Accesos vasculares, Apuntes de Enfermería

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Accesos

vasculares.

Implantación

y cuidados

enfermeros

eros

Mª Carmen Carrero Caballero

© Difusión Avances de Enfermería

Obra: Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros.

Primera edición: Año 2002

Autora: Mª Carmen Carrero Caballero

Editor: Difusión Avances de Enfermería (DAE S.L.) C/ Meléndez Valdés, 52. 28015 Madrid-España © de la presente edición

Directora de Proyectos Editoriales: María Paz Mompart García

ISBN: 84-95-626-28-

Depósito legal: M-38189-

Diseño y producción editorial: Comuniland S.L.

Ilustración: David Menéndez

Índice

• Prólogo
• ◗ Introducción Vías venosas periféricas
• ◗ Recuerdo anatómico del sistema cardiovascular
• ◗ Venas preferentes para implantación de catéteres
• ◗ Utilización del acceso venoso en la historia
• ◗ Definición Catéter Venoso Periférico (CVP)
• ◗ Objetivo
• ◗ Zonas anatómicas de implantación
• ◗ Condiciones del material de perfusión
• ◗ Definición Vías centrales de corta duración
• ◗ Objetivos
• ◗ Zonas de implantación
• ◗ Complicaciones potenciales de los CVC torácicos
• ◗ Retirada del sistema
• ◗ Catéter Hickman Catéteres centrales de larga duración
• ◗ Definición Catéter reservorio vascular
• ◗ Protocolo de preimplantación
• ◗ Protocolo de post-implantación
• ◗ Atención posterior
• ◗ Complicaciones potenciales
• ◗ Retirada del sistema
• ◗ Definición Catéter PICC
• ◗ Objetivo
• ◗ Zonas de implantación
• ◗ Protocolo de preimplantación
• ◗ Protocolo de post-implantación
• ◗ Retirada del sistema
• ◗ Estudio nosocomial (fin de los tres sistemas)

Prólogo

A

ctualmente la Medicina, con sus avances cada vez mayores, está logrando no sólo que los enfermos vivan más años, sino que ade- más éstos tengan una mejor calidad de vida, a ser posible dentro del ámbito familiar, y esto entraña un estudio serio del problema. Muchos de los pacientes podrán recibir tratamiento endovenoso ambulatorio siempre que se cuente con un sistema fiable de administración del mismo, que dé seguridad y confort al enfermo y facilidad a los profesionales que tienen que manejarlo.

Existe en el mercado una amplia gama de catéteres centrales que tratan de responder a estas necesidades del paciente, son catéteres silicona- dos que podrán estar implantados durante largo tiempo, ya que tanto a nivel nosocomial como hemodinámico darán menos problemas.

Dentro de la gama de catéteres de larga duración, se encuentran los de implantación torácica:

◗ El reservorio es un sistema totalmente implantable que no precisa de mantenimiento cuando está en reposo y sus cuidados en esta etapa se reducirán a la heparinización cada cuatro semanas. ◗ El catéter Hickman, de implantación preferentemente torácica, es el más indicado para el paciente que tiene que recibir un transplante de médula ósea. ◗ El catéter PICC de implantación periférica, con técnica de implantación enfermera.

El conocimiento de las distintas técnicas de implantación y los riesgos que ello conlleva determinarán el diagnóstico enfermero y la necesidad de capacitación de éstos, para ofertar el sistema más adecuado en cada caso, siempre teniendo presente el criterio de utilizar el sistema que menor invasión produce en el enfermo, lo que se reconoce con la ex- presión el menor necesario. Cada uno de estos sistemas tiene su propia idiosincrasia y su propio dinamismo, aunque los cuidados tengan pautas comunes a todos ellos.

El enfermero, como ningún otro profesional sanitario, será capaz de percibir que detrás de cada sistema implantado hay un ser humano, y normalmente una familia, con todas las connotaciones que esto pueda conllevar. La valoración y el diagnóstico enfermero serán primordiales a la hora de decidir qué sistema es el más idóneo, respondiendo a las

necesidades del enfermo de recepción de un Catéter Venoso Central (CVC), así como al diagnóstico médico, al tratamiento pautado y al pro- nóstico del enfermo, cuestiones todas que serán valoradas por el equipo multidisciplinar.

Es muy importante que los profesionales enfermeros se formen en las necesidades de los cuidados de cada uno de los sistemas y tomen con- ciencia de que muchos de los problemas potenciales desaparecerán con una aplicación de los distintos protocolos basados en la evidencia.

Este manual quiere dar respuesta a tantas preguntas que nos hacemos los enfermeros y tantas como nos demandan los enfermos portadores de los distintos sistemas, para que seamos capaces de transmitir seguri- dad, responsabilidad y autonomía al enfermo.

A lo largo de los años que llevo tratando a enfermos portadores de CVC, me he ido dando cuenta del sufrimiento que significa para el enfermo la mala o poca información que perciben del personal sanitario, la diversi- dad de criterios que a veces les desorientan y la falta de protocolos consensuados basados en evidencias de las unidades de referencia.

Muchos de los portadores crónicos de CVC saben que su vida depen- de del catéter que tienen implantado; ellos se han ocupado de formarse y de procurarse el autocuidado necesario, normalmente con muy bue- nos resultados, pero cuando tienen que ingresar sienten manejado un sistema que les es tan suyo, su catéter, sin el cuidado y el consenso necesario entre el equipo de enfermería. Podría seguir enumerando necesidades, pero creo que no es imprescindible.

Tenemos un gran reto los enfermeros y es responder con seriedad y evidencia a los cuidados que demandan nuestros enfermos, tenemos que ser capaces de sentir la importancia que tienen nuestros cuidados y capacitarnos cada día más. Las cargas de trabajo parecen ser el canal por donde se van nuestras ilusiones de ser cada día mejores enfermeros, pero no debe ser así, tenemos cargas a veces excesivas, es cierto, pero ahí tenemos a nuestros enfermos, que nos demandan y nos enriquecen cada día con sus propias vivencias y nos hacen ver la importancia que tenemos.

Mª Carmen Carrero Caballero

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Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros

La canalización de una vía mediante CVP es una técnica enfermera mediante la cual se aplica el tratamiento cuando éste no tiene una agresividad importante, ni en el tiempo, ni por las sustancias a infundir.

Recuerdo anatómico del sistema cardiovascular

Arterias y venas

Para que el cuerpo se mantenga con vida, cada una de sus células debe recibir un aporte continuo de alimento y oxígeno. A la vez, debe recogerse el dióxido de carbono y otros materiales producidos por estas células para eliminarlos del cuerpo. Este proceso lo realiza continuamente el sistema circulatorio.

El sistema circulatorio principal está formado por el corazón y los vasos sanguíneos, que conjuntamente mantienen continuo el flujo de sangre por todo el cuerpo, transportando oxígeno y nutrientes y eliminando dióxido de carbono y productos de desecho de los tejidos periféricos. Un subsistema del sistema circulatorio, el sistema linfático, recoge el fluido intersticial y lo devuelve a la sangre.

El corazón bombea sangre oxigenada desde los pulmones a todas las partes del cuerpo a través de una red de arterias y ramificaciones menores denomi- nadas arteriolas. La sangre vuelve al corazón mediante pequeñas venas, que desembocan en venas más grandes. Las arteriolas y las vénulas están unidas mediante vasos más pequeños aún, denominados metarteriolas.

Los capilares, vasos sanguíneos del grosor de una célula, se ramifican desde las metarteriolas y luego se vuelven a unir a éstas. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre tiene lugar en esta red de finos capilares. Un adulto tiene por término medio unos 96.540 km de vasos sanguíneos en su cuerpo.

Los vasos sanguíneos son tubos que transportan la sangre hacia y desde todas las partes del cuerpo. El sistema circulatorio humano está constituido por tres tipos de vasos sanguíneos. Una arteria es un gran vaso con tejido muscular en su pared que transporta la sangre que proviene del corazón a los órganos y tejidos del cuerpo. Las arteriolas son pequeñas ramos de la arteria que tienen unos 0’2 mm de diámetro. Las venas y las vénulas son vasos que transportan la sangre de los órganos y los tejidos hacia el corazón. Las venas tienen pequeñas válvulas que se abren para permitir que pase la sangre, y se cierran para evitar que fluya en sentido contrario. Los capilares tienen tamaño microscópico. Unen las arteriolas y las vénulas a través de una red de metarteriolas (Ver Imagen 1).

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Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros

La distribución del volumen sanguíneo viene a ser la siguiente:

◗ Las venas contienen el 75% del vo- lumen de sangre del cuerpo. ◗ Cerca de un 20% del volumen san- guíneo está en las arterias. ◗ Sólo el 5% del volumen está en los capilares.

Anatomía de la vena La vena es la parte del sistema vascular que tiene como función el retorno de la sangre al corazón, con los productos de desecho del organismo. Consta de tres membranas o túnicas:

◗ Túnica íntima: es una membrana de endotelio continua desde los capila- res hasta el endocardio. Proporciona una superficie para la agregación plaquetaria, en el caso de que se produzca un traumatismo, reconociendo también un objeto extraño dentro del vaso. La respuesta inflamatoria comienza en este punto. El trauma de la íntima durante la inserción de cualquier método de perfusión endovenosa co- mienza aquí, teniendo luego relación con las complicaciones posteriores. En concreto con la producción de flebitis mecánica estéril. La íntima tiene unos colgajos de endotelio o válvulas que se cierran por efecto de la vasoconstricción, y que podrían dificultar la progresión del catéter. Favorece este problema el frío y el estrés del paciente. ◗ Túnica media: compuesta de células musculares y tejido elástico deposi- tado circularmente alrededor del vaso. La respuesta de vasoconstricción ante una punción venosa ocurre aquí (es una respuesta de carácter simpá- tico). Por ello es necesario elegir el mejor dispositivo, reducir la ansiedad del paciente y administrarle un relajante muscular suave (Diazepan®), lo que ayuda a evitar la respuesta de vasoconstricción. ◗ Túnica adventicia: consiste en tejido conectivo areolar con una fina red de colágeno y fibras elásticas. Esta capa contiene las arterias y las venas que suministran los vasos sanguíneos.

Corazón

El corazón es un órgano muscular con forma de pera hueca que está situado entre los pulmones en el centro del tórax; bombea la sangre a todo el cuerpo, suministrando oxígeno y nutrientes a las células. Está unido al esternón por un tipo de tejido conectivo especial denominado ligamento.

Imagen 1: Venas

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Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros

carbono y otros materiales de desecho producidos por las células. Esta san- gre pobre en oxígeno se transporta a través de una red de venas hasta la vena cava y la parte derecha del corazón, desde donde se bombea a los pulmones. La sangre que vuelve de las venas entra en la aurícula derecha del corazón, pasa a través de la válvula tricúspide al ventrículo derecho, pasa por las válvulas sigmoideas de la arteria pulmonar y va a los pulmones donde se exhala el dióxido de carbono y la sangre se renueva con oxígeno.

La sangre oxigenada que vuelve de los pulmones entra en la aurícula iz- quierda, pasa por la válvula mitral y entra en el ventrículo izquierdo. Desde el ventrículo izquierdo se impulsa pasando a través de las válvulas sigmoideas de la aorta a la propia aorta y se distribuye por el cuerpo a través de una red de arterias.

Podemos decir que el corazón es una bomba muscular que desempeña dos funciones:

◗ Debe bombear sangre venosa a los pulmones para que los eritrocitos in- tercambien su carga de dióxido de carbono por una carga de oxígeno. ◗ Debe bombear esta sangre oxigenada, que recibe de los pulmones, a todas partes del cuerpo.

En consecuencia, es una doble bomba cuyas dos partes funcionan simultá- neamente:

◗ El lado derecho recibe la sangre venosa y la bombea a los pulmones. ◗ El lado izquierdo recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la bombea a todo el cuerpo.

Como el resto de los tejidos del cuerpo, el corazón necesita oxígeno y nu- trientes para su funcionamiento. La sangre que fluye por el corazón pasa demasiado rápido para nutrirlo, así que tiene su propio sistema de vasos, las arterias coronarias, que le suministran oxígeno y nutrientes.

Sangre

La sangre es uno de los tres principales fluidos del cuerpo (los otros dos son el líquido extracelular y el líquido intracelular) que suministra oxígeno y transporta nutrientes, productos de desecho y mensajeros hormonales a cada una de las sesenta mil millones de células del cuerpo, además defiende el cuerpo contra los agentes extraños. Hay cerca de 30 billones de células de la sangre en un adulto. Cada milímetro cúbico de sangre contiene entre 4’5 y 5’5 millones de células rojas de la sangre y un promedio total de 7.500 células blancas.

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La sangre tiene cuatro componentes principales: células rojas, células blancas, plaquetas y líquido plasmático. Ya que las células rojas y blancas de la sangre se destruyen continuamente, el cuerpo debe producir constantemente nuevas células. La tasa de destrucción aproxima- da de glóbulos rojos es de 2’5 millones por segundo, produciéndose en el mismo tiempo idéntica cantidad.

Composición de la sangre (Ver Tabla 1)

◗ En el varón adulto medio hay unos seis litros de sangre. ◗ Plasma (aproximadamente el 55%). ◗ El 90% del plasma es agua y el 10% es material disuelto necesario para la nutrición.

Tabla 1. Tejidos y fluidos del cuerpo

Tejidos y fluidos 92% Sangre 8%

Elementos formes 45%

Sangre entera (Volumen)

Elementos formes (número/mm^3 ) Plasma (peso)

Leucocitos

Plasma 55%

Eritrocitos 4’2- 6’2 millones Plaquetas 140.000-340. Leucocitos 5.000-10.

Enzimas. Lípidos. Sales minerales. Vitaminas Agua 92% Proteínas 7%

Neutrófilos 40-70% Linfocitos 20-40% Monocitos 2-10% Eosinófilos 1-6% Basófilos <1%

Proteínas Albúmina 55% Globulinas 38% Fibrinógeno 7%

Imagen 4: Aspecto de las células sanguíneas

Eritrocitos

Leucocitos

Plaquetas

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Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros

Los vasos sobre los que irán implanta- dos los sistemas endovenosos serán preferentemente los del tórax y extremi- dades superiores.

Venas de la cabeza

Son vasos que se utilizan exclusiva- mente en inserciones en neonatos: (Ver Imagen 5).

◗ Vena frontal. ◗ Vena angular. ◗ Vena yugular interna, en su recorrido por la zona parietal.

Venas del cuello (Ver Imagen 6)

◗ Yugular interna: dentro de la cavidad craneal todas las venas conducen a la yugular interna. Comienza en el agujero rasgado posterior y descien- de por la arteria carótida interna y ca- rótida primitiva, donde se une a la ve- na subclavia. ◗ Yugular externa: desciende del cue- llo siguiendo una línea que va desde un punto algo posterior por detrás del ángulo del maxilar inferior hasta la mitad de la clavícula. ◗ Yugular anterior: vena tributaria de la vena yugular externa.

Venas del tórax

◗ Vena cava superior y tributarias: los troncos venosos braquiocefálicos de- rechos e izquierdos se unen para for- mar la vena cava superior. ◗ Vena cava inferior: es una gran vena hinchada que es corta en el tórax, pues drena en la aurícula derecha, después de atravesar el tendón cen- tral del diafragma.

Imagen 5: Venas de la cabeza

Imagen 6: Venas del cuello

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◗ Vena cava superior: la vena cava es una vena grande que está situada pa- ralela a la arteria aorta. Está dividida en dos partes, la vena cava superior y la vena cava inferior. La vena cava superior es una vena grande que de- vuelve la sangre de la cabeza, los brazos y la parte superior del cuerpo a la aurícula derecha del corazón. La vena cava inferior, que es más gran- de que la vena cava superior, devuel- ve la sangre de la parte inferior del cuerpo y las piernas (Ver Imagen 7). ◗ Vena aciagos mayor, no es de acce- so habitual. ◗ Venas que drenan el miocardio. No son accesibles.

Venas de las extremidades

superiores (Ver Imagen 8A y B)

◗ Vena basílica: es la más gruesa de todas. Asciende por el lado interno del antebrazo y llega a la cara ante- rior de la extremidad un poco por debajo del codo. En el pliegue del codo recibe la comunicación con la cefálica. La vena basílica es una de las venas más grandes del cuerpo, extendiéndose hacia arriba a lo largo del borde interno del antebrazo hasta el codo. Continúa aproximadamente hasta el medio del brazo y se une a la vena braquial. La vena basílica y la vena braquial se unen y continúan como la vena axilar. ◗ Vena cefálica: comienza a nivel de la muñeca y pasa a la cara anterior, asciende en el lado extremo hasta llegar finalmente al surco deltopecto- ral, entre los deltoides y el pectoral mayor, y desemboca en la vena axi- lar. La mayor parte de la vena cefálica suele ser visible en el sujeto vivo. La vena cefálica se extiende a lo largo del bíceps hasta el hombro, don-

Imagen 7: Venas del tórax y abdomen

Imagen 8A: Venas de extremidades superiores

Vena cava superior

Cava superior

Cava inferior

Carótida derecha

Subclavia

Axilar

Basílica

Cefálica

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◗ Vena radial: la vena radial es un vaso grande y profundo que acompaña a la arteria radial. Recorre la mano, gira alrededor de la cara dorsal del carpo (muñeca) y se dirige por la cara radial del antebrazo hasta el codo. Se junta con la vena cubital para formar la ve- na braquial. ◗ Venas dorsales metacarpianas: las venas dorsales metacarpianas son tres. Descansan en el dorso de la mano cerca de las arterias dorsales metacarpianas, recogen la sangre de los dedos segundo, tercero y cuarto y desembocan en la red venosa dor- sal de la mano. ◗ Venas palmares metacarpianas: las venas palmares metacarpianas, como su nombre indica, descansan en la palma de la mano. Reciben sangre de la región palmar metacarpiana y desembocan en el arco palmar pro- fundo. El arco palmar profundo en- tonces se vacía en la vena radial y la sangre pobre en oxígeno continúa hacia el corazón y pulmones para ex- pulsar los desechos y ser reoxigena- da (Ver Imagen 9).

Venas de los miembros inferiores

◗ Vena ilíaca externa, interna y vena ilíaca común primitiva: la vena ilíaca externa es una continuación de la vena femoral. Se extiende hacia arriba a lo largo de la pelvis y finalmente se une con la ilíaca interna para formar la vena ilíaca común. La vena ilía- ca común izquierda y la derecha convergen para formar la vena cava in- ferior. Las venas ilíacas reciben sangre de las extremidades inferiores y la pelvis. La ilíaca externa contiene una o dos válvulas, mientras que las ve- nas ilíacas interna y externa no tienen ninguna. ◗ Vena femoral: la vena femoral se extiende hasta el interior del muslo paralela a la arteria femoral hacia la ingle, donde se une con la vena safena y se convierte en la vena ilíaca externa. La vena femoral recibe la mayor parte de la sangre de las piernas y tiene cuatro o cinco válvu-

Imagen 9: Venas de la mano

Venas dorsales metacarpianas

Vena cubital

Vena radial

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las que ayudan en el proceso de transporte de la sangre. Las válvulas se abren para permitir que pase la sangre y se cierran para evitar el re- flujo de ésta. ◗ Venas safenas: las venas safenas están situadas en la pierna. La vena sa- fena corta comienza en el arco externo de la parte superior del pie y as- ciende a lo largo del tendón de Aquiles hasta la vena poplítea. Recibe muchos ramos venosos de la parte posterior de la pierna y la parte pos- terior de los pies. La vena safena larga, o gran vena safena, comienza a lo largo del arco interno de la parte superior del pie y asciende a lo largo del borde interno de la pierna a través del muslo hasta la vena femoral. Ambas tienen válvulas que ayudan en el proceso de transporte de la san- gre. Hay más válvulas situadas en el muslo. En cirugía de bypass, la vena safena se extrae de la pierna y se utiliza como injerto.

Utilización del acceso venoso en la historia

Los accesos venosos han sido empleados desde hace varias décadas, aun- que el conocimiento del sistema venoso y sanguíneo es muy anterior. La utilización de estas vías de administración de fármacos ha dependido no tanto del conocimiento anatómico, sino sobre todo de la disponibilidad de material adecuado tanto para la punción venosa como para la perfusión de líquidos y fármacos, siendo también im- portante, por supuesto, la viabilidad y compatibilidad con la sangre de las pro- pias sustancias a perfundir.

Algunas de las fechas más destacadas en el camino hacia esta utilización de las vías venosas se señalan a continua- ción:

◗ En 1628 William Harvey descubre la circulación de la sangre. ◗ En 1656 Sir Christopher Wren in- yecta opio en un perro con una plu- ma de ave. ◗ En 1662 J. D. Mayor llevó a cabo con éxito la primera inyección en un hombre. ◗ En 1665 se transfunde sangre de un animal a otro. ◗ En 1667 se transfunde sangre de cordero a un niño de 15 años, el pa- ciente muere y no se sigue adelante.