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1 INTRODUÇÃO À URIANÁLISE
1.1 HISTÓRIA E IMPORTÂNCIA DA URINÁLISE
Antes dos grandes avanços tecnológicos verificados no século XX a urina era o principal fluído corpóreo utilizado por médicos no o diagnóstico e o prognóstico de patologias. Entretanto, importância histórica da uroscopia ou uroanálise no diagnóstico tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na prática de fraudes a sua utilização adequada teve importante participação no diagnóstico médico, mesmo antes de ser possível a realização da análise química da urina. A análise de amostras de urina para fins diagnósticos já era realizada em 1000 AC por sacerdotes egípcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnóstico descrito na literatura. O teste tinha como objetivo não apenas confirmar a gravidez, mas também identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recém emitida sobre uma mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que germinava seria possível prever o sexo do feto (Lines, 1977). O exame de urina, da forma como é realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da “uroscopia”, ou observação de características físicas de amostras de urina conforme de do livro “Os Prognósticos”, descrito por Hipócrates (460-370 AC). A uroscopia desenvolvida por Hipócrates se constituía na observação de verificadas na composição da urina durante o curso de estados febris verificados em crianças e adultos. Esta análise incluía a observação de diferenças na cor, no odor e no aspecto do sedimento das amostras de urina. Para Hipócrates a análise de urina era considerada efetiva não apenas para demonstrar variações no equilíbrio dos quatro humores, mas também na localização de doenças no corpo com finalidade de realizar um prognóstico (Foster,1961). Contudo, Hipócrates não descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam a ausência de doenças. Ele apenas descreveu que uma urina “boa” é aquela em que o “sedimento é branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada”, conforme consta em “ Hipocrates: Teory and Practice of Medicine ”(Citadel Prerss,1964). Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros “As Epidemias” Hipócrates descreveu que, “algumas urinas por outro lado não tem valor”. Alem disso, segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte ênfase no registro de sinais e ocorrências verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados poderem ser realizadas previsões ou prognósticos. Em seu livro “Os Aforismos” se verifica que Hipócrates descreveu proposições como por exemplo: número 32, “A urina que é transparente na sua superfície e apresenta sedimento bilioso indica que a doença é aguda”; número 33, “Quando a urina sofre alterações, um violento distúrbio está ocorrendo no corpo”; número 34, “Bolhas flutuando na superfície da urina indicam infecções nos rins e que a doença será longa” e número 70, “A urina límpida e branca é um mau sinal em casos de loucura”. Estas proposições demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais direcionada ao prognóstico de pacientes doentes do que ao diagnóstico de doenças. Tanto Hipócrates como posteriormente Aritóteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida é mantida pelo equilíbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo
humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (coração), que é quente e úmido; (ii) a fleuma (cérebro), fria e úmida; (iii) a bílis amarela (fígado), quente e seca; e (iv) a bílis (baço), fria e seca. Assim, do predomínio de um destes humores na constituição do indivíduo, resulta um determinado tipo fisiológico ou caráter: o sanguíneo , o fleumático, o colérico ou o melancólico. No final do século VI e início do século VII Teophilus de Constantinopla escreveu um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipócrates e Galeno. Ele considerou as interpretações e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo è necessário procurar uma doutrina diferente e não examinar em vão as coisas como imaginadas por eles, e não levar em consideração opiniões e fatos que são duvidosas”. Em “A Urina” ele não apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e como ela é formada, mas introduziu inovações instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnóstica de doenças. Entre as inovações introduzidas podemos ressaltar: a) a descrição da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromáticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicação de capítulos específicos a varias partículas sólidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina estão relacionadas com o ar, o nível de umidade, e que a consistência ou cor pode variar com o tempo após a colheita. Além disso ele introduziu uma padronização na observação das amostras com objetivo de reduzir as variações intra-observador e entre observadores e descreveu que através da analise da urina é possível diagnosticar doenças escondidas em outros órgãos. Nó século XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em não apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informações da urina e desenvolveram novos métodos para verificar o que ela continha. Alguns destes métodos se mostraram úteis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a precipitação de proteínas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos atualmente de exame químico da urina. O exame de urina sofreu evoluções ao longo da história. No século XX, entre os cientistas que mais contribuíram para a evolução do exame de urina esta Thomas Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista do Hosptital das Clínicas, em 1961, com título “Estudos sobre infecções urinárias não específicas”. Atualmente a realização do exame de urina inclui a análise macroscópica (cor, espuma e transparência), o exame físico (densidade), o exame químico (pH, proteínas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinogênio, nitrito, esterase de leucócitos) e o exame microscópico (células, leucócitos, hemácias, cilindros, cristais, bactérias, etc.). Mas a padronização de sua realização, apesar de existir em diferentes países, inclusive no Brasil, apresenta diferenças significativas ( European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005). A solicitação de sua realização inclui razões como: a) auxiliar no diagnóstico de doenças; b) realizar triagem de populações para doenças assintomáticas, congênitas, ou hereditárias; c) monitorar a progressão de doenças; d) monitorar a efetividade ou complicação da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indústrias para doenças adquiridas (NCCLS, 2001).
que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas penetram na região medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de néfrons cujos glomérulos se localizam na zona externa e intermediária da região da córtex. As alças longas penetram mais profundamente na região medular e são partes dos néfrons justaglomerulares, cujos glomérulos localizados na zona intermediária da região cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com características morfológicas distintas. As células epiteliais do ramo descendente fino são planas e não apresentam interdigitações, as células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas apresentam novamente interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não são planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico de células que apresentam bomba de solutos. Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados proximais e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades mas são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices renais e estes nos ureteres O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos reabsorvidos e secretados pelo néfron.
2.2 FISIOLOGIA RENAL
Os rins através dos processos de filtração, reabsorção e secreção exercem funções de como: a) remoção de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uréia e creatinina; b) retenção de proteínas, água e glicose; c) manutenção do equilíbrio ácido- básico, do equilíbrio hídrico e eletrolítico; d) síntese de eritropoetina, renina, vitamina D, cininas e prostaglandinas; e) excreção de substâncias exógenas e f) formação da urina.
2.2.1 FILTRAÇÃO GLOMERULAR
O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva de filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana glomerular, semipermeável, permite a passagem de todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituição do plasma, exceto as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade próxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, é o resultado da primeira etapa de formação da urina. Em um indivíduo adulto, normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 99% desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em condições normais de hidratação, para serem eliminados.
2.2.2 REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR
O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer gasto direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente osmótico o que não requer consumo direto de energia. Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e 95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de glicose apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais reabsorvida porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos túbulos proximais, por transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido úrico, bicarbonato, cálcio, fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de água, ácidos fracos não ionizados e uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmótico. A reabsorção dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente elétrico. As proteínas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, são reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas sofrem a digestão celular, sendo os seus aminoácidos, posteriormente reutilizados. No ramo descendente da alça de Henle é reabsorvida de forma passiva a água, enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsorção de cloreto por transporte ativo e do sódio e da uréia por transporte passivo. No ramo ascendente não ocorre a reabsorção de água porque este segmento é impermeável à água. Nos túbulos contornados distais são reabsorvidos por transporte passivo água e uréia. O transporte passivo do sódio depende da ação da aldosterona enquanto o da água depende do hormônio antidiurético. A reabsorção de água nos tubos coletores também depende do hormônio antidiurético. A secreção tubular proximal de substâncias que se encontram nos capilares peritubulares para a luz dos túbulos se constitui em importante meio de eliminação de material não filtrado pelos glomérulos e manutenção do equilíbrio ácido base. É através da secreção tubular renal que os de íons de hidrogênio em excesso são eliminados e o pH normal do sangue é mantido. Outras substâncias que não são filtradas pelos glomérulos porque se encontram ligadas a proteínas plasmáticas se dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e são transportadas para o filtrado pelas células tubulares proximais, principalmente. São também secretados nos túbulos contornados distais uréia, creatinina e ácido úrico
3 CONSTITUIÇÃO DA URINA
A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% são representados por água e 4% por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta e do metabolismo. Além disso, nós encontramos, também, na urina estruturas em suspensão que tem como origem o trato urinário. Portanto, as variações constitucionais da urina refletem as variações
recomendável que o intervalo de tempo entre a última micção e a coleta da amostra seja de pelo menos duas horas. A composição pode é, certamente, influenciada pelos alimentos e líquidos ingeridos durante o dia. A utilização da amostra randômica é inevitável em situação de emergência e urgência, freqüentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilização da amostra randômica realização do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realização do exame. Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randômica , considerando a facilidade de sua obtenção é a de eleição mais freqüente no caso de pacientes atendidos através do serviço de emergência e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de pacientes atendidos através de ambulatório a amostra mais freqüentemente utilizada é a segunda amostra da manhã. Além das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser utilizadas, dependendo das condições e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as amostras de urina, como por exemplo: inserção de cateter; aspiração suprapúbica e sacos coletores. Em crianças que ainda não apresentam controle urinário a obtenção de amostra de urina através da inserção de cateter de cateter estéril, especificamente, para este fim. Esta forma de coleta de amostra é relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional específico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida através de punção estéril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a partir da bolsa coletora. Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianças que ainda não apresentam controle urinário se dá através da utilização de sacos coletores específicos disponíveis no mercado. Para obtenção da amostra através de sacos coletores, é necessária a higiene prévia dos órgãos genitais para posterior aplicação do saco coletor específico. Após aplicar o saco coletor se deve freqüentemente, verificar se a criança urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se após uma hora a criança não urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqüentemente, apresenta elevada contaminação com células epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminação maior da amostra é elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina. Outra possibilidade de obtenção da amostra de urina é através aspiração suprapúbica após punção realizada por profissional médico. Procedimentos de assepsia são indispensáveis para a obtenção da amostra deste modo. Para a obtenção da amostra de urina por punção suprapúbica a bexiga deve estar cheia e a punção ser realizada 1 centímetro acima do osso pubiano. Como em condições normais esta amostra é estéril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a presença infecções do trato urinário ou de outros distúrbios do trato urinário.
3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA
O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translúcido (Figura 2) e rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratório. Para a realização do exame de urina não é necessário que o frasco seja estéril. Entretanto, quando a requisição inclui a realização de
cultura de urina é imprescindível que o frasco seja estéril e de preferência que Os frascos devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de 50 a 100ml e abertura de no mínimo 5 cm de diâmetro a fim de facilitar a colheita de amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino. È recomendado também que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difícil que o mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminação com substâncias interferentes. A reutilização de frascos para colheita de amostras de urina eleva o em muito o risco de contaminação com substâncias interferentes.
3.1.2 PREPARAÇÃO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA
A preparação do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que para a realização do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o exame solicitado. Esta orientação é importante para que o resultado da análise de urina a ser realizada permita a interpretação confiável que reflita as reais condições do trato urinário do(a) paciente. As orientações ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreensão do(as) mesmo(a). A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo feminino, não se constitui, na prática diária, em procedimento dos mais simples. Por isto, freqüentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que apresentam características de contaminação com fluxo vaginal. No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os órgãos genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou limpar com lenços de higiene. Após esta higiene os lábios vaginais devem ser mantidos afastados até a micção e durante a mesma. A primeira parte jato da micção deve ser desprezada, após deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente após realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessário na higiene dos órgãos genitais externos torna o êxito do procedimento de coleta difícil de ser alcançado. Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, após lavar bem as mãos, com os dedos indicado e médio afastar bem os grandes lábios vaginais e com leve pressão promover a retificação da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva descendente de aproximadamente 45°. Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem da glande peniana, apenas com água ou então realizar a limpeza desta com lenços de higiene. Após esta higiene, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir a glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da micção, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante da urina desta micção.
Quadro 1. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo feminino
Lavar as mãos
Abrir o frasco sem tocar a parte interna
Lavar a região vaginal com água e depois enxaguar bem
Secar a região vaginal, da frente para traz, com toalha de papel
Assentar no vaso, afastar os lábios vaginais e mantê-los afastados
Desprezar a primeira parte do jato urinário
Colher o segundo jato até, aproximadamente, metade do frasco
Desprezar, no vaso, o restante do jato da micção
Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório
Quadro 2. Orientação para coleta de urina para pacientes do sexo masculino
Lavar as mãos
Abrir o frasco sem tocar a parte interna
Retrair o prepúcio para expor a glande peniana e lavar com água e depois enxaguar bem
Secar a glande com toalha de papel
Manter o prepúcio retraído
Desprezar a primeira parte do jato urinário
Colher o segundo jato até, aproximadamente, metade do frasco
Desprezar no vaso o restante do jato da micção
Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionário do Laboratório
são decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substâncias presentes e pela concentração dos pigmentos na amostra (Figura 3). A cor amarela pálida é observada em amostras de urina que apresentam maior diluição. Amostras de urina mais diluídas são decorrentes da utilização de diuréticos, do consumo de álcool e em pacientes que apresentam glicosúria, hipercalcemia ou diabetes insípido. As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem alterações em conseqüência de sua exposição à luz e de sua alcalinização. É o que acontece, com a cor da urina de indivíduos que apresentam deficiência congênita de expressão da enzima oxidase do ácido homogentísico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada e com a cor da urina de indivíduos que excretam melanina em conseqüência de apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e também de amarela para preto em conseqüência da exposição à luz.
QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais freqüentes. COR CAUSA MAIS FREQÜENTE Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina. Amarelo Pálido Urina muito diluída. Amarelo Âmbar Urina muito concentrada. Marrom Presença de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade. Produtos resultantes da oxidação de hemoglobina e mioglobina, metronidazol, porfirinas Laranja Excreção de urobilina em grande quantidade ou presença de fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantoína, riboflavina, corantes de alimentos. Rosa Presença de sangue, uratos, porfirinas. Vermelho opaco Presença de sangue (hemácias) em grande quantidade, porfirinas. Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftaleína ingestão de beterraba, ingestão de amoras (betacianina). Vermelho escuro/marrom Mioglobina. Vermelho escuro/púrpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa, fenotiazina. Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) , indometacina, síndrome da infusão de porfobol. Preta Ácido homogentísico, melanina, mioglobina, porfirinas, bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol, metildopa, hidroquinona. Púrpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingestão de beterraba, ingestão de amoras (betacianina). Branca Lipúria, leucocitúria intensa, fosfatúria.
4.2 ODOR
A urina pode apresentar algumas variações quanto ao seu odor. O odor característico, considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso. A verificação do odor da urina é realizada abrindo-se o frasco que contém a amostra de urina, mantendo o mesmo a uma distância de aproximadamente 40 centímetros do nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direção ao nariz. Odores anormais da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é, geralmente, decorrente da degradação celular verificada nos processos infecciosos. Contudo, é importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrência de processos infecciosos a urina apresentará este odor. O odor amoniacal é devido a processo de transformação bacteriana da uréia em amônia, decorrente, geralmente, da retenção urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que é decorrente da presença de corpos cetônicos na amostra. No Brasil o odor é sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em outros países, como por exemplo, nos Estados Unidos da América do Norte, conforme recomendação National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de uma amostra de urina somente é registrado no resultado do exame de urina quando anormal.
4.3 ASPECTO
O aspecto da urina avalia o grau de transparência da amostra de urina e reflete a quantidade de estruturas do sedimento organizado ou não organizado (ex. células, hemácias, leucócitos, cristais) em suspensão (Quadro 2). Em condições normais as amostras de urina não apresentam alteração de sua transparência. Nas amostras de urina que apresentam alteração de sua transparência verificamos também alterações no depósito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas últimas não sejam de origem patológica. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre o aspecto da urina e o depósito e também em relação quantidade de estruturas observadas na microscopia. Assim como na verificação da coloração da urina, a verificação do aspecto deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente. No caso de o exame de urina não ser realizado em até uma hora, após a colheita da amostra esta poderá ser, refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do aspecto da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Se a turvação desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for ácido então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de urato. No entanto, se a turvação não desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas até 37° centígrados facilita, na maioria dos casos a realização da microscopia.
Na expressão do resultado do exame físico depósito quando realizada, não se recomenda utilizar o termo “nulo” tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam no exame microscópico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por exemplo: células epiteliais, bactérias e leucócitos. A verificação do depósito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou então observando o depósito no fundo do tubo cônico graduado de 10 mililitros após a centrifugação. A relação entre o depósito e o aspecto verificado é tão estreita que, a tendência é a análise do depósito deixar de constituir do exame de urina. Aliás, é importante ressaltar que nos Estados Unidos da América do Norte a análise do depósito já não constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS. No caso de o exame de urina não poder ser realizado em até uma hora após a colheita da amostra, esta poderá ser refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do depósito da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Recordando a interdependência verificada entre os exames físicos “aspecto” e “depósito”, as considerações realizadas com relação à modificação ou não da transparência das amostras após aquecimento até 37° centígrados devem ser consideradas.
QUADRO 5: As diferentes quantidades de depósito verificados em amostras de urina e o aspecto correspondente. DEPÓSITO ASPECTO Escasso Límpido Pequeno Ligeiramente turvo Moderado Turvo Abundante Muito turvo
4.5 ESPUMA
A análise da espuma formada quando uma amostra de urina é agitada por algum tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil esta análise não é realizada pela maioria dos Laboratórios de Análises Clínicas ou Laboratórios de Patologia Clínica, bem como não é recomendada pela NBR 15268. A formação abundante e persistente de espuma é formada em conseqüência da agitação devido à presença de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reação positiva a ser verificada no exame químico da urina, a ser realizado através da tira reativa. A formação de espuma abundante e persistente de coloração amarela pode indicar a presença de bilirrubina (Quadro 4). Esta análise é realizada após agitação da amostra de urina no frasco de coleta devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).
4.6 DENSIDADE
A densidade é definida como a massa de determinado volume de uma solução comparada com a massa de igual volume de água, dependendo, portanto, da concentração osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentração dos solutos
presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina é, basicamente, uma solução aquosa onde se encontram dissolvidos uréia, creatinina, cloreto de sódio, uratos e outras substâncias que determinam a sua concentração. A determinação da densidade de uma amostra na realização do exame de urina tem como objetivo avaliar a capacidade renal de concentração da urina e a condição hidratação do organismo.
QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a indicação correspondente. QUANTIDADE COR INDICAÇÃO Pequena Branca Normal Abundante Branca Presença de proteínas Abundante Amarela Presença de proteínas e bilirrubina
Para determinação, correta da concentração da urina dever-se-ia preferir a determinação da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente a uma unidade de peso específico. O resultado da determinação da osmolaridade em osmômetro é expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de água, sendo que em indivíduos saudáveis com adequada hidratação seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg de água. Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinação da concentração através da osmolaridade, o que torna impraticável sua execução na prática clínica, esta sempre foi determinada por outros métodos menos específicos, utilizando o urinômetro, o refratômetro e as tiras reagentes (Figura 5). Atualmente, a determinação da densidade ou peso específico através do urinômetro é raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de provetas necessárias. Para a determinação da densidade da urina através da utilização do refratômetro manual específico para determinação de densidade de urina, são necessárias apenas algumas gotas ou até mesmo, apenas uma, o que torna sua utilização mais fácil. Esta metodologia tem como fundamento que o índice de refração de uma solução apresenta variação diretamente proporcional ao número de partículas dissolvidas na solução. Contudo, é importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo refratômetro serem correspondentes àqueles obtidos com o urinômetro, eles não são idênticos, não se prestando este equipamento específico para determinar a densidade ou peso específico de soluções de soluções salinas, soluções que contém glicose e soluções que contém contraste radiográfico. Na utilização de tiras reagentes para determinação da densidade ou peso específico se realiza a avaliação ou determinação da concentração iônica da urina. Esta determinação tem como fundamento a ionização de um polieletrólito, proporcionalmente, à quantidade de íons presentes na solução, liberando prótons, os quais favorecem a modificação do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinação da densidade através da utilização de tiras reagentes sofre interferências do pH, quando alcalino, e da presença de proteínas e de corpos cetônicos. Quando o pH da urina for alcalino ocorrerá interferência na leitura da reação indicadora de densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 à leitura obtida.
FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos não apropriados para colheita de urina.
Figura 03. Amostras de urina de cor anormal
Figura 02. Amostras de urina de cor normal, amarela
Figura 4. Amostras de urina apresentando espuma abundante de cor amarela e de cor branca.
Figura 5. Urinômetros, refratômetro e tira reagente
5. EXAME QUÍMICO
O exame químico da urina é a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente, realizado através de tiras reagentes que são tiras plásticas nas quais se encontram fixadas diferentes áreas reagentes. As tiras reagentes mais freqüentemente utilizadas nos laboratórios são que disponibilizam dez áreas reagentes as quais permitem a realização da determinação semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetônicos, da densidade, de glicose, de hemoglobina, de leucócitos, de nitrito, de pH, de proteínas e urobilinogênio. A realização do exame químico através das tiras reagentes pode oferecer informações sobre a função hepática, função renal, metabolismo de carboidratos, infecções do trato urinário e até mesmo sobre o equilíbrio ácido-básico. É importante ressaltar que estas avaliações são de certo modo apenas superficiais, necessitando exames complementares serem realizados a fim de permitir avaliação mais precisa e mais sensível. No caso de ela haver sido submetida à refrigeração, entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas, o exame químico deve ser realizado, apenas, após a urina estar à temperatura ambiente visto que parte dos exames químicos realizados através das tiras reagentes dependerem de enzimas as quais são termo dependentes. O exame químico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois a exposição à luz, a temperatura e a proliferação de bactérias pode resultar distorções nos resultados, não refletindo as condições do paciente. Como já descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realização do exame de urina é a amostra que constitui o jato médio da primeira amostra da manhã. Mas, considerando que para a realização deste exame se trabalha com amostras randômicas, devemos realizar a colheita no mínimo duas horas após a última micção, visto que quando este tempo não é respeitado corremos elevados riscos de emitirmos resultado falso negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante. Para a realização do exame químico da urina a amostra de urina, colhida a menos de uma hora, não centrifugada, à temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recém retirada do frasco (Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07). Ainda, a fim de evitar a contaminação das áreas reagentes se recomenda que o excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente, em papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as áreas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rótulo do frasco. Para obter leitura mais precisa, por comparação, a tira reagente deve ser mantida a mais próxima possível da escala de cores. A leitura automatizada é realizada colocando a tira reagente, após, retirado o excesso de urina, no equipamento correspondente, seguindo as instruções do fabricante. O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas, brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o número de exames de urina realizado pelo laboratório é pequeno se recomenda que a sílica que acompanha as tiras reagentes seja trocada por outra que se encontra seca, periodicamente, principalmente nas regiões onde a umidade relativa do ar é elevada. O umedecimento das áreas reagentes pode desencadear a
