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Terapia familiar: evaluación y tratamiento desde una perspectiva sistémica
(Rolland y Walsh).
Este capítulo proporciona una visión global de los abordajes de la familia en cuanto a evaluación y tratamiento psiquiátrico. Lo que distingue a la orientación sistémica familiar es su visión de familia como un sistema social, por ello la evaluación y tratamiento de un individuo se realiza en el contexto de su familia.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA TEORÍA FAMILIAR SISTÉMICA.
Hace años que la psiquiatría reconoce la influencia de la familia sobre los pacientes, por ejemplo la díada madre-hijo, sin embargo se veían de forma colateral.
En los años 50 ocurrió un giro paradigmático con el desarrollo de la teoría general (Bertalanffy), la teoría de las comunicaciones (Bateson) y la cibernética (Watzlawick).
Todas las investigaciones apoyaban la existencia de unos patrones de transacción continuos y repetidos. Había ciclos que mantenían o alteraban la conducta en el paciente. Cuando se intervenía con un paciente los síntomas volvían al regresar a su entorno.
Los 60 fueron unos años de rápida expansión de la teoría y experimentación. Aparecieron distintos modelos o escuelas. Los desarrollos más recientes han integrado y expandido los fundamentos iniciales con nuevas aproximaciones que han puesto su énfasis en los sistemas familiares.
ORIENTACIONES FAMILIARES SISTÉMICAS
La valoración y tratamiento se guía por los principios de la teoría familiar sistémica (contexto, interacción, ajuste, causalidad y no adicionalidad). El enfoque sistémico no se distingue por quién está en la sala sino por cómo atiende el clínico a las relaciones del sistema. Las intervenciones terapéuticas se realizan para cambiar los patrones conductuales disfuncionales.
Los teóricos en sistemas familiares ven la familia como un sistema abierto que funciona en relación con un contexto sociocultural mayor y que evoluciona a lo largo del ciclo vital. Enfatiza la interacción ( que también puede ser entre la familia y otros sistemas) y el contexto. Hay múltiples influencias biopsicosociales que influyen en la interacción y se producen en un contexto.
Existe un continuum entre los niveles jerárquicos y ocurre igual en la familia.
La terapia familiar es una de las múltiples intervenciones posibles cuando se realiza una evaluación de sistemas.
Los patrones interaccionales que rodean, mejoran o exacerban una condición psiquiátrica son tan clínicamente significativos como la descripción del trastorno. Dado que los problemas se analizan en su contexto, debemos plantearnos los conceptos de normalidad y de patología.
Causalidad circular
Los individuos se relacionan entre sí de forma tal que el cambio en un miembro afecta a los otros individuos y al grupo en conjunto y esto por su parte al primer individuo en una cadena circular de influencias. Por ejemplo, la depresión afecta a la interacción familiar. Una planificación terapéutica diestra implica elegir cuándo actuar sobre la secuencia circular para salir del patrón repetitivo.
Ausencia de adicionalidad
La familia al completo es mayor que la suma de sus partes, no se pueden sumar las características. Es una unidad funcional.
Equifinalidad
Un mismo origen puede conducir a diferentes evoluciones y la misma evolución puede derivar de distintos orígenes. Una familia puede desestructurarse mientras que otra se recupera ante la misma situación crítica.
COMPONENTES ORGANIZATIVOS FAMILIARES
Patrones organizativos familiares
El funcionamiento de cualquier familia debe valorarse en función de su efectividad para organizarse en los retos que pueden presentarse en el ciclo vital.
Uno de los requisitos para que los sistemas familiares funcionen es su adaptabilidad familiar. La estabilidad y la flexibilidad son dos contrapesos necesarios. Los mecanismos homeostáticos son los medios por los cuales se delimitan y refuerzan las normas que mantienen estable el sistema y la flexibilidad es necesaria para adaptarse a cambios internos y externos.
Otra de las dimensiones centrales de la organización es la cohesión. Las familias deben balancear las necesidades de proximidad con las diferencias individuales y el distanciamiento.
Otra dimensión son las fronteras que delimitan quién hace, qué, dónde y cuándo. Las familias problemáticas tienen sobreimplicación en este ámbito o desligamiento. Hay fronteras interpersonales y generacionales, y las de la familia con la comunidad. Aquí podemos hablar del concepto de triangulación en el que no se distinguen bien estas fronteras y se implica por ejemplo a un hijo para aliviar la tensión entre los padres. Los tres participantes se benefician en cierto modo del triángulo.
Procesos comunicacionales
La comunicación es vital para facilitar la organización y funcionamiento de un sistema familiar y el desarrollo d sus miembros (Bateson). La comunicación tiene un aspecto de contenido y otro relacional, que define la naturaleza de la relación. Este aspecto es buscado por cada uno de los participantes para entender el mensaje. En la evaluación los clínicos ven la capacidad de cada persona y de las familias para comunicarse.
Las reglas familiares organizan la interacción y funcionamiento del sistema prescribiendo y limitando la conducta de los miembros para mantenerla estable.
La resolución de problemas hace referencia a la capacidad de una familia para resolver los problemas normativos y no normativos a los que se enfrenta.
Las aproximaciones más innovadoras en terapia familiar fueron las del Mental Research Institut y la Escuela de Milán. Estos abordajes se fijan en la situación social inmediata del paciente.
Los terapeutas estratégicos mantienen que las familias actúan de x manera porque creen que es la mejor forma de resolver el problema. Los defensores de esta visión creen que las familias normales son las altamente flexibles con un buen repertorio de soluciones para los problemas. Estos terapeutas se preocupan más del desarrollo de una teoría del cambio terapéutico que del desarrollo de un modelo familiar. Las variables clave para el cambio son las relacionadas con poder y organización.
Objetivo de la terapia solución del problema por el que se consulta. Busca la solución cortando la retroalimentación del bucle que mantiene la conducta. Asumen que el cambio depende más de medios indirectos que de la capacidad de introspección. Se utilizan técnicas de reetiquetado y reencuadre que hacen referencia a la redefinición. Las directrices son tareas conductuales diseñadas para ser practicadas por la familia, por ejemplo las instrucciones paradójicas (técnica indirecta).
Abordaje del MRI se centra en la forma en que las familias intentan manejar las situaciones problemáticas normales.
Abordaje de Haley Considera el ecosistema familiar (visión interactiva) con los principios estructurales básicos.
Abordaje de Milán 3 principios para dirigir las entrevistas: formular hipótesis, plantear preguntas circulares y mantener neutralidad.
Todos los abordajes conllevan la observación de las sesiones por parte de un equipo de consultores.
Abordajes conductuales
Utilizan técnicas de modificación de conducta y aprendizaje. Las familias son contempladas como contextos de aprendizaje críticos. El fracaso de relaciones se explica a través de reforzadores deficientes o coercitivos. Los problemas se especifican como conductas muy concretas y observables. El terapeuta enseña a la pareja la forma más benigna y efectiva de influir en las conductas reforzándolas positivamente.
Abordaje psicoeducativo
El desarrollo del modelo psicoeducativo ha representado el avance más prometedor en el campo de la intervención familiar en esquizofrenia y otras enfermedades graves y crónicas. Se adaptan a numerosos formatos como grupos breves, consultas individuales intermitentes, etc.
Se distribuyen en breves módulos psicoeducativos que facilitan que la familia acepte y digiera el proceso del enfrentamiento a largo plazo. A diferencia de otros modelos se considera a la familia una herramienta valiosa y esencial en el proceso terapéutico.
Goldstein Terapia farmacológica y familiar combinadas superior a intervenciones únicas para hacer que mejorasen los pacientes esquizofrénicos.
Andersen tratamiento de esquizofrenia crónica y estrés familiar. Entrenamiento en HHSS. Gran reducción en la tasa de recaídas.
Programa para evitar abandonos de carácter psicoeducativo. Objetivos disminuir la vulnerabilidad del paciente a la estimulación ambiental (fármacos) e incrementar la estabilidad y predictibilidad del ambiente familiar mediante el descenso de ansiedad y preocupación del paciente y aumentando el conocimiento sobre la enfermedad. Tiene varias fases: fase de contacto, taller de habilidades de supervivencia, sesiones de apoyo continuadas, y por último mantenimiento en grupos de apoyo, o terapia familiar intensiva.
Abordajes de orientación psicodinámica
Procesos continuados de la familia como una unidad social. Conceptúan la interacción familiar en términos de relaciones entre objetos, internalizaciones relacionadas y procesos de introyección y proyección. Se contempla a los padres tanto marital como paternalmene. Se piensa que el fallo en sus tareas evolutivas viene dado por residuos de objetos internalizados. El engranaje de los procesos de proyección e introyección forma un proceso conjunto de proyección que se basa en la complementariedad de las necesidades.
Patrones de necesidades complementarias influyen en la elección del compañero, así como en los padrones de relación marital y paterno-filiales.
Negociación de relaciones mutuas requiere pactos implícitos. Las familias disfuncionales se bloquean por un mayor grado de conflictos o perdidas inconscientes y no resueltas que interfieren con estimaciones y respuestas más realistas de otros miembros familiares. El miembro sintomático se usa como chivo expiatorio de los conflictos familiares.
La evaluación y tratamiento requieren la exploración de los complejos patrones familiares multigeneracionales y su conexión con trastornos actuales.
El objetico de la terapia es que los miembros se enfrenten y negocien para trabajar conflictos no resueltos. Se estudian también los patrones de lealtad, poderosos pero ocultos, y la fidelidad, que puede mejorar la autonomía. Se estudian las transiciones que se dan cuando se negocia.
El modelo de Bowen
El funcionamiento familiar altera patrones relacionales pobremente diferenciados con alta ansiedad y reactividad emocional.
Las presiones sobre la familia como una muerte pueden reducir la diferenciación y aumentar la reactividad. Pueden haber hipofuncionamiento en algunos ámbitos e hiperfuncionamiento en otros.
Se produce un ciclo compensatorio. La mejoría depende de que la actividad emocional deje de bloquear el proceso intelectual.
Objetivo ayudar a miembros adultos a modificar sus relaciones con las familias de origen para conseguir más diferenciación y reducir la ansiedad del contacto directo.
El terapeuta actúa como un consultor o entrenador. La terapia comienza con una evaluación global para trazar a continuación una red de relaciones y hechos importantes. Se pretende tener un conocimiento práctico del sistema familiar. El proceso puede requerir el compromiso de
Modalidades sistémicas
Terapia familiar:
Familias que presentan problemas con niños o adolescentes se trata incluyendo a padres, hermanos, etc. Una vez que mejore el menor, probablemente la pareja tendrá que establecer una alianza terapéutica sobre la que trabajar.
Terapia de parejas:
Si una familia cataloga un problema como de pareja, debería ser tratado como tal. Una intervención temprana puede evitar que se lleguen a ciertos patrones de violencia. También es útil cuando uno de los miembros está gravemente afectado por la adversidad.
Terapia sistémica individual:
Posicionamiento conceptual hacia el tratamiento individual. El objetivo es el cambio de relaciones con la familia de origen propia. El terapeuta conecta los problemas con aspectos relacionales no resueltos.
Terapia Grupal multifamiliar:
Se desarrolló para pacientes psicóticos jóvenes. Se utilizan sobre todo para el tratamiento de la depresión. Los objetivos pueden abarcar la mejoría de los patrones de comunicación y estructurales para reducir la tensión y facilitar el funcionamiento máximo y resolución de problemas.
Los grupos permiten a las familias que puedan estar aisladas crear redes de apoyo.
Modalidades combinadas:
Se pueden combinar simultáneamente en una familia la terapia individual y la grupal aunque solo los terapeutas más experimentados se sienten cómodos en estas situaciones.
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
Trastornos mentales graves
Concepto de emoción expresada como predictor de las recaídas de los pacientes.
Situaciones en las que más se da pacientes con esquizofrenia, trastornos comunicativos.
Prioridades de intervención Reducción del estrés, información sobre la enfermedad, directrices para la reducción de estrés y resolución de problemas, vinculación con los servicios complementarios.
Trastornos físicos crónicos, psicosomáticos y cerebrales orgánicos
Dinámica familiar relacionada con enfermedades coronarias, diabetes, síndromes dolorosos y enfermedad renal terminal.
Los trastornos deberían orientarse desde una posición psicobiosocial sistémica con la familia como punto focal interactivo. Cada trastorno tiene un tipo de demandas emocionales y etapas evolutivas sobre las que podemos influir. Prioridades crear significado para el trastorno,
respetar el duelo, aceptar la permanencia del trastorno, someterse a reorganización de la crisis a corto plazo, aprender a vivir con los síntomas, forjar relación de trabajo con profesionales.
Abuso de sustancias
Se centra más en la asistencia ambulatoria. Estas terapias requieren mucha colaboración familiar. Esto acaba siendo el eje sobre el que gira la vida familiar. Evitar conductas codependientes e instrucción de las familias en el desarrollo de planes terapéuticos.
Divorcio y nuevas nupcias
Los clínicos no pueden olvidar que las restricciones y sobrecargas pueden precipitar síntomas como problemas infantiles o depresiones.
Algunas asunciones populares que ven como patológico el divorcio pueden estigmatizar a las familias y se debe trabajar sobre eso. La intervención en divorcio está especialmente recomendada para ayudar a los padres a compensar las pérdidas, amortiguar tensiones, planificar una nueva financiación y acuerdos de custodia y enfrentarse a ser el nuevo cabeza de familia.
