Oftalmologija skripta, Rezime od Oftamologija

Preuzmite Oftalmologija skripta i više Rezime u PDF od Oftamologija samo na Docsity!

prelazi kapacitet konjuktivalnog sakusa , pa se višak drenira preko lakrimalnog sistema i prelivanjem preko ivica kapaka.Ukapavanje kapi stimuliše suzenje i povećava oticanje suza usled treptanja ; to skraćuje vreme kontakta leka i rožnjače i tako se smanjuje efekat leka.Lek tada prelazi u nazolakrimalni kanal i biva naglo apsorbovan preko veoma vaskularizovane mukoze nazofarinksa i orofarinksa.Aktivne supstance leka koje se apsorbuju u ovim delovima ne dospevaju do GIT – a i jetre i ne metabolišu se u njima. Većina lekova kada se daju lokalno , dospevaju u oko preko rožnjače.Stroma rožnjače je mnogo propustljivija za hidrosolubilne nego za liposolubilne rastvore ; kroz rožnjaču najbolje prodiru lekovi koji imaju dvojnu rastvorljivost , i u vodi i u mastima.Mnogi lokalno aplikovani lekovi se nakupljaju u rožnjači koja postaje privremeno njihov rezervoar.Produžavanjem vremena kontakta leka i rožnjače ubrzava se prodor leka u oko više nego povećanjem koncentracije leka u kapima.Postoje brojne metode kojima se produžava ovo vreme kontakta : dodavanjem kapima solubilnih polimera , vodenih suspenzija , masti.Produžavanje vremena kontakta može da se postigne i primenom sistema za kontrolisano oslobađanje leka. Većina lekova se gubi odmah po ukapavanju u konjukltivalni sakus usled povećanog protoka suza i oticanja kroz nazolakrimalni kanal.Lekovi iz prednje očne komore se eliminišu zajedno sa očnom vodicom kroz korneoskleralni trabekulum , Šlemov kanal i uveoskleralnim putem. Mnogi lekovi (pilokarpin) , spajaju se sa melaninom u prednjoj uvei.Ovo vezivanje leka za pigment , zahteva da se kod jako pigmentovanih osoba moraju dati veće doze leka da bi se dobio isti terapijski efekat. Mnogi bolesnici ne znaju pravilno da aplikuju kapi u oči , što znači da ili stavljaju više kapi u oko , ili kontaminiraju kapaljku ili bočicu ili ne koriste kompresiju suznih tačkica.Dobra tehnika ukapavanja kapi , povećava efikasnost terapije.Smanjenje količine kapi , otklanja stimulaciju sekrecije suza , kao i dodatno treptanje i time povećava delovanje leka u oku. Kombinovana terapija koja se sastoji od ukapavanja više vrsta kapi , treba da zadovolji princip da najmanji razmak između ukapavanja različitih kapi bude bar 5 minuta , kako bi se sprečilo ispiranje oka i smanjenje efdekta. Kapi se stavljaju na sledeći način : oprati ruke , povući donji kapak na dole , staviti jednu kap u donji forniks konjuktive , držati kapak nekoliko sekundi da se kap rasprostre i izvršiti blagu kompresiju na predeo suzne kesice 2 minuta.Takođe je važno da bolesnik zna da se kapi stavljaju 3 puta dnevno, na 8 h.

Antiholinergici su lekovi koji se često koriste u oftalmologiji.Blokiranjem holinergičkih receptora u sfinkteru pupile i cilijarnom telu , izazivaju midrijazu i cikloplegiju.Koriste se za postizanje :

• dijagnostičke i terapijske midrijaze
• za određivanje refrakcije
• za stabilizaciju hematookularne barijere
• za penalizacionu terapiju ambliopije Najčešće primenjivani antiholinergici su : atropin , homatropin , skopolamin , ciklopentolat , tropikamid.Antiholinergici pored lokalne preosetljivosti mogu kod osoba sa anatomskom predispozicijom za angularni glaukom da izazovu akutni napad glaukoma.Ovi lekovi mogu da ispolje i sistemske neželjene efekte : smanjenje motiliteta GIT – a , suve sluznice , retenciju urina , smanjenje znojenja , tahikardiju , bronhodilataciju , konfuziju.Lečenje sistemskog

troivanja antiholinergicima podrazumeva prestanak davanja i davanje fizostigmin salicilata. Lokalni anestetici u oftalmologiji se primenjuju za izvođenje dijagnostičkih procedura kao što su merenje očnog pritiska i pregled komornog ugla.Važno je da se oni ne upotrebljavaju često jer mogu da izazovu zamućenja na rožnjači.Od njih se koristi tetrakain , koji izaziva anesteziju do 15 minuta. Kortikosteroidi inhibicijom fosfolipaze A2 , dovode do smanjenja produkcije prostaglandina i leukotriena. Kortikosteroidi se koriste u obliku kapi i masti i subkonjuktivalnih injekcija.Primenjuju se i sistemski per os i i.m.Najčešće se koriste u lečenju zapaljenja rožnjače , vežnjače , prednjeg očnog segmenta i u određenim stadijumima povreda rožnjače.Sistemska primena je ređa i to kod zapaljenja uvealnog trakta.Kontraindikacije za njihovu primenu su herpes simplex keratitis , gljivična oboljenja oka i druge virusne infekcije oka. Sistemska neželjena dejstva se ogledaju u pogoršanju peptičkog ulkusa , gubitka Ca , pogoršanja osteoporoze , imunosupresiji , hipertenziji , skoku glikemije itd.Produžena primena kortikosteroida može da dovede do porasta očnog pritiska kod predisponiranih osoba , do ubrzanog razvoja katarakte itd. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi : fluoriprofen i diklofenak. Fluoriprofen inhibira miozu , smanjuje inflamaciju i usporava zarastanje rana.Diklofenak smanjuje intraokularnu inflamaciju posebno nakon operacija na oku.Ovi lekovi se u oftalmologiji koriste zbog smanjenja mioze i stabilizacije hematookularne barijere , a da pri tom za razliku od kortikostreroida ne utiču na intraokularni pritisak.Mogu da se daju u vidu kapi , masti ili per os. Antibiotici se primenju u obliku kapi , masti , subkonjuktivalnih i intraokularnih injekcija , a retko per os i parenteralno. Virostatici se koriste u lečenju infekcija prednjeg segmenta oka koje su izazvane herpes virusima.Najčešće se primenjuje aciklovir u obliku masti. Antiglaukomni lekovi se najčešće daju u obliku kapi , a retko u obliku tableta ili infuzija.Ovi lekovi se prema načinu delovanja mogu podeliti na : a) holinergike , od kojih se koristi samo pilokarpin 1% i 2% ; koristi se u lečenju angularnog glaukoma ; lek izaziva jaku miozu i grč cilijarnog tela što utiče na refrakciju oka b) adrenergički agonisti , od kojih se koristi brimonidin , koji značajno snižava očni pritisak

c) adrenergički antagonisti smanjuju očni pritisak za oko 22% , pa se najčešće koriste u lečenju glaukoma ; od neselektivnih beta blokatora najviše se koristi timolol , a od selektivnih betaksolol ; ovi lekovi kod asmatičara mogu da dovedu do pogoršanja stanja , a kod osoba sa bradikardijom i hipotenzijom još više usporavaju srčani rad i snižavaju tenziju d) inhibitori ugljene anhidraze se primenjuju lokalno (dorzolamid) i sistemski (acetazolamid) ; ovi lekovi smanjuju produkciju očne vodice ; za lokalnu upotrebu se koriste u vidu fiksne kombinacije sa beta blokatorima e) derivati prostaglandina (latanoprost , travoprost) , efikasno snižavaju očni pritisak ; ne izazivaju promene refrakcije, a neželjeni efekti su promena boje dužice , brži rast trepavica i hiperemija vežnjače f) hiperosmotski lekovi se koriste u lečenju akutnog glaukoma , jer povećavaju osmotski gradijent između staklastog tela , očne vodice i seruma što dovodi do povlačenja vode iz ovih struktura oka , pa se snižava očni pritisak.Ovde se koristi hiperosmotski rastvor glicerola 50% u dozi od

boja u uslovima dnevnog osvetljenja , dok štapići služe za noćni vid.Prilikom adaptacije na svetlost , razgrađuje se rodopsin , tako da osnovnu ulogu imaju čepići.Kod adaptacije na tamu , rodopsin se brzo regeneriše , za oko 5 minuta – to je primarna adaptacija , a narednih 30 minuta do 1 h , dolazi do daljeg poboljšanja noćnog vida – to je sekundarna adaptacija ; tu glavnu ulogu imaju štapići.Retina koja je adaptirana na svetlost , nalazi se u fotopnom stanju , a retina koja je adaptirana na tamu , nalazi se u skotopnom stanju.

Adaptometri su aparati kojima se ispituje adaptaciona sposobnost retine na tamu.Sastoje se iz sferične kupole u čijem dnu se nalazi slovo ili znak koje ispitivana osoba treba da pročita.Ispitivana osoba se izloži jakoj svetlosti što ima za cilj potpuno iscrpljivanje rodopsina , a zatim se nađe u mračnoj prostoriji ; postepeno s e pojačava svetlost u kupoli sve dok ososba ne prepozna slovo ili znak. ; tada se svetlost u kupoli ugasi i sve se ponovi. Ispitivanje se ponavlja u toku 35 minuta , a rezultat se prikazuje grafički. Normalna adaptaciona kriva ima 2 dela :

• prvi deo je strmiji , kraći (traje oko 6,5 minuta) i odgovara primarnoj adaptaciji čepića
• drugi deo je blagog nagiba , duži (traje oko 35 minuta) i odgovara sekundarnoj adaptaciji štapića
• granica između ova 2 dela je označena zubcem Kod različitih degenerativnih bolesti očnog dna (retinopatija pigmentoza) , postoji smanjena adaptacija na mrak sve do potpunog odsustva. Kod takvih osoba postoji niktalopija , gde je adaptaciona kriva horizontalna.Postoje i stečene niktalopije (kod avitaminoze A).

4. Elektrodijagnostika

Elektroretinogram (ERG) preko elektroda registruje odgovor retine na stimulaciju svetlosnim impulsom , tj. informiše nas o njenoj bioelektričnoj sposobnosti.Može se regoistrovati fotopski ERG (retina je adaptirana na svetlost) i skotopski ERG (retina je adaptirana na mrak).ERG se sastoji od negativnog A talasa koji predstavlja odgovor fotoreceptora i pozitivnog B talasa koji potiče od bipolarnih i potpornih ćelija. Fliker (treptajni) ERG uz ponovljene impulse fleša , registruje čisti odgovor čepića.Patern ERG se zasniva na crno – belim stimulusima (šahovska tabla) i najbolje prikazuje funkciju žute mrlje. Elektrookulogram (EOG) registruje abnormalnosti na nivou retinalnog pigmentnog epitela.Rožnjača predstavlja pozitivan , a retinalni pigmentni epitel negativan pol.Merenje se vrši preko 2 temporalne elektrode.Tokom merenja osoba pokreće oči fiksirajući 2 svetlosna izvora.Odnos potencijala pri adaptaciji na svetlo i onih pri adaptaciji na tamu (Ardenov odnos) , normalno je veći od 1,8.Tipična indikacija za EOG je viteliformna distrofija žute mrlje. Vizuelni evocirani potencijali (VEP) je metoda koja registruje oštećenja vidnog puta.Električni odgovor mozga na optički stim,ulus registruju elektrode postavljene u okcipitalnom delu glave.Najvažnija indikacija za ovu metodu je retrobulbarni neuritis , gde na primer kod multiple skleroze zbog demijelinizacije postoji produžena latenca.

Ehografija se primenjuje u slučaju katarakte , krvarenja u staklastom telu ili diferencijalno dijagnostički za razne promene na retini i horoideji , posebno kod intraokularnih tumora.Osim toga koristi se u dijagnostici patologije orbite i optičkog nerva.Posebnu ulogu ima u registrovanju vrednosti očne jabučice (dužina) , na osnovu čega se izračunava vrednost veštačkog sočiva koje treba da se ugradi u oko. A metoda određuje dimenzije različitih delova očne jabučice. B metoda omogućava dvodimenzionalnu sliku orbitalnih lezija. Optička koherentna tomografija je precizna metoda koja prikazuje retinalne strukture u poprečnom preseku. Fluoresceinska angiografija Supstance koje fluoresciraju imaju sposobnost apsorbovanja svetlosti jedne talasne dužine i emitovanja svetlosti druge talasne dužine.Natrijum fluorescein, stimulisan plavom svetlošću , postaje aktivan i emituje zelenu svetlost. Tokom fluoresceinske angiografije, produkuje se bela svetlost koja prolazi kroz plavi filter , a zatim ulazi u oko.Sa očnog dna ispitanika , reflektuje se kao mešavina plave i zelene svetlosti, kada postoji fluorescein.Ova mešavina prolazi kroz drugi filter , koji propušta samo zelenu svetlost Pod uslovom da su optička svojstva oka i kamere zadovoljavajuća , dobija se slika retinalne cirkulacije. Za izvođenje fluoresceinske angiografije , treba da se ubrizga 5 kubnih milimetara 20% natrijum fluoresceina u antekubitalnu venu.Kada fluorescein uđe u cirkulaciju oka , prave se snimci svake sekunde tokom 15 sekundi , a zatim ređe na 2 – 3 minuta. Neke lezije su hiperfluorescentne ili hipofluorescentne , što je od značaja. Hiperfluorescencija ukazuje na curenje iz novoformiranih krvnih sudova sa papile i na udaljenim mestima kod dijabetičke retinopatije.

5. Kolorni vid

U žutoj mrlji se nalazi oko 7 miliona čepića.Oni se dele u 3 grupe :

• plave
• zelene i
• crvene Njihovi fotopigmenti sadrže različite opsine i odgovorni su za percepciju jedne od 3 osnovne boje.Poremećaji u razlikovanju boja mogu biti urođeni (posebno kod muškaraca pošto je nasleđivanje recesivno preko X hromozoma) i stečeni (kod bolesti žute mrlje ili optičkog nerva). Poremećaji kolornog vida su :

• protoanomalija : to je otežano raspoznavanje crvene boje
• deuteranomalija : odnosi se na zelenu boju
• tritananomalija : odnosi se na plavu boju Oko 8% muškaraca ima poremećaj kolornog vida , dok je kod žena to manje (oko 0,4%).

d) ispod mišićnog sloja se nalazi fibrozni skelet kapaka , koji čine : tarzalne pločice gornjeg i donjeg kapka , tarzo-orbitalna fascija, kao i 2 veze kapka (lateralna i medijalna).Obe tarzalne pločice , tarzo – orbitalna fascija i obe veze kapka čine pregradu koja se označava kao septum orbitale. e) sloj sluznice čini tarzalna konjuktiva Sastavni delovi očnih kapaka su i trepavice , Cajsove lojne , Molove znojne i Majbomove tarzalne žlezde. Očni kapci su bogato vaskularizovani.Arterijska vaskularizacija potiče od a.lacrimalis i a.oftalmike , a vensku krv odvode v.angularis i v.temporalis superficijalis. Svi ovi elementi formiraju 2 sloja : površni i duboki sloj očnih kapaka. Površni sloj (lamela) očnih kapaka čine : koža , potkožni sloj , sloj poprečno – prugastih mišićnih vlakana , trepavice , Cajsove lojne i Molove znojne žlezde. Duboki sloj (lamela) očnih kapaka čine : tarzalne pločice , glatka mišićna vlakna , Majbomove tarzalne žlezde i tarzalna konjuktiva. Granicu između ova 2 sloja čini linea alba koja je važna u hirurgiji kada treba raslojiti kapak na lamele. Fiziološka uloga kapaka je sledeća :

• mehanički štite očnu jabučicu od spoljnih štetnih faktora
• svojim pokretima omogućavaju oticanje suza iz konjuktivalnog sakusa u odvodne suzne puteve
• zajedno sa suzama odstranjuju prašinu i prljavštinu sa površine oka
• učestvuju u stvaranju suznog filma
• sprečavaju ulazak svetlosti u oko i štite oko od sušenja u toku sna
• odmaraju mišiće i žutu mrlju za vreme kratkog perioda kada su kapci zatvoreni između 2 treptaja Zaštitna uloga kapaka se ostvaruje zahvaljujući funkciji trepavica , sekretornoj aktivnosti žlezda i treptanju.

Vaskularni poremećaji na očnim kapcima

Otok kapaka (edem palpebrarum) nastaje zbog prekomernog nakupljanja tečnosti u potkožnom sloju kapaka.Otečeni kapci su zadebljali , a pokretljivost je ograničena ili onemogućena.Otok nastaje naglo i naglo nestaje posle prestanka delovanja uzroka.Može se javiti kao zapaljenski i nezapaljenski otok. Zapaljenski otok (edema inflamatorum) nastaje kao posledica povećane vaskularne permeabilnosti.Najčešće je prateća manifestacija nekih oboljenja kapaka (hordeolum , apsces , erizipel , ekcem) ili oboljenja u blizini kapaka (dakriocistitis , dakrioadenitis , sinuzitis).Zapaljenski otok je obično jednostran , a pored otoka postoji i hiperemija kože , topla koža i bol.Terapija podrazumeva lečenje osnovnog oboljenja. Nezapaljenski , hladni otok (edema noninflamatorum) nastaje u sklopu sistemskih poremećaja (srce , bubrezi , štitna žlezda) ili kao alergijska manifestacija (Kvinkeov edem).Nezapaljenski otok je bilateralan i bezbolan , a koža je bleda i hladna.Terapija je lečenje osnovne bolesti. Hematom kapaka je krvni podliv u potkožnom tkivu kapka.Kapci su lividne boje, zadebljali , a pokreti su ograničeni.Hematomi nastaju kao posledica mehaničkih povreda kapaka ili spontano kao posledica hematoloških bolesti. Terapija nije potrebna jer se spontano resorbuju za 10 – 15 dana.Od posebnog

značaja je obostrani hematom kapaka (znak naočara) koji se javlja 24 – 48h nakon povrede glave , kada može da ukazuje na prelom baze lobanje.

7. Kongenitalne anomalije

Kolobom kapka je kongenitalna anomalija u vidu trouglastog defekta tkiva sa bazom na slobodnoj ivici kapka i to češće na gornjem nego na donjem kapku.Može biti udružen sa drugim anomalijama (dermoidna cista ili mikroftalmus) ili u sklopu nekih sindroma (mandibulo – facijalna dizostoza ili okulo – aurikulo – vertebralna dizostoza).Kako je u predelu koloboma, očna jabučica bez zaštite , dolazi do sušenja oka sa posledicama na konjuktivi i rožnjači. Lečenje je operativno. Epikantus je bilateralna kongenitalna anomalija u vidu uspravnih kožnih nabora koji pokrivaju unutrašnje uglove kapka. Ponekad je udružen sa ptozom.Manji epikantusni kožni nabori se spontano koriguju do 5.godine života,Oni koji se ne koriguju , leče se hirurški. Blefarofimoza je kombinacija bilateralnog epikantusa i ptoze sa slabom funkcijom m.levator palpebre superior.Rima palpebrarum je horizontalno sužena , a greben nosa je slabo razvijen.Postoji slabovidost (ambliopija) zbog zaklonjenosti zenice spuštenim gornjim kapcima.Lečenje je hirurška korekcija ptoze i epikantusa. Ankiloblefaron je retka anomalija kod koje su kapci međusobno spojeni duž slobodne ivice kapaka tako da je rima palpebrarum horizontalno skraćena.Najčešće su ivice kapaka spojene u njihovoj spoljašnjoj polovini (ankiloblefaron externum) , a ređe u unutrašnjoj polovini (ankiloblefaron internum).Terapija je hirurška i sastoji se u presecanju membranozne opne koja spaja slobodne ivice kapaka. Epiblefaron je kongenitalna anomalija kod koje postoji horizontalni nabor kože kapka na jednom ili na oba kapka , koji gura trepavice prema očnoj jabučici.Češći je na donjem nego na gornjem kapku. Terapija najčešće nije potrebna jer se spontano koriguje do kraja 1. godine života.Samo mali broj bolesnika zahteva hiruršku korekciju. Euriblefaron je kongenitalna anomalija koja se manifestuje bilateralnim i simetričnim povećanjem dužine i širine rime palpebrarum.Ovu anomaliju prati i poremećena konfiguracija rime palpebrarum , mlitavost očnih kapaka kao i poremećaj oblika i položaja kapaka.Postoji usporeno treptanje , nemogućnost zatvaranja kapaka pri spavanju i parcijalni ektropijum oba kapka u njihovom spoljašnjem delu.Terapija je hirurška (horizontalno skraćenje oba kapka sa stvaranjem novog spoljašnjeg ugla otvora kapaka kako bi se obezbedila normalna širina rime palpebrarum). Distihijaza je retka anomalija kod koje postoje 2 reda trepavica koje rastu u nivou orificijuma Majbomovih žlezda.Aberantne trepavice su usmerene ka očnoj jabučici ; kako su ove trepavice meke , najčešće ne izazivaju subjektivne smetnje.Samo retko je potrebna hirurška intervencija krioterapijom koja podrazumeva destrukciju korena aberantnih trepavica niskom temperaturom.

Entropijum je uvtanje slobodne ivice kapka zajedno sa trepavicama (trihijasis) i delom kože kapka put unutra prema očnoj jabučici.Na taj način se uspostavlja stalni kontakt između entropionirane ivice kapka i trepavica sa površinom očne jabučice , što izaziva stalnu iritaciju oka i oštećenja na konjuktivi i rožnjači (hiperemija konjuktive , ulceracije na rožnjači , sekundarna infekcija pa čak i perforacija rožnjače).Zavisno od uzroka nastanka , razlikuje se više formi entropijuma : spastični , senilni , ožiljni i mehanički entropijum. 1) Spastični entropijum je prolazna pojava koja nastaje kao prateća pojava akutnih inflamatornih oboljenja na prednjem segmentu oka ili se javlja u postoperativnom toku kod nekih hirurških intervencija.Nastanku spastičnog entropijuma znatno doprinmopsi postojanje blefarospazma kao i dugo nošenje zavoja i kompresija oka.Zahvata pretežno donji kapak , jer je donji tarzus uži i tanji pa je uvrtanje donjeg kapka lakše. Lečenje spastičkog oblika podrazumeva lečenje osnovnog oboljenja. 2) Senilni entropijum jer bolest starijih ljudi ; zahvata isključivo donji kapak i nastaje zbog senilnih promena na kapcima kojima doprinosi i postrojanje senilnog enoftalmusa.Zbog postojanja senilnog enoftalmusa , mlitav donji kapak gubi oslonac na očnoj jabučici , zbog čega se lako uvrće put unutra.Terapiaj je hirurška. 3) Ožiljni entropijum može da zahvati oba kapka a nastaje kao posledica ožiljavanja tarzalne konjuktive i kontrakture unutrašnje lamele zahvaćenog kapka.Najčešće je posledica hemijskih i termičkih povreda konjuktive ili oboljenja iz grupe okulo - muko – kutanih bolesti.Leči se hirurški. 4) Mehanički entropijum je uvrtanje donjeg kapka koje nastaje zbog nedovoljnog oslonca ili potpunog gubitka oslonca na očnoj jabučici.Viđa se kod bolesnika sa enoftalmusom , mikroftalmusom i anoftalmusom. Retrakcija kapaka Normalna širina rime palpebrarum je određena odnosom slobodnih ivica kapaka prema limbusu rožnjače.Ivica gornjeg kapka je normalno postavljena za 1 – 2 mm ispod gornjeg limbusa , dok ivica donjeg kapka naleže na limbus rožnjače na 6 sati.Retrakcija kapaka je poremećaj položaja kapaka kada su očni kapci povučeni upolje , a njihova slobodna ivica je udaljena od limbusa rožnjače , tako da je beonjača otkrivena.Ova pojava je više ispoljena na gornjem kapku i najčešće se viđa kod osoba koje boluju od hipertireoze.

9. Poremećaji pokretljivosti očnih kapaka

Blefarospazam je nevoljna i grčevita kontrakcija m.orbicularisa okuli.Ova kontrakcija može biti klonični ili tonični grč. Klonični grč se ispoljava kao:

• fibrilacija - klonični grčevi pojedinih snopova mišića ; manifestuje se kao nevoljno podrhtavanje jednog dela kapka
• niktitacija - je klonički grč celog mišića; manifestuje se kao grčevito treptanje Kada se otkrije i ukloni uzrok , oni brzo iščezavaju. Tonični grč celog m.orbicularisa oculi se naziva blefarospazam.Najčešće je refleksnog porekla i nastaje usled nadražaja n.trigeminusa ; udružen sa

pojačanmim lučenjem suza (epifora) i fotofobijom čini trijas iritativnih simptoma koji se javlja kod zapaljenja konjuktive i oboljenja prednjeg segmenta oka (keratitis, iridociklitis).Lečenje podrazumeva izlečenje osnovnog oboljenja. Blefarospazam se može javiti i u sklopu nekih neuroloških oboljenja kao što su neuralgija n.trigeminusa , encefalitis i multipla skleroza. Najteži oblik blefarospazma je esencijalni blafarospazam , koji predstavlja grčevito zatvaranje kapaka sa elementima toničnog i kloničnog grčenja m.orbicularis oculi.Uzrok bolesti je nepoznat , a jedina terapija je ubrizgavanje botulinskog toksina u m.orbicularis oculi. Lagoftalmus karakteriše nemogućnost zatvaranja kapaka.U tom slučaju , očna jabučica ostaje otkrivena i nezaštićena.Pri zatvaranju kapaka i u toku sna , zbog sinergičkog delovanja m.orbicularis oculi i m.rectus superiora , očna jabučica se povlači naviše i rotira unazad (Belov fenomen).Prio tom deo bulbarne konjuktive i donja trećina rožnjače ostaju otkrivenmi i izloženi štetnim faktorima što vremenom dovodi do patoloških promena (keratitis , keratokonjuktivitis). Lagogftalmus može da nastane zbog :

• defekta u tkivu kapaka
  • slabe funkcije m.orbicularis oculi u toku paralize facijalisa kada postoji paralitički ektropijum donjeg kapka i
• kod egzoftalmusa kada nije moguće zatvaranje kapaka Lečenje lagoftalmusa je hirurško zatvaranje defekata kapaka , rešavanje egzoftalmusa i lečenje paralize facijalisa.Simptomatsko lečenje podrazumeva vlaženje oka veštačkim suzama i antibiotike lokalno.

10. Alergijske manifestacije na očnim kapcima

Akutni alergijski edem kapaka je alergijska manifestacija koja može biti izazvana ujedom insekata , upotrebom nekih lekova ili se javlja u sklopu generalizovane urtikarije.Edem zahvata oba kapka , testast je i bezbolan. Dominantan simptom je svrab.Leči se sistemskom proimenom antihistaminika i lokalnom primenom kortikosteroidnih masti koje se utrljavaju spolja u kožu kapaka. Kontaktni dermatitis kože kapaka nastaje kao posledica preosetljivosti na lokalnu primenu lekova , kozmetičkih sredstava i supstanci koje preko ruku dospevaju na kožu kapaka.Od lekova , kontaktni dermatitis najčešće izazivaju antibiotici neomicin i hloramfenikol.Dominantan simptom je jak svrab.Kapci su otečeni , a koža je eritematozna.U daljem toku se otok smanjuje , ali eritem perzistira.Terapija podrazumeva uklanjanje uzroka , a nakon toga kortikosteroidne masti. Ekcem kože kapaka je hronično oboljenje koje pored kapaka zahvata i okolnu kožu , nos i ušnu školjku.U osnovi je reakcija preosetljivosti predisponiranih osoba na određene antigene.Na špočetku bolesti je koža kapaka eritematozna sa perutanjem.Vremenom kapci postaju induriranmi sa znacima lihenifakcije i stvaranja ragada u predelu spoljašnjeg ugla otvora

Apsces kapka je akutno stanje posebno kada se nalazi u blizini unutrašnjeg ugla jer tada može doći do širenja infekcije preko angularne vene u kavernozni sinus i njegove tromboze što je tragično za bolesnika.U terapiji se priomenjuju topli , suvi oblozi i sistemski antibiotici , ali to ne rešava problem.Prava terapija je hirurška koja se sastoji u inciziji i drenaži apscesa. Erizipel je retka infekcija koja je izazvana piogenim streptokokom.Može da se javi na mestu minimalne povrede kapka ili se sa kože lica širi na kožu kapka. Postoji ograničen eritem.Primarna lokalizacija na kapcima je nepovoljna jer može dovesti do skvrčavanja kapka.Terapija je primena fenoksi metilpenicilina per os.

12. Virusne i parazitarmne infekcije kapaka

Herpes simplex Infekcija kože kapaka virusom herpes simplex tip 1 može da se javi u sklopu primarne herpetične infekcije kod male dece ili u formi rekurentne infekcije u svim uzrastima.Primarna infekcija nastaje po tipu klapljične infekcije.Rekurentna infekcija nastaje aktiviranjem virusa iz latentne faze pod dejstvom izvesnih okidača , kada dolazi do njegovog širenja iz gangliona trigeminale do kože.Ova virusna infekcija je skoro uvek unilateralna.Samo kod osoba sa atopijom i imunodeficijencijom može boiti bilateralna.Bolest počinje pojavom na koži bolnih vezikula koje su ispunjene seroznom tečnošću.Dalje dolazi do zamućenja sadržaja vezikula i do njihovog prskanja i kasnije stvaranja krusta.Kruste spontano nestaju za 7 dana. Terapija nije potrebna jer bolest spontano prolazi.Može da se koristi aciklovir u obliku masti za oči. Herpes zoster oftalmicus To je unilateralna virusna infekcija koja se javlja u inervacionom području n.oftalmikusa , a izaziva je virus varičele zoster.Javlja se kod starijih ljudi kod kojih je došlo da pada imuniteta i koji su kao deca preležali varičelu.Bolest počinje jakim bolom u vidu pečenja u inervacionom području n.oftalmikusa.Prodromalni znaci bolesti su eritem , otok kapaka , fotofobija i pojačano suzenje (epifora).Ubrzo zatim na eritematoznoj koži se javljaju vezikule ispunjene bistrom tečnošću.Dalje dolazi do zamućenja sadržaja vezikula (pustule) , pojave hemoragičnog sadržaja u pojedinim vezikulama pa čak i do nekroze.Razlikuje se vezikulozni, pustulozni, hemoragični i nekrotički oblik. Kožne lezije prolaze za 3 – 4 nedelje.Posle njih zaostaje dugotrajna neuralgija i hipoestezija , a mogu zaostati i ožiljci , hiper i hipopigmentacija. Zahvaćenost ipsilateralne bočne strane nosa infekcijom (inervaciono područje n.nazocilijarisa) ukazuje na ozbiljnu intraokularnu inflamaciju. Leči se antivirusnim lekovima (aciklovir) , lokalnim antivirusnim mastima za oči , kao i mastima za oči koji su kombinacija antibiotika i kortikosteroida.Lokalna terapija se primenjuje sve do odvajanja krusta. Moluscum kontagiosum je virusna infekcija izazvana virusom iz grupe Pox virusa.Najčešće se javlja kod dece u vidu čvorića, veličine zrna prosa , žućkastobele boje, sa udubljenjem na vrhu. Komplikuje se folikularnim konjuktivitisom.Kako ovi čvorići mogu biti skriveni između trepavica , onda postojanje upornog folikularnog konjuktivitisa treba da asocira na ovo oboljenje.Lečenje podrazumeva uništavanje čvorića termokauterom ili tečnim azotom ili laserom.

Veruka vulgaris je papilomatozni izraštaj na koži ili rubovima kapaka ; i izaziva ga virus iz grupe Papova virusa.Može izazvati uporni konjuktivitis. Najbolje se skida termokauterom ili laserom.

3) Parazitarne infekcije kapaka Pediculosis je parazitarna infekcija kapaka koja podrazumeva infestaciju trepavica stidnom vaši (pediculus pubis).Najčešći simptom je svrab.Pregledom ivice kapaka vide se paraziti od kojih neki mogu biti pokretni , zatim jajašca parazita i njihove prazne ljuske koje adheriraju za trepavice.Kada infestacija traje duže , postoji i blefaritis i folikularni toksični konjuktivitis ,a ne retko i preaurikularna limfadenopatija. Terapija se svodi na mehaničko uklanjanje jaja i parazita sa trepavica , na šišanje trepavica i na lokalnu primenu 1% žutog živinog oksida i fizostigmina u vidu masti za oči.Posle završenog lečenja , neophodna je dezinsekcija pacijenta , njegovog seksualnog partnera , članova porodice , odeće i posteljine kako bi se sprečili recidivi.

13. Infekcije ivice kapaka

Blefaritis je hronično je zapaljnje rubova kapaka i može biti skvamozni ili ulcerozni.Njihova patogeneza nije poznata.Prema lokalizaciji se dele na prednji i zadnji blefaritis.Prema etiologiji se dele na stafilokokni , seboroični i mešoviti (stafilokokni blefaritis na seboroičnoj osnovi). 1) Prednji blefaritis je bilateralno zapaljenje prednje ivice rubova kapaka hroničnog toka.Zavisno od uzročnika , razlikuju se stafilokokni , seboroični i mešoviti blefaritis.Bolesnici se žale na peckanje i žarenje u očima , svrab , fotofobiju i pojačano lučenje suza.Prednja ivica rubova kapaka je zadebljala i hiperemična sa izuvijanim krvnim sudovima (teleangiektazije). Oko trepavica postoje lomljive ljuspice (kolarete) koje poput kragne uokviruju trepavice.Kolarete se formiraju od fibrinskog eksudata i ukazuju na stafilokoknu infekciju.Hiperemična i masna prednja ivica ruba kapaka sa slepljenim trepavicama i ljuspicama koje se lako skidaju ukazuje na seboroičnu formu oboljenja.Kombinacija ove 2 forme ukazuje na mešovitu formu bolesti. Stafilokokna infekcija na ivici kapaka može da se proširi i da zahvati folikule trepavica izazivajući folikulitis sa stvaranjem mikroapscesa. Otvaranjem i pražnjenjem mikroapscesa stvaraju se kruste.Posle otpadanja krusta , na ivici kapka zaostaju ulceracije (blefaritis ulcerosa). U ovoj fazi bolesti dolazi do lakog ispadanja trepavica koje više ne izrastaju (madarosis) i do ožiljne deformacije rubova kapaka (tilosis) , tako da kapci ne mogu dobro da se zatvaraju.Prednji blefaritis je hronična i teško izlečiva bolest koje ne ugrožava vid.Terapija prednjeg blefaritisa podrazumeva održavanje higijene ivice kapaka i lokalnu primenu antibiotika i kortikosteroida u vidu kapi i masti za oči.Higijena kapaka podrazumeva svakodnevno uklanjanje skvama , kolareta sa ivice kapaka bebi štapićem koji je natopljen 2% rastvorom sode bikarbone. 2) Zadnji blefaritis je zapaljenje zadnje ivice rubova kapaka sa zahvatanjem Majbomovih tarzalnih žlezda.Postoje 2 oblika ovog zapaljenja : Majbomian seborea i majbomitis. 2a) Majbomian seborea nastaje zbog hiperfunkcije Majbomovih žlezda.Otvori izvodnih kanala ovih žlezda su dilatirani i zatvoreni uljanim kapljicama.Spoljašnji pritisak na kapke dovodi do istiskivanja sadtržaja , kada

16. Suzni aparat

Anatomija Suzni aparat se sastoji iz 2 dela : sekretornog koji stvara suze i ekskretornog koji odvodi suze.Između ova 2 dela se nalati suzni potočić. Sekretorni deo čini suzna žlezda , koja je sa m.levator palpebre superior podeljena na orbitalni i palpebralni deo. Orbitalni deo je smešten u gornjem temporalnom delu ispod krova orbite u udubljenju suzne žlezde i nepristupačan je za pregled.Palpebralni deo suzne žlezde se nalazi u spoljnem delu gornjeg kapka , u vidu je zrna pšenice i vidi se pri ektropioniranju gornjeg kapka.Sekretornom delu suznog aparata pripadaju i Krauseove i Volfringove pomoćne žlezde , kone ne dozvoljavaju sušenje oka čak i onda kada nema funkcije suzne žlezde. Ekskretorni ili drenažni deo suznog aparata čini suzni potočić (rivus lacrimalis) , suzno jezerce (lacus lacrimalis), suzne tačkice (puncta lacrimalia) , gornji i donji suzni kanalić (canalis lacrimalis superior et inferior) , suzna kesica (sacus lacrimalis) i suznonosni kanal (ductus lacrimonasalis). Suzne tačkice su početni otvori suznih kanalića i nalaze se na ispupčenjima koja se nazivaju suzna bradavica ili ampula (papila lacrimalis).Od suznih tačkica kreću suzni kanalići u gornjem i donjem kapku.Svaki do ova 2 kanalića ima po jedan vertikalni duo dug 2 mm i drugi , horizontalni deo , dug 8 mm.Horizontalni kanalići se pred ulazak u suznu kesicu spajaju i čine canalis komunis preko koga se ulivaju u suznu kesicu. Suzna kesica je smeštena u sopstvenom udubljenju koje je ograničeno prednjim i zadnjim grebenom.Duga je oko 10 mm.Unutrašnjost kesice je obložena cilindričnim epitelom.Suzna kesica se nastavlja suznonosnim kanalom koji se otvara u nosu ispod donje nosne školjke.

17. Suzni film

Treptanjem , suze se razlivaju preko cele površine rožnjače i vežnjače , stvarajući prekornealni i prekonjuktivalni suzni film.On se sastoji iz 3 sloja :

• površni lipidni sloj koji nastaje lučenjem Majbomovih žlezda
• srednji vodeni sloj koji nastaje lučenjem pomoćnih suznih žlezda
• duboki mucinski sloj koji luče ćelije konmjuktive i on obezbeđuje stabilnost suznog filma Uloge suznog filma su :

• poboljšava optičke osobine rožnjače , čineći je glatkom
• obezbeđuje vlažnost rožnjači
• ima mehaničko i baktericidno svojstvo
• isparavanjem stvara nižu temperaturu rožnjače
• hrani rožnjaču Sastav suznog filma , tj. suze su bistra tečnost sa : ~ 98% vode ~ 1% soli

~ 0,7% proteina ~ 0,3% minerala ~ pH je 7,

Postoje 2 vrste sekrecije suza : osnovna i refleksna.Osnovnu sekreciju vrše akcesorne suzne žlezde i peharaste ćelije , a refleksnu suzna žlezda.Oticanje suza je aktivan procesPri svakom treptaju , površna i duboka vlakna pretarzalnog dela orbikularnog mišića , komprimuju ampule , skraćuju horizontalne kanalikule i pkreću suzne tačkice medijalno. Istovremeno duboka vlakna preseptalnog dela orbikularnog mišića se kontrahuju i šire suznu kesicu stvarajući u njoj negativni pritisak , kojim sae usisavaju suze iz kanalikula.Kada se oči otvore , kapci se relaksiraju , suzna kesica kolabira i u njoj se stvara pozitivan pritisak , koji gura suze kroz suznonosni kanal u nos.Postoje 3 razloga za pojačano suzenje :

refleksna sekrecija , koja nastaje zbog nadražaja trigeminusa

slabost suzne pumpe izaziva epiforu uglavnom kod starijih ljudi

zbog mlitavosti kapaka

opstruktivna epifora nastaje zbog mehaničke opstrukcije drenažnog

sistema , a leči se hirurški

18.Metode ispitivanja suznog aparata

Ispitivanje sekrecije suza Širmerov test se koristi za određivanje količine lučenja suza ; izvodi se filter papirićem koji se stavlja u temporalni deo donjeg forniksa konjuktive ; pri normalnom lučenju suza , najmanje 10 mm papirića treba da bude nakvašeno u roku od 5 min ; površina manja od 5 mm govori o smanjenom lučenju suza.Ovim testom se određuje refleksna i totalna sekrecija. Ispitivanje prolaznosti odvodnih suznih puteva Test fluorescinom : izvodi se tako što se u konjuktivalni sakus ukapa nekoliko kapi fluorescina , a u nozdrvu sa iste strane se stavi vata koja je natopljena fiziološkim rastvorom.Čeka se 5 min i onda se iz nozdrve vadi vata ; ako je ona obojena zelenkasto onda znači da je odvodni suzni aparat prolazan i kažemo da je test pozitivan ; ako nema bojenja , onda postoji opstrukcija i test je negativan.Danas se ovaj test retko koristi jer može da da lažno pozoitivne ili lažno negativne rezultate , ne može da se utvrdi mesto opstrukcije i traje dugo , oko 5 min. Propiranje suznih puteva je pouzdan i često se koristi.U konjuktivalni sakus se prvo ukapa lokalni anestetik , a onda se špricem i iglom sa zaobljenim vrhom ide do suzne kesice odnosno do koštanog nazalnog zida ; kada se oseti otpor nazalnog zida , igla se malo povuče i ubrizga se tečnost iz šprica , pri tom mogu da nastanu 2 situacije : prva je da su suzni putevi prolazni i onda će rastvor isticati iz istostrane nozdrve ako je glava nagnuta prema napred ili će je pacijent gutati ako je glava zabačena unazad - tada kažemo da je test pozitivan ; druga mogućnost je da se tečnost vraća pored igle i tada postoji opstrukcija - test je negativan.

19. Zapaljenje suzne žlezde