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Enero - Abril, 2007
ACTITUD DIAGN”STICO-TERAP…UTICA
EXPLORACI”N NEUROL”GICA B¡SICA DEL NI—O
D.S. Romero RamÌrez, E. RodrÌguez Carrasco, R. Duque Fern·ndez, R. Cardona Hern·ndez
Dpto. de PediatrÌa. Unidad de NeuropediatrÌa. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife
Correspondencia: Rosario Duque Fern·ndez Departamento de PediatrÌa. Unidad de NeurologÌa Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria Ctra. del Rosario s/n. - Santa Cruz de Tenerife
RESUMEN La valoraciÛn neurolÛgica es una parte importante dentro de la exploraciÛn fÌsica general en el niÒo. Nos da infor- maciÛn acerca de la integridad del Sistema Nervioso, eva- luando el estado anatÛmico y funcional de cada una de sus partes. La sistem·tica de la exploraciÛn neurolÛgica va a diferir seg˙n los distintos grupos de edad debido a que la niÒez es una etapa de desarrollo, donde el niÒo va adquiriendo de forma paulatina y predeterminada distintas habilidades psicomotoras. El pediatra ha de comenzar con la inspecciÛn a fin de determinar posibles rasgos dismÛrficos o manifesta- ciones cut·neas, tales como las manchas cafÈ con leche, para continuar con la evaluaciÛn de las funciones mentales y posteriormente, de forma sistematizada, explorar los si- guientes aspectos: Pares craneales, funciones motoras y re- flejas, sensibilidad superficial y profunda, funciones vege- tativas. Palabras clave: ExploraciÛn neurolÛgica en niÒo, pares craneales, funciones motoras y reflejas, sensibilidad super- ficial y profunda, funciones vegetativas.
SUMMARY Neurological evaluation is an important part of the general physical examination of the child. It provides information about the integrity of the nervous system by the assessment of the anatomical and functional condition of each one of its parts. The method of this evaluation is going to be different according to the age because childhood is a period of development in which the child is going to acquire progressively psycomotor skills. The paediatrician should begin with the inspection in order to find dismorphic features or cutaneous abnormalities (eg: the ´white coffeeª spots), to continue with an evaluation of mental conditions and a detailed description of these important items: Cranial nerves, motor and reflex function, deep and superficial sen- sitivity, autonomic function. Key words: Neurological examination in children, cranial
nerves, motor and reflex function, deep and superficial sen- sitivity, autonomic function. BSCP Can Ped 2007, 31 (1): 23-
EXPLORACI”N NEUROL”GICA
PARES CRANEALES
Primer par - N. olfatorio: No se explora de ru- tina. Lo que pretendemos es valorar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas. Se explora cada fosa nasal por separado haciendo oler sustancias no irritativas y determinaremos si existe anosmia o hiposmia. Es ˙til para detectar lesiones Ûrbito-fron- tales y etmoidales. Segundo par - N. Ûptico: Comprende el exa- men de la agudeza visual, visiÛn de colores, cam- pimetrÌa y fondo ocular. ñ Agudeza visual y visiÛn de colores: Utilizando l·minas especÌficas para dichas exploraciones. Se debe valorar cada ojo por separado. ñ Campo visual: Se suele realizar la campime- trÌa por confrontaciÛn que consiste en confron- tar nuestro propio campo visual con el del niÒo, coloc·ndonos frente a Èl y moviendo nuestro dedo por la periferia de su campo visual en puntos equidistantes. ñ Fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa. Tercer, cuarto y sexto par - N. Ûculomotores: Tienen la doble funciÛn de la motilidad extrÌnseca ocular y la motilidad intrÌnseca, que incluye la aco- modaciÛn del cristalino para la visiÛn y la protec- ciÛn de la retina por el esfÌnter del iris. Para explo- rarlos, haremos mover el ojo en todas direcciones y abrir y cerrar los p·rpados. Debemos ver el tamaÒo, forma y simetrÌa pupilar en condiciones de ilumi- naciÛn moderada, diferencias >1 mm se consideran patolÛgicas. TambiÈn exploraremos, en ambiente
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con iluminaciÛn reducida, los reflejos fotomotores mediante la estimulaciÛn con una luz brillante a 15- 30 cm, primero un ojo, valorando la contracciÛn pu- pilar de dicho ojo (reflejo fotomotor directo=RFD) y posteriormente la contracciÛn pupilar del ojo con- tralateral (reflejo fotomotor indirecto o consen- suado=RFI). Haremos lo mismo estimulando el ojo contrario. La afectaciÛn del RFD refleja lesiÛn del segundo par y la conjunta del RFI afectaciÛn del tercer par homo o contralateral. Para explorar la reacciÛn pupilar a la acomodaciÛn, hacemos que el paciente mire a lo lejos y luego fije su mirada en el dedo del examinador, que se acerca hasta 5-10 cm de la nariz. Notamos la convergencia de los ojos y miosis.
∑ Tercer par - N. motor ocular com˙n: Inerva la movilidad del recto interno, superior e in- ferior y el oblicuo inferior, y produce la cons- tricciÛn del iris. Por esto, su afectaciÛn se ma- nifiesta como ptosis palpebral, midriasis y desviaciÛn del ojo hacia fuera y ligera rota- ciÛn interna. ∑ Cuarto par - N. patÈtico: Inerva el m˙sculo oblicuo superior. La par·lisis produce diplo- pia y hace que se desvÌe el ojo hacia abajo y afuera. En este caso debemos ver si la diplopia es monocular Û binocular tapando alternati- vamente ambos ojos y valorar la posiciÛn en la cual la diplopia es m·xima. Si la afectaciÛn del nervio es a nivel mesencef·lico, el ojo afectado ser· el contralateral, mientras que si es posterior el ojo que se desvÌa ser· el homo- lateral. ∑ Sexto par - N. motor ocular externo: Inerva el recto externo. Por lo que el ojo afecto es incapaz de realizar el movimiento de latera- lizaciÛn hacia fuera. Es el par craneal de ma- yor recorrido, por lo que es el que se afecta con m·s frecuencia uni o bilateralmente, en casos de hipertensiÛn intracraneal primaria o secundaria a tumores, hidrocefalias, hemorra- gias, infartos, etc. Quinto par - N. trigÈmino: Es un nervio mixto, con funciÛn motora, refleja y sensitiva. FunciÛn mo- tora, se explora diciÈndole al paciente que apriete los dientes e intente lateralizar la mandÌbula, si se
afecta, el paciente desviar· la mandÌbula y la ˙vula hacia el lado afecto y referir· dificultad para la masticaciÛn, pudiendo llegar a producirse a la larga, atrofia de los m˙sculos temporales y maseteros. La funciÛn refleja se explora estimulando el reflejo mentoniano. TambiÈn se debe explorar la sensibili- dad t·ctil, tÈrmica y dolorosa de la cara, de las tres ramas del trigÈmino, por encima de la ceja, sobre el labio superior y en el mentÛn. SÈptimo par - N. facial: Presenta una funciÛn motora, refleja y sensorial. La funciÛn motora: ∑ Facial superior, se explora pidiÈndole al niÒo que eleve las cejas, frunza la frente y cierre los ojos. Si se encuentra afectado, el paciente no podr· cerrar el ojo completamente, no podr· elevar la ceja del lado afecto y no tendr· arrugas en la frente del lado afecto. El lado afecto se corresponde con el nervio facial contralateral. ∑ Facial inferior, se explora pidiendo que sonrÌa, hable, infle las mejillas o sople. Cuando se afecta se produce desviaciÛn de la comisura labial hacia el lado sano, con desapariciÛn del surco nasogeniano del lado afecto. El lado afecto corresponde con el facial homolateral. FunciÛn refleja: El nervio facial es responsable del reflejo corneal y del reflejo orbicular de los ojos (al golpear a 1 cm por encima de la ceja se produce la contracciÛn del orbicular de los ojos). FunciÛn sensorial: El nervio facial recibe el gusto de los dos tercios anteriores de la len-gua. Para explorarlo se da a probar distintos sabores (az˙car, sal, limÛn...). Se debe ocluir la nariz del paciente para eliminar la olfacciÛn. En el facial inferior o perifÈrico, la par·lisis facial es completa, pero seg˙n el nivel de afectaciÛn del nervio, se va a ir aÒadiendo ageusia de hemilengua, ausencia de reflejo estapedial y xeroftalmÌa. Octavo par - N. vestÌbulo coclear: Tiene dos ramas: coclear y vestibular. ∑ R. coclear: Ver si reconoce de donde procede un sonido. Si el paciente colabora y dispo- nemos de un diapasÛn podrÌamos realizar las pruebas de Rinne y Weber. Para la valoraciÛn
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Fuerza muscular: La fuerza la valoramos examinando los movimientos libres del paciente y contrarresistencia, y compararemos la simetrÌa de los mismos. Se punt˙a de 0 a 5 o seg˙n la clasifica- ciÛn de Oxford de 1 a 6:
1/6 o 0/5 : No existe contracciÛn muscular 2/6 o 1/5: Indicios de contracciÛn sin movi- mientos 3/6 o 2/5: Movimientos articulares que no vencen la gravedad 4/6 o 3/5: Movimientos que vencen la gravedad, sin resistencia 5/6 o 4/5: Movimientos que vencen la gravedad y cierta resistencia 6/6 o 5/5: Fuerza normal Se debe explorar los movimientos de cada articu- laciÛn. En el examen neurolÛgico existen una serie de maniobras cl·sicas para la valoraciÛn de la fuerza motriz como son:
∑ Maniobra de BarrÈ de extremidades supe- riores: Con el niÒo de pie o sentado, le pedimos que extienda sus brazos horizontalmente y que las mantenga asÌ con las manos hacia arriba todo lo que pueda. Si existe una paresia unila- teral se produce la caÌda de un brazo y si es bi- lateral caen las dos r·pidamente. ∑ Maniobra de BarrÈ para extremidades infe- riores: En dec˙bito prono, con las piernas fle- xionadas en las rodillas en ·ngulo recto, se le pide que mantenga la postura todo lo que pueda. ∑ Maniobra de Minganizzi: Valora la fuerza de los miembros inferiores con el niÒo en dec˙- bito supino, con los muslos flexionados casi en ·ngulo recto sobre la pelvis y las piernas mantenidas elevadas horizontalmente. ∑ La Maniobra de Garcin o del juramento: consiste en mantener las manos extendidas comprobando como se pone en garra la extre- midad afecta. Cuando se produce pÈrdida completa de fuerza (0/5) se denomina par·lisis (plejÌa), y si es incom- pleta se denomina paresia. Si esta pÈrdida de fuerza
se produce en medio cuerpo se denomina hemipa- resia/plejÌa, si afecta a las cuatro extremidades tetra- paresia/plejÌa, si ocurre en ambas extremidades infe- riores paraparesia y si lo hace en una extremidad monoparesia/plejÌa. Esta pÈrdida de fuerza puede producirse por afectaciÛn del SNC a distintos niveles, de forma cl·- sica, se considera que el dÈficit motor puede ocu- rrir por lesiÛn en la primera o segunda motoneurona: ∑ SÌndrome piramidal o de la primera motoneu- rona (corteza cerebral, c·psula interna, tronco cerebral, mÈdula espinal): Rigidez esp·stica (´signo de la navajaª) del lado afecto, hiperre- flexia osteotendinosa, reflejos superficiales abolidos, babinski, puede existir clonus y tam- biÈn se produce atrofia muscular. ∑ SÌndrome segunda motoneurona (mÈdula espi- nal, raÌces espinales, nervios perifÈricos): Hipo- tonÌa, ROT y reflejos superficiales abolidos, reflejo cut·neo-plantar flexor. Existen fascicu- laciones y gran atrofia de los m˙sculos afectos.
DeterminaciÛn de la fatiga: para diagnosticar miastenias. Podemos pedirle al niÒo que mire hacia arriba, con los ojos abiertos durante un minuto y si existe fatiga observaremos ptosis palpebral, o bien que cuente en voz alta de 1 a 50 para observar el inicio de disartria.
Reflejos: Osteotendinosos, de estiramiento o profundos. Consisten en que la aplicaciÛn de un estÌmulo sobre una prominencia Ûsea o un tendÛn determinado, produce la contracciÛn refleja del m˙sculo corres- pondiente. Es importante que el paciente estÈ rela- jado, en la posiciÛn adecuada y que el estÌmulo que apliquemos con el martillo de reflejos sea el preciso. Se clasifican sobre un diagrama que representa al paciente dando distintos valores: 0 arreflexia, +/- hiporreflexia, 1-3 normal, 4 hiperreflexia o 1/ arreflexia, 2/5 hiporreflexia, 3/5 normal, 4/5 hi- perreflexia, 5/5 clonus. El clonus consiste en contrac- ciones repetitivas de los m˙sculos implicados en el reflejo. Estos reflejos son: ∑ Reflejo mandibular: Se obtiene con el pacien- te con la boca abierta, colocando el pulgar del explorador sobre el mentÛn y golpeando con
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el martillo de reflejos sobre el dedo. Se provoca el cierre de la boca. ∑ Reflejo Bicipital: Con los antebrazos flexiona- dos a nivel del codo, se coloca el pulgar del examinador a nivel del tendÛn del bÌceps y se golpea para observar la flexiÛn del antebrazo. El centro del reflejo se sit˙a en el segmento C5-C6 y el nervio perifÈrico es el m˙sculocu- t·neo. ∑ Reflejo tricipital: Colocar el antebrazo fle- xionado 120∫ sobre el brazo y percutir direc- tamente sobre el tendÛn del tricipital. Se pro- duce la extensiÛn del antebrazo sobre el brazo (C7 y n. radial). ∑ Reflejo estilorradial: Colocar el antebrazo en flexiÛn de 90∫ y percutir la apÛfisis estiloides del radio, para observar la flexiÛn del antebrazo (C5-C6 y n. radial). ∑ Reflejo rotuliano: Con el paciente acostado, piernas flexionadas ligeramente o con el pa- ciente sentado y las piernas colgando al borde de la cama, se percute el tendÛn del cuadri- ceps por debajo de la rÛtula, y se observa la extensiÛn de la pierna (L2-L4 y n. femoral). ∑ Reflejo aquÌleo: Doblar ligeramente la rodilla y colocar el pie en ·ngulo recto. Percutir so- bre el tendÛn de Aquiles para observar la fle- xiÛn plantar del pie (S1-S2 y nervio ci·tico). Cut·neos o superficiales. Al ser estimuladas de- terminadas zonas corporales se produce una con- tracciÛn muscular definida. Estos reflejos est·n abo- lidos en lesiones de la vÌa piramidal y del arco reflejo que los controla.
∑ Reflejo corneal: Acercar una torunda de algo- dÛn a la cÛrnea provocando el cierre del ojo sobre el que se estimula (respuesta directa) y del contralateral (consensuada). Si existe lesiÛn del nervio facial se produce sÛlo la respuesta consensuada. Cuando existe afecciÛn del V par no evocamos el reflejo corneal. ∑ Reflejo cut·neo-abdominal: Con el paciente en dec˙bito y relajado, se roza la piel del ab- domen desde los lados hasta la lÌnea media, con un objeto de borde duro, como una llave Û
depresor. Se observa la contracciÛn de la musculatura abdominal. Existen 3 reflejos a cada lado (superior, medio e inferior) que pue- den localizar el nivel medular (D6-9, D9-11, D11-L1). ∑ Reflejo cut·neo-plantar Û signo de Babinski: Se estimula la planta del pie con un objeto duro, desde el talÛn hacia arriba, siguiendo el borde externo del pie hasta las articulaciones tarsofa- l·ngicas. La respuesta normal es la flexiÛn de los dedos del pie. Si est· afectada la vÌa pirami- dal, la respuesta es de dorsiflexiÛn del 1∫ dedo y separaciÛn de los dem·s dedos, lo que se de- nomina Babinski. ∑ Reflejo anal: Rozando la mucosa del esfÌnter externo, este se contrae. ∑ Reflejo cremastÈrico: Estimulando la cara interna del muslo en sentido ascendente, el tes- tÌculo se eleva por contracciÛn del cremastÈ- rico. CoordinaciÛn motora. A la hora de ejecutar un movimiento se ponen en marcha distintas ·reas, prin- cipalmente cerebelo, sistema vestibular, informaciÛn visual, t·ctil y la contracciÛn muscular. Existen di- versas maniobras que exploran la coordinaciÛn mo- tora: ∑ Prueba Ìndice-nariz: Se explora con los ojos abiertos y cerrados. Se solicita al niÒo que pon- ga los brazos en cruz y alternativamente se to- que la punta de la nariz. Si existe lesiÛn en el crebelo, el dedo sobrepasa su objetivo. ∑ Prueba Ìndice-Ìndice: Con los brazos totalmen- te separados tiene que intentar juntar sus dedos Ìndices de forma repetitiva. ∑ Prueba talÛn-rodilla: En posiciÛn de acosta- do, se solicita que con el talÛn toque la rodilla contralateral y descienda lentamente rozando la cresta tibial anterior hasta volver a la posiciÛn inicial. ∑ Movimientos alternos de las manos: Con las manos extendidas, se solicita que realice mo- vimientos de pronaciÛn y supinaciÛn de las manos solo o sobre sus muslos (prueba de las palmadas sobre el muslo) tan r·pido como
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∑ Signo de Brudzinski: Se explora flexionando de forma forzada el cuello, produciÈndose si- mult·neamente la flexiÛn de las rodillas.
SENSIBILIDAD
Al ser una exploraciÛn subjetiva, y que requiere una importante colaboraciÛn, es difÌcil realizarla en niÒos. Se practica comparando sensibilidad en puntos simÈtricos en ambos lados del cuerpo. Se valorar·:
∑ Sensibilidad t·ctil y dolorosa superficial: se explora con un objeto puntiforme o una torunda de algodÛn. Con el paciente con los ojos ce- rrados le preguntaremos si percibe o no el contacto y donde lo nota. Se realiza la explo- raciÛn de la cabeza a los pies. Para explorar la sensaciÛn dolorosa, deberemos primero pre- sionar con el objeto puntiforme, y preguntarle si percibe el pinchazo o sÛlo el tacto. Se reco- mienda realizar estÌmulos en lÌneas perpendi- culares a los ejes de los dermatomas. Si encon- tramos un ·rea alterada deberemos explorarla en un segundo tiempo, y preferentemente de dentro a fuera. ∑ SensaciÛn tÈrmica: se explora con dos tubos de ensayo, uno con agua frÌa y otro con agua caliente, que se van alternando sobre la piel del paciente, quien debe identificarlo como ´frÌoª o ´calienteª. Deben compararse regio- nes simÈtricas. ∑ SensaciÛn vibratoria: se explora colocando un diapasÛn sobre salientes Ûseos preguntando al niÒo si nota el zumbido, y cuanto dura.
EXPLORACI”N FUNCI”N VEGETATIVA
Se encarga de valorar los reflejos vegetativos, como son los reflejos pupilares fotomotores y de acomodaciÛn, lagrimal, salival, reflejos de sudora- ciÛn vasomotor y pilomotor, maniobra de Valsalva. Estas exploraciones no se realizan de forma rutinaria.
BIBLIOGRAFÕA
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