3.3 Suturas, Apuntes de Enfermería

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HERIDAS Y SUTURAS "duras, etc), se eslá utilizando con gran éxito una pauta corta de 3 días de antiséptico y, posteriormente, cura hú- meda si la evolución no lo desaconseja. ¡DEFINICIÓN ¿La sutura es la técnica destinada a favorecer la cicatri- “zación de las heridas mediante el cosido quirúrgico de sus ordes o extremos, con el objetivo de mantenerlos unidos y ¡disminuir la tensión entre ellos. UALIDADES DE UNA SUTURA IDEAL. Una sutura ideal debería reunir las siguientes caracte- arísticas: - Tener una elevada resistencia a la tracción. Ser fácilmente manipulable. - Permitir un anudado fácil y seguro. - Ser de pequeño calibre. - No provocar una reacción hística ni precipitaciones. — No ser tóxica ni provocar alergia (ni la sutura ni sus productos de degradación). — Tener una superficie que dificulte la adherencia de "bacterias y tejidos. . — Mantener sus propiedades el tiempo necesario. - Ser de bajo coste económico. - Tener características que cumplan los estándares establecidos. CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE SUTURA Existen numerosos materiales de sutura que han ido evolucionando a lo largo de la historia (fig. 8-6) y que pue- - den clasificarse según múltiples características, composi- ción, estructura, utilidad, etc. (fig. 8-7). La clasificación de los materiales de sutura más utill- zada actualmente es la que los divide en absorbibles y no absorbibles: 1. Materiales absorbibles: — Naturales: Catgut? simple (absorción: 10 días) y Cat- E gut? cromado (absorción: 20 días). Prohibidos por el Minis- [FIGURA 8-6. Suturas antiguas (material del MUMI-Asturias). FIGURA 8-7. Materiales de sutura. terio de Sanidad y Consumo en el Real Decreto 1450/2000 de 28 de julio, como precaución a causa de crisis de ence- falopatía espongiforme bovina, aunque no hay pruebas que relacionen el uso de Catgut* con la transmisión de la infección a seres humanos. Ambos eran de estructura tren- zada y se fabricaban a partir de tejidos de origen ovino y bovino. - Sintéticos: pueden ser trenzados, como el poliglactil 910 (Vicry!*) (absorción: 90 días) o el ácido poliglicólico (Dexon*) (absorción: 90 días], o monofilamento, como la polidioxanona (PDS 11?) (absorción: 180 días). 2. Materiales no absorbibles: - Vegetales: algodón y lino (hoy día muy en desuso). - Animales: seda (trenzada). = Minerales: acero inoxidable (agrates), alambre, titanio, = Sintéticos: nailon [Ethilon*) y polipropileno (Prolene?), ambos monofilamento. Además de su diferenciación según los materiales utili- zados, en la práctica las técnicas de sutura pueden clasifi- carse de distintas formas: - Según su localización: profundas (no extraíbles) o superficiales (extraíbles). - Según los planos: sutura por planos o sutura en masa. - Según el grado de oclusión de la herida: totales o parciales, - Según su continuidad: continuas o discontinuas. TÉCNICAS DE SUTURA MÁS FRECUENTES SUTURAS SUPERFICIALES Pueden realizarse con hilos no reabsorbibles o grapas [también denominados agrafes) que se retiran tras la cica- trización (fig. 8-8). Son suficientes para el cierre de la mayo- ría de las heridas tratadas en atención primaria. Existen infinidad de técnicas y de puntos de sutura diferentes; a continuación se describen los más usuales en nuestro medio. 27 98 SUTURAS Y CIRUGÍA MENOR PARA PROFESIONALES DE ENFERMERÍA FIGURA 3-8, Sutura combinando puntos de colchonero y agrafes. SUTURA DISCONTINUA SIMPLE Es la sutura básica en el cierre de la piel, en particular en atención primaria. Con ella es posible graduar la ten- sión de cada punto. Está especialmente indicada en heri- das de trayectoria múltiple (estrellas) o en las que la inci- sión cambia de dirección. La disposición de los puntos va- ría según las caracteristicas de la herida, la experiencia del profesional que los realiza, etc. Como norma general, la distancia entre ellos será la misma que entre el punto de entrada y el de salida de la aguja y la profundidad que cala la.aguja. Se procurará que los nudos no coincidan con el ceniro de la herida, sino que queden a uno de los lados, para no dificultar la cicatrización y poder ver la evolución de la he- rida. Es conveniente que la unión de ambos labios de la herida quede ligeramente evertida; para ello, al introducir la aguja, su parte cóncava formará un ángulo agudo con la piel. Debe comenzarse a suturar por el centro de la herida'e ir poniendo cada punto de los restantes equidistante entre el anterior y el extremo («lécnica de las mitades») (fig. 8-9); así se evita el riesgo de deslizamiento de un labio de la herida hacia uno de los lados y la formación de la denomi- nada «oreja de perro», que puede producirse si se comien- za por uno de los extremos. ¿quienes FIGURA 8-9. Técnica de las mitades. Si dentro de la cicatriz hubiese acumulación de fluidos, por infección u otras causas, este tipo de sutura permite retirar parte de los puntos para favorecer su drenaje En la figura 8-10 se ilustra en detalle la técnica de sutura discontinua simple. SUTURA DE COLCHONERO VERTICAL Se utiliza cuando la sutura debe resistir cierta tensión o cuando la herida tiende a la inversión de sus bordes, ya que produce una adecuada eversión final. Debe realizarse primero el trayecto profundo de la sutura con el punto de entrada y de salida, aproximadamente, a 7-8 mm de los bordes de la herida, Las punciones de retorno se realizan a 1-2 mm de estos bordes. Permite en una sola operación cerrar varios planos. Esta sutura produce una ligera isque- mia, por lo que sólo se usa en zonas de cieria tensión, donde además la exigencia estética no sea muy elevada. También puede ponerse Uno de estos puntos en el centro de la herida, y en el resto, puntos simples. En algunas referencias bibliográficas se hace mención a ella con el nombre de sutura americana (fig. 8-11). SUTURA DE COLCHONERO HORIZONTAL, EN «U» O DE LANFRANCHI Es una variante de la anterior, tradicionalmente más uti- lizada, pero que provoca aun más isquemia (puede llegar a necrosar los bordes), por lo que siempre que no sea imprescindible debe evitarse su uso. Como indicaciones pueden señalarse las suturas en las palmas de las manos y las plantas de los pies donde la tensión es elevada y la vascularización es abundante), en las que con esta técnica se consigue una eversión correcta (fig. 8-12) Existen variantes semienterradas, tanto de la sutura de colchonero vertical como de la horizontal, que consiguen un mejor resultado estético. SUTURA DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIOCULTA Esta sutura está indicada especialmente en las heridas en que exista compromiso vascular de la piel, como los col- A 100 SUTURAS Y CIRUGÍA MENOR PARA PROFESIONALES DE ENFERMERÍA A FIGURA 8-11. Punto de colchonero vertical. FIGURA 3-12. Punto de colchonero horizontal. gajos de las heridas con forma de «Y» o de «T». La incisión se empieza con la aguja desde la superficie del borde de piel sana, insertando el colgajo lateralmente por su grosor, de forma que la sutura quedará oculta en él (fig. 8-13). 3 SUTURA CONTINUA SIMPLE Es Una sucesión de puntos con un nudo inicial y otro final. Consiste, por consiguiente, en realizar un muelle de sutura (fig. 8-14 A). Es Útil en heridas largas y rectilíneas con el tejido celular subcutáneo bien afrontado, como las grandes heridas qui- rúrgicas abdominales Aunque es rápida de realizar y proporciona buenos resultados estéticos, no es muy aconsejable en atención primaria por diversos motivos: — Existe el riesgo de que, si falla en algún punto, pueda reabrirse toda la cicatriz. —| FIGURA 9-13. Punto de colchonero horizontal semioculto. - Su realización requiere mayor aprendizaje y expe- riencia y, posteriormente, la retirada de los puntos es más dificultosa. - Si hay que quitar alguno de los puntos para permitir el drenaje en caso de infección o acumulación de líquido, con esta técnica no es posible ya que se soltaría completa- mente. Una variante de esta sutura es la continua festoneada, en la que cada puntada queda parcialmente trabada (fig. 8-14 B). Ñ GRAFAS CUTÁNEAS O AGRAFES Es un sistema de realización rápida que produce una buena eversión de los bordes sin estrangutar la herida. Las grapas penetran primero en la piel y posteriormente se cie- rran sobre sí mismas adquiriendo su forma. Fijan y aprie- tan los bordes y producen una adecuada eversión de ellos, HERIDAS Y SUTURAS FIGURA 8-14. A) Sutura continua simple. B) Sutura continua festoneada, siempre que se hayan afrontado correctamente antes dal grapado (fig. 8-15). Debe tenerse la precaución de que entre la piel que se está suturando mediante agrafes y las estructuras subya- FIGURA 8-15. Grapadora (A) y grapas (B). centes de tlpo hueso, vasos o vísceras exista una separa- ción mínima de 4,5 o 6,5 mm, según las dimensiones de las grapas utilizadas, para que éstas no las perforen. Si no es posible obtener esta distancia levantando la piel antes de la aplicación, el empleo de grapas estaría contraindi- cado. Provocan escasa reacción tisular de rechazo, por lo que proporcionan buenos resultados estéticos, Constituyen una buena alternativa para heridas en zonas de tensión [cuero cabelludo, miembros inferiores, etc.) y, debido a la rapidez de su ejecución, también están indicadas en pacientes poco colaboradores dementes, individuos con intoxicacio- nes etílicas y niños, entre otros), por lo que debe conside- rarse su Uso en atención primaria (fig. 8-16), FIGURA 8-16. Técnica de colocación de agrafes. Las grapas son fáciles de retirar, aunque requieren un instrumental específico (pinza quitaagrafes) (tig. 8-17) SUTURAS ADHESIVAS EPICUTÁNEAS Son cintas de papel poroso adhesivo (en bolsa estéril) de distintas anchuras y longitudes; también pueden hacer- se con tiras de esparadrapo. Constituyen una buena alternativa para el cierre de la piel en heridas con muy poca tensión o como sustitución, de los puntos superficiales si se consiguió una buena sutu- ra subculónea. Se usan también para reforzar cicatrices tras habor qui- tado precozmente una sutura cutánea. El resultado estético HERIDAS Y SUTURAS 109 Área de sacavación FIGURA 3-29. Disección roma. REPARACIÓN COMPLETA DE LA HERIDA Se deben reparar todas las estructuras sin dejar espa- cios donde puedan acumularse fluidos que formen sero- mas o hematomas con el riesgo de cicatriz anómala, infec- ción o dehiscencia de la herida En las heridas superficiales y con poca tensión, bastan puntos externos, pero si hay solución de continuidad en planos profundos, también habrá que repararla mediante sutura por planos, puntos de colchonero vertical, etcétera. MATERIALES USADOS PARA SUTURAR EN CIRUGÍA MENOR AGUJAS QUIRÚRGICAS Existe una amplia variedad de agujas quirúrgicos en cuanto a forma (rectas o curvos), tamaño [según su tama- ño propiamente dicho o el sector de la circunferencia que abarcan) y tipo de punta (cónicas o triangulares], diseña- das para los múltiples tipos de cirugía que se practican. En cirugía menor en atención primaria sólo se usan agujas en las que el hilo es inseparable de la aguja y ya viene incorporado de fábrica. El hilo y la aguja tienen cali- bres proporcionales. Estas agujas suelen ser curvas y de sección triangular de aristas cortantes para provocar la mínima lesión en los tejidos que atraviesan (se denominan atraumálicas). Pueden ser de 3/8 o de 1/2 de círculo; las primeras son más útiles en cirugía menor, y las segundas, para suturar en cavidades en zonas de difícil acceso. a Las agujas curvas se manejan siempre mediante un portaagujas de tamaño adecuado [podría usarse un mos- quito recto para agujas muy finas si no se dispusiese de un portaagujas adecuado]. Con el portoagujas se tomará la aguja entre el tercio medio y el posterior o por la mitad del tercio posterior, nunca por la punta ni por la zona de engarce con el hilo Ífig. 8-30). HILOS DE SUTURA En general, los hilos sintéticos producen menos reac- ción tisular que los naturales, y los trenzados o retorcidos FIGURA 3-30, Sujeción del portaagujas (A) y montado de la aguja (B) son colonizados por gérmenes más fácilmente que los monofilamento, además de adherirse más a los tejidos, lo que diifículta su retirada. El grosor del hilo determina su re- sistencia a la tensión y es indicado por el número de ceros, siendo más fino cuantos más ceros tenga. Debe elegirse el mínimo calibre posible, buscando el equilibrio entre su resistencia y su secuela estética, según la zona y la tensión a la que se verá sometido. 1, SUTURAS REABSORBIBLES Desaparecen completamente de los tejidos por distin- tos mecanismos tras un tiempo variable. Se usan para he- 110 SUTURAS Y CIRUGÍA MENOR PARA PROFESIONALES DE ENFERMERÍA mostasia por ligadura y para suturar tejidos profundos y MUCOSAS, Los calibres más utilizados son 3/0 y 4/0. Los tiempos de reabsorción y mantenimiento de la eficacia tensora que se indican a continuación son aproximados, ya que difie- ren según las fuentes consultadas, así como en función de las características individuales tfig. 8-31). FIGURA 8-31. Sutura reabsorbible. Hilos naturales. Aunque actualmente ya no se utilizan, durante mucho tiempo fueron los más empleados en ciru- gía menor en atención primaria. Constituyen ejemplos el Calgut* simple y el Catgut Cromado*, que se fabricaban con fibras de intestino de animales y eran de estructura trenzada. Al segundo se le añadía cromo para aumentar el tiempo en que mantenía la fuerza de tensión y el tiempo de reabsorción. Hilos sintéticos. Pueden ser trenzados, como el poli- glactil 910 (Vicryl* y Vicryl Rapid”) y el ácido poliglicólico (De- xon*), o monofilamento, como la polidioxanona (PDS 11%). Desaparecen por hidrólisis, el Vicryl Rapid” aproximada- mente a los 10 días y los demás a los 90-100 días, provo- cando muy poca reacción tisular. Mantienen su fuerza ten- sora por más tiempo que los naturales (alrededor de 25-30 días) y son más fáciles de manipular que éstos. Tienen el inconveniente de ser más caros, y dado que no son im- prescindibles en cirugía menor, no suele disponerse de ellos en atención primaria. 3 SUTURAS NO REABSORBIBLES Se usan para cerrar la piel y deben retirarse tras su cicatrización. Hilos naturales. Hace algunos años se utilizaron el algodón y el lino como hilos de sutura, pero actualmente están en desuso en nuestro entorno. El más usado hoy en día en atención primaria es la seda (fig. 8-32), que es multifilamento trenzado y se obtiene de la filástica pro- teica del capullo del gusano de seda. Generalmente se trata mediante cera o silicona, con lo cual resulta más impermeable, tiene menos capilaridad y provoca menos reacción tisular. Debido a su flexibilidad es fácil de mani- pular, sus nudos son seguros y tiene gran resistencia y bajo precio. FIGURA 3-32. Sutura de seda. Sus principales inconvenientes con respecto a las sulu- ras sintéticas monofilamento son los siguientes: — Presenta mayor tendencia a la infección por la de- fensa que los intersticios del trenzado ofrecen a los micro- organismos [otros materiales están más indicados que la seda en caso de infección en la zonal, ad - Puede provocar una reacción tisular alérgica o de rechazo debido a que, al ser un material biológico y tener E estructura proteica, puede comportarse como un antígeno y ocasionar respuestas inmunológicas de distintas intensi- E dades. q Hilos sintéticos. Los más utilizados son el nailon [Ethilon* (fig. 8-33) y el polipropileno (Prolene*), ambos monofilamen- to. El resultado estético con ellos es mucho mejor que con la seda puesto que provocan menos reactividad en la piel, su coeficiente de fricción es bajo y, dada su superficie lisa, son poco proclives a la infección. Los principales inconvenientes son su precio, la mayor dificultad de manipulación por su menor maleabilidad, y su tendencia a desatarse, por lo que el número de lazadas ha de ser al menos de 3 o 4 y en hori- das con mucha tensión puede ser necesario utilizar otro tipo + de hilo. No obstante, si se efeciún cirugía menor en atención + primaria y se interviene en zonas de alto valor estético como la cara, debería disponerse de este tipo de hilos. Grapas o agrafes. Son filamentos de acero de 0,48 mm de diámetro y de diversas dimensiones para utilizarlas en * tipos de pleles y zonas anatómicas diferentes. 112 SUTURAS Y CIRUGÍA MENOR PARA PROFESIONALES DE ENFERMERÍA FIGURA 8-35. A) Retirada de puntos con bisturí N.? 11. B) Retirada de puntos con bisturí N.? 12. C) Retirada de puntos con tijera de Littauer. la infección, sino que además constituyen un excelente cal- do de cultivo bacteriano, por lo que tienen tendencia a pro- vocar infección. La propia sutura, cuando no se dejan espacios sin unir, potencia la hemostasia al poner en contacto ambos bor- des y facilitar los mecanismos fisiológicos de coagulación. MÉTODOS HEMOSTÁTICOS A pesar de su popularidad, el torniquete apenas tiene indicaciones [excepto en ciertas amputaciones y en alguna ofra situación muy especial) y sí bastantes contraindicacio- nes, por lo que no debe ser utilizado por sistema y mucho menos por personas sin una formación sanitaria adecuada. La presión directa sobre la herida suele ser muy efectiva cuando se realiza durante el tiempo adecuado. Puede efec- tuarse manualmente presionando con Una gasa o com- presa o mediante vendaje compresivo, Durante el acto qui- rúrgico es importante que el profesional que seque la zona donde se está interviniendo no lo haga arrastrando ni empa- pando la sangre existente, sino que presione con firmeza. De esta manera, además de retirar la sangre que obstacu- liza la visión, inhibirá el sangrado, al menos temporalmente. Los apósitos hemostálicos de gelatina reabsorbible ISpongostan?, Gelfoam?, etc.) y los apósitos empapados en ácido caproico se aplican directamente en la herida san- grante, añadiéndoles presión directa. Si se localiza el vaso sangrante en el lecho quirúrgico, aquél sangra abundante- mente y no se consigue hemostasia mediante la presión di- recta, se procede a su pinzamiento con un mosquito y poste- fiormente se le aplica nitrato de plata (Argenpal*) (que es efectivo sólo si los vasos son pequeñosl, altas temperaturas con el bisturí eléctrico mediante un cauterio o se procede a su ligadura con un hilo de sutura reabsorbíble (fig. 8-36). En caso de sangrado en sábana persistente y no con- trolable mediante presión directa, se utiliza el bisturí eléc- frico en modo de fulguración. HEMOSTASIA PREVIA Cuando el sangrado es molesto para la ejecución de la técnica, es posible evitarlo mediante: = Colocación de un torniquete, si se trata de un dedo, durante un máximo de seguridad de 15 minutos de isque- FIGURA 8-36. Ligadura de un vaso, mia y siempre sujeto con unas pinzas de tipo Pean, en lugar de un nudo, para evitar el olvido de retirarlo (podría taparse con el vendaje). Este torniquete también puede hacerse cor- tando el dedil de un guante estéril y enrollándolo hacia la base del dedo, en cuyo caso también se colgarán unas pin- zas para evitar el olvido de retirarlo (fig. 8-37). - Infiliración o instilación de adrenalina en la zona. Esto técnica está contraindicada en zonas distales (dedos, orejas, nariz y pene] por el riesgo de necrosis. En atención primaria no suelen utilizarse ampollas que lleven la adrenalina incor- porada a fin de evitar accidentes de este tipo al confunds anestesia con adrenalina con otra que no la contenga. l | ' ] el FIGURA 8-37, Hemostasia con dedo de guante. II FIGURA 8-27, Cierre tisular. A) Técnica correcta con eversión de los bordes. Obsérvese el ángulo de la aguja. B) Técnica incorrecta, con bordes invertidos.