choque medular O choque medular é definido como um est ado de completa arreflexia da medula espinhal, que ocorre após traumatismo grave na medula. Durante o choque medular, que pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão medular não seja completa e permanente, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade , dos movimentos e do reflexo bulbo cavernoso , que está presente em condições normais. O retorno do reflexo bulbo cavernoso indica o término do choque medular , permitindo então a determinação da lesão neurológica causada pelo trauma O paciente apresenta quadro de tetraplegia flácida e anest esia abaixo do nível da lesão, atonia de esfíncter anal e bexiga neurogênica flácida , associados à hipotensão arterial desde o momento do trauma (vários distúrbios eletrolíticos envolvidos). O termo choque medular refere-se à flacidez ( perda do tônus muscular) e à perda de reflexos notada após a lesão medular. O "choque" para a medula lesada pode fazer com que ela pareça totalmente desprovida de função, ainda que não esteja necessariamente destruída. A duração deste estado é variável.

Descrever a conduta do trauma raquimedular e suas complicações Complicações DOR NEUROPÁTICA: 60% dos casos terão dor em alguma fase da vida. Cerca de 1/3 dos pacientes desenvolve dor crônica de forte intensidade. A International Association of Study of Pain (IASP) classifica a dor após a lesão medular em nociceptiva (visceral ou osteomuscular) e neuropática e o correto diagnóstico do fator causal é fundamental para o sucesso do tratamento. A dor neuropática caracteriza-se por sensação desconfortável geralmente imprecisa em queimação , choque ou formigamento em região na qual há perda ou diminuição da sensibilidade. A dor pode ser um fator incapacitante às vezes mais importante que a própria perda motora e tem implicações funcionais, psicológicas e socioeconômicas. A abordagem terapêutica deve se embasar em 4 recursos: medicamentoso-cirúrgico, reabilitação física, posicionamento e aconselhamento comportamental-afetivo. Medicamentoso-cirúrgico : são utilizados medicamentos de diferentes classe, sendo que os que oferecem melhores resultados são os antidepressivos (tricíclicos e inibidores duais de recaptação da serotonina), os anti convulsivantes e em alguns casos os opióides de liberação rápida. Também podem fazer parte da grade medicamentosa os neurolépticos, anti- inflamatórios e miorelaxantes. Em casos de insucesso, abordagens neurocirúrgicas de neuromodulação ou neuroablação podem ser utilizadas. Reabilitação física : uma rotina de exercícios e atividades funcionais pode favorecer não somente a analgesia, mas também o desvio do foco por parte do paciente do seu quadro álgico, melhorando as possibilidades de sucesso das terapias instituídas. OSSIFICAÇÃO HETEROTÓPICA (OH): É a formação de osso em tecidos moles em locais onde normalmente este não existe. Ocorre sempre abaixo do nível de lesão , mais comumente nos quadris , mas pode ocorrer em outras grandes articulações como joelho, ombro e cotovelo. Pode levar à formação de grandes massas ósseas peri-articulares e diminuir a amplitude articular ou bloquear completamente a articulação. Os achados clínicos mais comuns são a redução da amplitude de movimento articular associada ou não à crepitação ao

movimento ativo ou passivo. Os sinais inflamatórios, como edema periarticular, eritema , aumento de temperatura local e dor (quando há sensibilidade preservada) usualmente estão presentes. A detecção precoce na fase aguda, antes do amadurecimento e calcificação, e o tratamento adequado, são fundamentais nesse tipo de acometimento e podem evitar a sua progressão. OSTEOPOROSE: Um acentuado declínio na densidade mineral óssea já pode ser detectado radiologicamente nos membros inferiores dos pacientes desde a sexta semana após a lesão medular, sendo descrita uma progressão deste até 1 a 2 anos após a lesão. Tal fato torna-se relevante na medida em que resulta numa fragilidade óssea e portanto com maior risco de fraturas. Os resultados de osteopenia ou osteoporose encontrados na avaliação pela densitometria óssea parecem ter uma boa correlação com o risco de fraturas. Recentemente, tem sido proposto o uso de bifosfonados e cálcio para o tratamento da osteoporose no paciente com lesão medular, apesar deste tema ainda ser controverso. deve-se orientar o paciente quanto aos riscos de fratura , ensinar técnicas corretas de transferências e demais atividades de vida diária e frente a suspeita de lesão óssea (hiperemia, encurtamento de membros, dor), que procure serviço de pronto atendimento para diagnóstico e tratamento corretos. CHOQUE MEDULAR: O choque medular é definido como um estado de completa arreflexia da medula espinhal, que ocorre após traumatismo grave na medula. Durante o choque medular, que pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a lesão medular não seja completa e permanente, o paciente apresenta ausência total da sensibilidade, dos movimentos e do reflexo bulbo cavernoso, que está presente em condições normais. O retorno do reflexo bulbo cavernoso indica o término do choque medular, permitindo então a determinação da lesão neurológica causada pelo trauma. CHOQUE NEUROGÊNICO: Os pacientes com lesão medular podem apresentar queda da pressão arterial , acompanhada de bradicardia , que caracteriza o denominado choque neurogênico. Nesses pacientes, a lesão das vias eferentes do sistema nervoso simpático medular e consequente vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades , associadas à perda do tônus simpático cardíaco, não permitem que o paciente consiga elevar a frequência cardíaca. A reposição de líquidos deve ser evitada no choque neurogênico, para não sobrecarregar a volemia. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: Vasodilatação e acúmulo de sangue perifericamente aumenta o risco de trombose venosa profunda , especialmente nas extremidades inferiores. Até 80% ou mais de pacientes com lesões completas , foi relatado o desenvolvimento de TVP, apresentando uma incidência global de 13,6% entre os pacientes internados durante a fase aguda. A incidência de TVP é maior 7-10 dias após a lesão. É uma complicação comum em pessoas com trauma raquimedular decorrente da imobilidade. A profilaxia é feita mediante terapia com anticoagulantes , uso de meias elásticas, execução de exercícios fisioterápicos que promovam amplitude de movimentos. O tratamento envolve o posicionamento adequado no leito, com ligeira elevação e movimentação passiva. HIPOTENSÃO POSTURAL: A hipotensão postural é consequência da vasodilatação abaixo do nível de lesão medular e consequente represamento de sangue nos membros inferiores, além da ausência ou diminuição dos reflexos vasomotores posturais. A elevação brusca do decúbito , ao assumir a posição sentada ou em pé, provoca queda da pressão arterial sistólica e diastólica , manifestando-se clinicamente como tontura , escurecimento da visão, zumbido e até síncope. A prevenção é feita com treinamento progressivo de elevação de decúbito, ingesta hídrica adequada, uso de meias elásticas compressivas e faixas elásticas abdominais. DISREFLEXIA AUTONÔMICA: Disreflexia autonômica é vista particularmente em doentes com lesões da medula cervical acima do fluxo

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Trauma raquimedular

Vias ascendentes da

subst. Branca