11 patrones funcionales, Apuntes de Enfermería

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I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos): Fecha: 24 de febrero Hora:11:42 a.m. C.O.HA 24 Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas) Edad:18 años Fecha de nacimiento:22- 12 Sexo: M_ Persona para contactar (siglas): [_Q,MProcedente de (lugar de origen): San A Reside en (ciudad): Domicilio (señalar geográficamente el punto) Vive Solo: Con familia: X Especificar: fogus «y hormankersona para contactar:[ (), MLlegada por su propio pie: si Y_ no , motiVo de hospitalización y/o solicitud de atención: CL equea Fecha de ingreso previo al hospital 3 - 03- 25 Motivo:_(Cho que a Antecedentes Personales: Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados) pe ques . Nurc£la 4 año ¿Palo poler, dira slorno ¿el Sutino No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento) X_ Na a olion t Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay defunciones) Abutta diabetico , No aplica. Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo con los datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o describir en aquellos que requieren especificar. Patrones de Salud: 1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud e Historia de su salud: Sano regular_ y enfermizo (especifique): Cómo la percibe en éste momento: bien regular X mal especificar + Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día 20 menos X_ nunca + Hábitos de higiene general: baño diario_X__ cada tercer día otros (especifique) + Cambio de ropa al bañarse Y_cambio de ropa sin baño ___ Lavado de manos: SiX No__ aveces ¿Cuándo? S, era Are + Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No Six _ Fuma actualmente: : No_X_ Si Tiempo de consumo: Cantidad (número de cigarrillos) al día: f - 3 a la semana 400 ye al mes 4 _ Lo dejo (fecha)_ | ar Oy e Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No___ Si_X,__ Consume alcohol actualmente: : No Si_X_ Tiempo de consumo: Escaneado con CamScanner tipo desl lucleantidad al día, a la semana _3 [_ ,almes |2 ( Lo dejo (fecha) Ne 09 pl Lo + Ha utilizado diogas alguna vez en la vida: No___ Si_X__ Consume drogas actualmente : No_X_ Si Tiempo de consumo: Lago. tipo edu pela cantidad al día 4 gra la semana ,al mesa qna o dejo (fecha)_4_ amos . Presencia de alergias: : No____Si_X__ especifique la causa: Lalun polen tipo de reacción: s llorosos. + Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí___ periodicidad No_*X especifique motivos: + Revisión dental: Sí___ periodicidad__X No especifique motivos: e Realización de ejercicio: : No_X__ Si (especifique tipo y horas a la semana) + Tratamientos que ha utilizado: médicos __X remedios caseros___ Otro (especifique): We mun ar 5 Actualmente utiliza alguno de estos (especifique): Lie 61 ph ect + Conoce la causa de'su hospitalización: No_Y__ SÍ (especifique cuál) + Concluye con el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería prescritas: Sí X_No___ Motivos: Condiciones de la Vivienda + Material de construcción: concreto lámina otros_ (especifique): Usos (especifique) e Ventilación natural_X artificial No. de habitaciones_2 + Iluminación: natural_Y artificial X _ otros (especifique) + Mobiliario acorde a las necesidades básicas. SÍ X No___ (especifique) e Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje Y fosa séptica ___ letrina__ pozo negro__ otros + Ubicación del sanitario: afuera de vivienda NOX_ Sí__, distancia de la toma de agua o de la vivienda___ mis. + Aseo diario de la vivienda: : No Si_X (especifique frecuencia) Dirt 9 + Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No SiX (especifique) e Medidas de control de vectores: No Sí_x (especifique método y frecuencia) Tumaar t2yeres + ConvivenciA con animales domésticos dentro de la vivienda: No_A Sí__ (especifique), Escaneado con CamScanner si 4. Patrón de Actividad y Ejercicio + Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No_A Si especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener la acción que realiza): e Presencia de marcapaso: No Y, Si Fecha de instalación: + Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No_Y Si al caminar, al comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia), especificar (fatiga, disnea + Referencia de cambios en estado vascular periférico: No Si_X__ especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, edema de miembros inferiores, etc.) (ed: urnoya a Grado e Referencia de cambios neuromusculares: No, Si Xx _ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.). desa te e Dificultad para movilizarse: No_X Si especifique + Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_xX___ domésticas especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.) Slw ea Yemen, yideOluenos . + ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar capacidad funcional para la realización de actividades de autocuidado con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda: 0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros 3 = Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado | o [ Baño/Higiene | Comer/beber [ Vestirse/arreglarse Evacuación | Intestinal Vesical Caminar Limpieza/Arreglo del hogar Ir de compras Cocinar Subir escaleras Movilizarse en cama Trabajar Alix] e dde 5. Patrón de Sueño y Descanso e Calidad del sueño: dificultad para conciliar el sueño No SiA sueño interrumpido No Si_A especifique especifique especifique + Hábito: Número de horas de sueño nocturno5_ horario de sueño 17 Siesta: No : SiX_ Motivo:Consanispecifique tiempo_'/y_hya Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, mi sica, luz, etc.) especifique_Ne aplico Se siente descansado al iniciar el día: si__ no_A Escaneado con CamScanner + Referencia de cambios de humor(en relación al sueño), bostezos ojeras. especifique Mel hsumens 6. Patrón Cognitivo-Perceptivo e Dificultad para oír: no. six _ especifique presencia de zumbidos no_X si Vértigo: no. sip dolorNo_w_ Sí____ ¿a qué se lo atribuye? auxiliares auditivos _A) > (especifique oído derecho o izquierdo Y tiempo de uso), e Dificultad para verno____ si X ceguera no_A_ sÍ especificar prótesis no sí especificar, Auxiliares externos no____sí__x cIHatIYS (especifique tipo y derecho - izquierdo) oumbos última revisión 3_mentS tiempo de uso ad etinido e Problemas para distinguir olores no_?_ sí especificar e Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) no_x'_si__ especificar, e Algún cambio en su memoria: no sí x especificar y lu 5 CABOS + Algún cambio en su concentración: nn___sí__X especificar descententra + Algún cambio en la orientación: no X _ sí especificar + Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz no_X _ sí especificar cambios en la fluidez en el discurso: no _X sí especificar + Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí X__No____ especificar OS. dl Lan? + Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar iauenda us Nota: Sí se observa desorientado: reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes" 7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo + Descripción como persona: alegre seria temerosa optimista irritable_Y _ Otros (especificar) + Como percibe su imagen corporal: positiva negativá X en ambos casos especifique Por qe no le qsta sy lidres + Conformidad con lo que es: NoX Si especifique Poy que no le asia como Ces e Pérdida de interés por las cosas: No X__ Si especifique e Dificultad para tomar decisiones: No____Si_X_ especifique Pensar epa mut has Opcrone: + Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste No____ Si_X__ especifique A coco + Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí___ No_X_ especifique + Ha experimentado períodos de: desmotivación _ apatía__ depresión____ adinamia___ Ninguno de los anteriores_ X_ especifique tiempo y describa la situación: e Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No Si_X _ (especifique) , + Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique) Ls da y dm alla ira 8. Patrón de Rol-relaciones e Estado civil: Soltero Escolaridad: _Jmwdem — Profesión y/u ocupación 0) situación actual: estudiante ____ empleado _X_ desempleado ___ incapacidad pensionado___ jubilado empleos temporales + Sistema de apoyo: cónyuge___ familia A_ vive solo vecinos amigos Escaneado con CamScanner económicas__ de autocuidado__ de empleo imagen corporal especificar Ao api Lea e Formas en las que expresa el estrés: llanto ira MA molestias fisicas___ especificar_ e Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira: beber alcohol_X__ fumar. comer___ beber café leer medicamentos especifique e Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes X__1-2 veces a la semana__ diariamente Especifique a que lo atribuye: 11. Patrón de Valores y Creencias e Prácticas de alguna religión: Sí X__No___ (especificar cuál) eo e Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería: Sí____No_X_ cuáles e ¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcionen consuelo y fuerza? SM No__ (especificar cuál) e ¿Qué es lo que le da sentido a su vida? Especificar Na gl _64 Esto ha cambiado desde que está enfermo Ñ e Siente preocupación acerca de morir Sí____ No_X_ especifique e Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí__ No___ (especificar cuál) e Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida) Peso eto > one shda Escaneado con CamScanner