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Marco conceptual de la orientación y terapia familiar (Alicia Moreno)
El objetivo del texto es hacer una revisión del campo de la terapia familiar con sus principales escuelas. También veremos cómo se evolucionó desde el trabajo individual hasta el trabajo con la familia.
Principales modelos de terapia Sistémicos (intergeneracional, estructural, estratégico, escuela de Milán), conductuales y psicoanalistas.
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA A LA TERAPIA FAMILIAR
Los profesionales de la salud mental han evitado el contacto con la familia de los pacientes. Incluso en las terapias de corte humanista se trataba de establecer una reacion para que el individuo superase sus problemas psicológicos. No se incluia la familia porque se pensaba que tenía un efecto nocivo.
La necesidad de tener en cuenta a la familia comenzó a finales de los 50. Esto se observó en los pacientes psiquiátricos y en la psicoterapia infantil (antes creían que la causa de los problemas era la madre e intentaban mantenerla separada pero se fueron haciendo sesiones conjuntas).
Destacó el trabajo clínico con pacientes con esquizofrenia y el trabajo con sus respectivas familias.
En los 50 y 60 se trabajó en California aplicando los principios sobre la teoría general de sistemas a las familias y llegando a formular la Teoria del Doble Vínculo. Esta teoría nos da a entender que la forma anómala de comunicación del esquizofrénico puede deberse a un estilo anómalo de comunicación en la familia. La esquizofrenia resultaría del intento de adaptarse a una comunicación confusa, paradójica o contradictoria. El niño recibe mensajes verbales de los padres pidiendo algo y mensajes no verbales pidiendo lo contrario y se produce inseguridad y confusión.
Durante los años 60 se fueron configurando las primeras escuelas de terapia familiar. Bowen en la Universidad de Georgetown desarrollo un modelo que enfatizaba la influencia de las familias de origen de los conyuges. Minuchin argumentó que los problemas se generaban por una estructura familiar inadecuada (Philadelphia Child Guidance Clinic). Otra orientación se desarrollo en el Mental Research Institute, donde se estudiaron los esquizofrénicos y se hicieron terapias breves y estratégicas (síntomas = forma de comunicación). También se desarrollo otra línea que empezó como psicoanalítica y acabo siendo más sistémica, se denominó Escuela de Milán. En los 80 se separaron y unos continuaron siendo más estratégicos y otros más constructivistas, pensando que el cambio en la familia viene dado por esta y no por un terapeuta.
Debemos considerar el concepto de homeostasis que implica el mantenerse estable a pesar de las perturbaciones y el mecanismo de feedback con el que podemos saber si este está alterado o no.
El feedback también puede amplificar la desviación (cuando un miembro de la familia introduce algo el sistema reacciona adaptándose). Esto se da mucho durante las etapas de cambio del ciclo vital de las familias,
MODELO PSICOANALÍTICO
La escuela que tuvo más aplicación práctica fue la Teoría de Relaciones Objetales. Esto estudia el origen de las relaciones interpersonales y las estructuras intrapsíquicas que se generan de relaciones pasadas y que influyen en las presentes. El niño introyecta las interacciones con las personas significativas. Después se produce la identificación donde el niño adopta determinados roles imitando a los padres y finalmente se construye la identidad del yo de forma errónea. Los problemas actuales vienen de vivencias patológicas en la familia. Después se proyectan las partes rechazadas de uno mismo en las propios hijos. (identificación proyectiva). Cuando se elige un cónyuge se tiende a elegir la parte incompleta del yo que deseamos tener (cuando la persona no ha logrado una individuación).
Meta de la terapia cambio de personalidad de los miembros de la familia hasta que puedan interactuar de forma sana basándose en la realidad actual.
Se pretende que se asuma como propio lo que se proyecta en el otro. Se analiza la transferencia entre los miembros de la familia y entre los miembros y el terapeuta.
MODELO CONDUCTUAL
La teoría conductual se basa en los principios de la teoría del aprendizaje. La mayor parte de técnicas se basan en el condicionamiento operante y se basa en usar reforzadores y castigos para lograr un cambio conductual en la familia.
Otros principios en los que se basa es en la mediación cognitiva, que considera los procesos cognitivos y las creencias que median entre los reforzadores y la conducta.
Partimos de la idea de que las conductas son aprendidas y la terapia familiar va a considerar que las conductas problemáticas en la pareja o familia aparecen debido a un déficit en el aprendizaje o al uso inadecuado de reforzamientos y castigos.
También pueden reforzarse conductas erróneas sin darnos cuenta como cuando se compra un juguete para calmar un berrinche en un niño, o mediante la coerción (cuando se aplican estímulos aversivos para controlar las conductas y solo nos centramos en las negativas).
Esta terapia requiere un análisis detallado de los estímulos que mantienen la conducta de los miembros de la familia. También se actúa enseñando destrezas para padres, haciendo contratos de contingencias donde se especifica que se cambiara mutuamente y mediante el entrenamiento en habilidades sociales, para que exista una buena comunicación. Para complementar a las habilidades sociales se entrenan destrezas de resolución de problemas.
A las técnicas de las que hemos hablado se le añade una no conductual de reestructuración cognitiva que se lleva a cabo sobre todo en parejas y sirve para eliminar ideas irracionales.
MODELO INTERGENERACIONAL
Lo desarrolló Murray Bowen se centra en entender los procesos intergeneracionales.
La premisa principal es que los problemas en la familia o entre los cónyuges tienen que ver con las familias de origen de estos o son transmitidos por varias generaciones. Toma algunas ideas
Por ejemplo, en problemas de disciplina se enseña al padre a marcar la frontera entre ambos subsistemas y el hijo pierde el poder.
El terapeuta cuando comienza a trabajar se acomoda a la familia y se adapta a su estilo, observa las interacciones y facilita que se den y así identifica las secuencias y la disfunción estructural. Así observa las jerarquías y las fronteras.
Con todo esto el terapeuta constituye un mapa estructural que muestra como se configura la familia. Para modificar vínculos enmarañados se hace que los miembros hablen por sí mismos y en familias desconectadas se sacan a la luz todos los problemas en lugar de evitarlos.
Una forma no verbal de tratamiento es la reorganización mediante la escultura familiar (como lo que vimos en Psicodrama de representación estática).
MODELO ESTRATÉGICO
Es una terapia de orientación sistémica, dentro de la teoría general de sistemas y la cibernética. Se basa en el análisis de la comunicación. Esta teoría se refiere a los aspectos pragmáticos de la comunicación, como influye en la conducta y relación emisor-receptor. Uno de sus principales axiomas dice que es imposible no comunicar. Hasta cuando no queremos comunicar comunicamos algo. Otro axioma dice que todo tiene un aspecto de contenido y otro de relación (lo implícito). Otros dos aspectos son verbal y no verbal y pueden ser contradictorios. La comunicación se forma de manera encadenada. Una conducta problemática es un eslabón dentro de la secuencia circular de conductas.
Cuando un sistema tiene más tendencia a la homeostasis que al cambio surgen conductas inapropiadas y los intentos de solución se convierten en parte del problema.
La organización jerárquica inapropiada o inconsciente es algo a tener en cuenta para el mantenimiento de los problemas. Se dan coaliciones intergeneracionales entre padres e hijos.
La persona problemática suele ser la que tiene más poder ya que todo gira en torno a su problema.
Se hacen para comenzar una o más entrevistas estructuradas de evaluación para especificar el problema y se redefine.
Técnicas usadas dos tipos: indirectas y directas. Las directas suelen ser asignar deberes para casa para que cambie la conducta que mantiene el problema. Las indirectas ocurren cuando el terapeuta pone a la familia en una situación en la que no se van a rebelar y se usan cuando las otras han fallado. Son por ejemplo la prescripción del síntoma (p.e. mandar a hacer caca en encopresis) o la prescripción del no cambio (convencer de las razones para no cambiar).
MODELO SISTÉMICO-ESCUELA DE MILÁN
Es el otro uso que se le da cuando nos referimos a una terapia sistémica (el general es para cualquiera que siga la teoría general de sistemas). Este modelo no solo tiene en cuenta como interactúa la familia internamente sino también con el exterior, en concreto el terapeuta cibernética de segundo orden.Los otros pilares básicos del modelo son el constructivismo y el
determinismo estructural, que consideran que la familia va a responder ante el medioambiente y de una forma determinada por su propia estructura.
La terapia suele ser no directiva, la solución la debe encontrar la familia y no venir impuesta desde fuera (en estructural y estratégico el terapeuta pone las metas). El terapeuta debe respetar el síntoma y el sistema familiar. Si los respeta la familia se hará consciente de estos y construirán una visión de la realidad compartida. Es muy importante el lenguaje, gracias al que conocemos el mundo de significados o ideología familiar.
Para llevar a cabo la terapia se utilizan tres elementos:
-Neutralidad no tomar partido por ningún miembro de la familia
-Formulación de hipótesis generar explicaciones acerca del problema y de las conductas
-Circularidad Tener en cuenta visión sistémica, que no haya causa y efecto
Aparición de conductas problemáticas secuencias repetitivas que mantienen los síntomas + visión rígida de la familia sobre sí misma
Técnicas cognitivas preguntas circulares (secuencias de conductas), definición del problema (circunstancias en las que se da), secuencias de interacción (cómo se implica la gente en el problema), comparación-clasificación (diferencias entre conductas), preguntas triádicas (“cotillear frente a otros”) y preguntas hipotéticas (explorar la visión familiar de futuros cambios)
Otra técnica es la redefinición ofrecer una explicación del síntoma sin culpabilizar a nadie.
Además encontramos la prescripción de rituales (por ejemplo un día la madre hace de buena y el padre de malo y al día siguiente lo contrario) y el trabajo grupal con un equipo reflejo.
