ABORDAJE DE NODULO TIROIDEO, Diapositivas de Cirugía General

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Contenido

Prevalencia, factores de riesgo y datos de

México

Epidemiología

Definición y Clasificación

Concepto y tipos de nódulos por

función

Diagnóstico

Historia clínica, laboratorio y estudios de

gabinete

Criterios para BAAF

Indicaciones y contraindicaciones de la

biopsia

Clasificación Bethesda

Sistema de reporte citológico y

manejo

Tratamiento

Opciones terapéuticas

disponibles

Seguimiento

Vigilancia de nódulos

benignos

Casos Especiales

Nódulo tiroideo en el

embarazo

Clasificación Funcional

H

Hiperfuncionant

es

Captación aumentada de radionucleótido

Casi nunca malignos

I

Isofuncionant

es

Captación similar al tejido circundante

h

Hipofuncionant

es

Captación disminuida (nódulos "fríos")

Riesgo malignidad: 8-12%

Nota: El papel de la gammagrafía es limitada ya

que su especificidad para nódulos malignos es de

solo ~5%.

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia Global

3-7%

Por palpación clínica

20-76%

Por ultrasonido

Los nódulos no palpables se detectan en 20-48% de pacientes con

nódulo palpable al evaluarse por USG.

Datos México

Prevalencia por ecografía:

Nodulos malignos: 5.9-10%

del total

Población femenina:

Factores de Riesgo

Edad

avanzada

Mayor incidencia en población adulta mayor

Género

femenino

Mayor prevalencia en mujeres y en el embarazo

Radiació

n

Exposición en cabeza y cuello durante infancia

Deficiencia de

yodo

Áreas geográficas con baja ingesta

Estandarizar conductas diagnóstico-

terapéuticas

Importancia clínica: El 90-95% de los nódulos son benignos. No se recomienda detección sistemática en población general.

Diagnóstico: Estudios de

Laboratorio

TSH

Hormona Estimulante de la

Tiroides

Prueba inicial OBLIGATORIA

Debe medirse en todos los pacientes con nódulo tiroideo

TSH Baja (<0.

μUI/ml)

Sugiere nódulo autónomo/hiperfuncionante

→ Realizar gamagrama con I-

TSH Normal o

Elevada

NO realizar gamagrama como estudio inicial

→ Continuar con ultrasonido

Dato importante: Niveles aumentados de TSH se asocian con mayor riesgo

de cáncer nodular, incluso dentro de límites normales.

Otras Pruebas de Laboratorio

Hormonas Tiroideas Libres

T4 libre y T3 libre

Indicadas si TSH está alterada

Anticuerpos Anti-TPO

Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea

Para confirmar disfunción tiroidea

Calcitonina Sérica

NO se recomienda de forma rutinaria

Solo con antecedentes familiares de CMT o MEN-II

Tiroglobulina (Tg)

NO recomendada para diagnóstico de nódulos

Muy inespecífica y poco sensible

Diagnóstico: Ultrasonido de

Tiroides

Ultrasonido de Alta

Resolución

Examen más sensible para detectar nódulos

Recomendación

Se debe realizar USG de tiroides en todos los pacientes con nódulo tiroideo detectado

Reporte Ecográfico

Debe incluir:

Posición, tamaño, forma

Márgenes, contenido, ecogenicidad

Patrón vascular

Calcificaciones

Ganglios linfáticos

Clasificación por Riesgo

Clase 1: Bajo Riesgo

~

%

• Nódulos quísticos puros (>50%)
  • Nódulos espongiformes
• Halo regular
• Mas ancho que alto

Vascularidad periferica

Isoecogenisidad

Características Ecográficas de ALTO RIESGO

Hipoecogenicidad

marcada

Más oscuro que músculos pretiroideos

Márgenes

espiculados

Bordes irregulares o microlobulados

Microcalcificacio

nes

Puntos brillantes sin sombra acústica

Forma más alta que

ancha

Relación altura/base >1 en plano transversal

Crecimiento

extratiroideo

Extensión fuera de la cápsula

Adenopatía

patológica

Ganglios linfáticos sospechosos

Presencia de ≥1 características sospechosas de alto riesgo

CLASIFICACIÓN BETHESDA Y

MANEJO

Sistema Bethesda para Reporte Citológico

Bethesda

I

ND

No Diagnóstico / Insatisfactorio

Manejo

• Repetir BAAF en 3-6 meses
• Guiada por USG
• Evaluación citológica in situ

Si persiste: considerar cirugía

Bethesda

II

B

Benigna

Manejo

• Seguimiento con USG
• 6-18 meses inicialmente
• Si estable: cada 2 años
• 90% certeza diagnóstica

5% falsos negativos

Bethesda

III

I-BR

Indeterminada - Bajo Riesgo

Manejo

• Manejo conservador
• Repetir BAAF
• Considerar marcadores moleculares
• NO biopsia central (CNB)

Follicular/Atipia de significado indeterminado

Bethesda

IV

I-AR

Indeterminada - Alto Riesgo

Manejo

• Cirugía (lobectomía)
• Istmo + lóbulo afectado
• Considerar tiroidectomía total

Sugiere neoplasia folicular

Bethesda

V

SFN

Sugestiva de Neoplasia

Manejo

• Cirugía
• Lobectomía o tiroidectomía
• Según características

Sospecha de malignidad

Bethesda

VI

M

Maligna

Manejo

• Cirugía (tiroidectomía)
• Manejo según tipo
• Ver GPC de cáncer de tiroides

Confirma malignidad

Nota importante: Los resultados de Bethesda IV, V y VI son compatibles con neoplasia y requieren manejo según diagnóstico histopatológico definitivo.

TRATAMIENTO

Terapia Supresora con Levotiroxina

NO recomendada rutinariamente

En áreas con ingesta suficiente de yodo

Evidencia: Solo 17-25% de pacientes responden con reducción >50% del

tamaño

Cuándo considerar

Zonas con deficiencia de

yodo Prevención de nuevos

nódulos

Contraindicada en embarazo - puede generar efectos adversos en madre y

feto

Radioyodo I-

Indicaciones

Bocio multinodular hiperfuncionante

sintomático Pacientes con alto riesgo

quirúrgico Pacientes que rechazan

cirugía

Consideraciones

• Realizar BAAF antes en nódulos fríos coexistentes
• Considerar repetir tratamiento a los 3-6 meses si persiste hipertiroidismo
• Dosis fija generalmente

Inyección Percutánea de Etanol (PEI)

Indicación principal

Quistes tiroideos < 5 ml, descartando malignidad

Cirugía

Indicaciones

Resultados citológicos indeterminados de alto

riesgo Nódulos benignos >4 cm

sintomáticos Síntomas de compresión

significativos

Nódulo único

Lobectomía + istmectomía

BMN

Tiroidectomía casi total

NÓDULO TIROIDEO EN EL

EMBARAZO

Evaluación Diagnóstica

Igual que no embarazadas

La evaluación de nódulos tiroideos en mujeres embarazadas se realiza de la

misma manera

Primer trimestre

Considerar BAAF en nódulos >1 cm sólidos o con factores de riesgo

Segundo y tercer trimestre

Nódulos descubiertos: estudiar en postparto

Manejo según Resultados

Si BAAF indeterminada

Posponer cirugía hasta después del parto

Si nódulo crece sustancialmente

Seguimiento con USG y BAAF durante embarazo

TSH suprimida persistente

BAAF puede diferirse hasta postparto. Realizar gamagrama si TSH permanece

suprimida

Contraindicaciones

Agentes Radiactivos

Están contraindicados en mujeres embarazadas:

I-131 diagnóstico y

terapéutico

Gamagrama con

radionúclidos

Posponer hasta después del parto y lactancia

Nota importante: Riesgo de embarazo de desarrollar nuevos nódulos

tiroideos 11.3%

Conclusiones

Ultrasonido Clave

La ultrasonografía es la herramienta diagnóstica más

importante para caracterizar nódulos y determinar el riesgo

de malignidad

BAAF Guiada por Ecografía

Esel procedimiento de elecciónpara caracterización

citológica, indicada según tamaño y características

ecográficas del nódulo

Mayoría Benigna

El 90-95% de los nódulos son benignos y requieren solo

seguimiento periódico, evitando procedimientos innecesarios

Manejo Individualizado

Según la clasificación de Bethesda: grado I: repetir BAAF, grado II: observación, grado III: Repetir BAAF, grado IV,V,VI: Cirugía

Datos benignos y malignos

ultrasonográficos

Benigno: quístico o espongiforme, circulación periferica,

Isoecogenisidad

Maligno: microcalcificaciones, hipoecogenicidad,

circulación central