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ALTERACIONES
ANORRECTALES
- HEMORROIDES -
Hemorroide interna se encuentran en la submucosa entre la línea pectínea y el anillo anorrectal 3 almohadillas vasculares constituidas por arteriolas, vénulas y “shunt” arterio venoso Tejido vascular que es predominante existe en esas almohadillas, tejido elástico, colágeno, tejido conectivo y muscular Esas conexiones arterio-venosas carecen de pared muscular Sinusoides o Forman esponja vascular que remeda los cuerpos cavernosos peneanos Plexos hemorroidales internos Sangre de la arteria rectal superior y media o Llegan al recto se dividen en varias ramas que forman un plexo y penetran la pared rectal hasta la submucosa constituyendo 3 ramas principales Lateral izquierda, anterior derecha, posterior derecha Las venas rectales superior y media son las que recogen la sangre de estas almohadillas y la envían hacia la vena mesentérica inferior tributaria del sistema portal y la vena rectal inferior tributaria de la circulación sistémica
o Se mezclan la sangre arterial y venosa sistémica con la venosa portal (oxigena los tejidos no vasculares) Plexo hemorroidal externo o Bajo la línea pectínea o Localización subcutáneamente en el margen anal, cubierto por epitelio escamoso modificado y con fibras receptoras de dolor o Drena a través de las venas rectales inferiores en las venas pudendas y a través de ella en la vena iliaca interna o No tienen ningún rol en la fisiología de la continencia Tejido hemorroidario no vascular, el mismo consiste en epitelio transicional, tejido conectivo, fibras elásticas, colágenas y musculares, representadas en el Músculo de Treitz o El músculo de Treitz mantiene a las almohadillas en posición normal Tiene dos partes Ubicación submucosa y que fija las almohadillas al esfínter interno y la otra parte la mucosa que pasa el ligamento suspensorio de Parks atraviesa el esfínter interno y van a fijarse al músculo longitudinal conjunto Columna vertebral que sostiene el esfínter interno, externo y anorrectal de la pelvis Su deterioro se considera como factor principal de etiopatogenia de la patología hemorroidal El mantenimiento de las hemorroides en su lugar depende de 4 factores
- Integridad del tejido conectivo peri sinusal y que fija las almohadillas del esfínter interno
- Integridad anatómica del músculo de Treitz y del músculo longitudinal conjunto
- Mecanismo símil esfínter de las arteriolas
- Calibre pequeño de las ramas arteriales Las últimas previenen la hiperperfusión de los sinusoides si alguno falla la hemorroide se presenta
ETIOPATOGENIA
Multifactorial donde se plantean las siguientes teorías:
- Teoría Hiperplasia Vascular
- Teoría de la Hipertonía del Esfínter Anal Interno
- Teoría de la Pérdida de la Ubicación anatómica de las Hemorroides Sin importar el mecanismo desencadenante de la enfermedad se reconoce que hay una pérdida del domicilio de las almohadillas, deterioro del tejido conectivo, reducción del drenaje venoso desde los sinusoides hacia la vena rectal
o Cirrosis hepática de larga evolución y con hipertensión portal pueden tener várices anorrectales Diferencial con hemorroides o Varices se visualizan como venas submucosas dilatadas y tortuosas desde la línea pectínea hacia el recto medio
CLASIFICACIÓN
Las hemorroides son estructuras normales y consecuentemente solo serán tratadas cuando provoquen sintomatología Comúnmente se clasifica desde grado I al IV Grado I Hemorroides que están dentro del canal anal y que generalmente se manifiestan por sangrado, sin dolor, puede ser mínima cantidad y con episodios recurrentes a través del tiempo Grado II Hemorroides que prolapsan con la defecación pero se reducen espontáneamente. Pacientes con este grado de hemorroides generalmente consultan por sangrado y prurito anal producido por la secreción mucosa Grado III Son aquellas hemorroides que prolapsan fuera del canal anal y que deben ser reintroducidas manualmente Consultan por la necesidad a veces repetida durante el día, de efectuar la reintroducción manual Tienen una historia de sangrado, dolor causado por isquemia local y drenaje mucoso Grado IV Hemorroides que están permanentemente prolapsadas y no pueden ser reducidas Consultan por sangrado, dolor, prurito, discomfort, manchas en la ropa por la secreción mucosa
CLÍNICA
Depende de su localización y ausencia o presencia de complicaciones Hemorroide externas Dolor, tumoración y prurito anal o Dolor: Ardor o irritación, de intensidad variable generalmente es leve, frecuencia irregular suelen relacionarse con la evacuación, ejercicio o estar por mucho tiempo sentados
o Tumoración: Al momento de la evacuación y al concluir ésta disminuyen de tamaño, la describen como una o más tumoraciones blandas de tamaño variable, ovoides o semiesfericas que despiertan dolor leve a su palpación o Prurito anal: De forma ocasional, principalmente posterior a la evacuación y es de leve a moderada intensidad. Hemorroide interna Hemorragia y prolapso hemorroidal o Hemorragia: es el signo más frecuente y más constante. La sangre por regular es roja, rutilante, expulsada con la metería fecal, en forma de estrías en las heces fecales o en gotas al final de la evacuación. Su volumen es muy variable y en un mismo enfermo puede varias. Puede ser en muy escasa cantidad o provocar una anemia crónica o tan grave que provoque un choque hipovolémico. o Prolapso hemorroidario: Este signo depende del tiempo de evolución. Al principio se reduce en forma espontánea; posteriormente el paciente la reduce en forma manual y por último es permanente
DIAGNÓSTICO
HC y Examen físico o Si hay sangrado la fuente a menudo requiere confirmación mediante estudios endoscópicos o Examen físico debe incluir inspección visual del ano, tanto en reposo como durante el esfuerzo Examen digital para descartar una patología anal Las hemorroides internas se pueden asignar con una calificación funcional basada en su historia Hemorroides de primer grado (no prolapso), segundo grado (prolapsadas pero si se reducen), tercer grado (prolapsadas que requieren reducción manual) cuarto grado (prolapsadas y no se pueden reducir) Las pruebas de laboratorio casi nunca son útiles
TRATAMIENTO EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Embarazo Cirugía solo está indicada en prolapso estrangulado muy sintomático Inmunodeprimido o Altos riesgos de complicaciones o Solo se hace cirugía si es imprescindible Enfermedad inflamatoria intestinal o Complicación postquirúrgicas mayores
- ABSCESO ANAL - Acumulación de material purulento en espacios anatómicos anorrectales: Perianal, Isquiorrectal, interesfintérico o supraelevador Absceso y fistula anal son dos fases del mismo padecimiento Absceso es la fase aguda o inicial Fistula es la fase crónica El 66% de los abscesos anales se volverá crónico formando la fístula Más común en hombres que en mujeres, sobre todo entre los 30 y 50 años
ETIOPATOGENIA
Infección de glándulas anales que se encuentran en la línea anorrectal en el conducto anal Ya impactada la materia fecal en el cuello de la glándula se produce una infección Presencia de pus y se extiende hacia espacios anorrectales Absceso específicos pueden ser causados por: o Tb, Linfogranuloma, venéreo, Cáncer anorrectal, CUCI, enfermedad de Crohn, enfermedad pilonidal, quiste sebáceo infectado, cuerpo extraño, enfermedad diverticular de colon…
CLÍNICA
Dolor en región perianal independiente de la defecación (suele exacerbarse) o Constante que aumenta en la deambulación o movimiento Fiebre, malestar general, astenia, adinamia, aumento de volumen en región anal e hipersensibilidad local Una gran cantidad suele drenarse de forma espontánea Exploración se encuentra una zona eritematosa, indurada y dolorosa a la palpación o Tacto rectal debe efectuarse con suavidad para determinar una extensión alta del absceso
DIAGNÓSTICO
Principalmente es clínico aunque en la mayoría de los casos En caso de duda se puede pedir Ultrasonido endoanal, puede usarse TAC de pelvis o RM
TRATAMIENTO
Estándar de oro es la incisión y drenaje o Incisión debe ser lo más cerca posible del ano sin lesionar el esfínter, de forma elíptica para permitir un drenaje adecuado y que no haya un cierre temprano de la herida Drenaje es bajo anestesia para evitar el dolor y posibilitar un drenaje adecuado
CLÍNICA
Ya drenado el absceso anal, la enfermedad puede seguir las siguientes evoluciones Supurar de 4 o 5 días, ocluirse el orificio y aparentemente curarse o En tiempo de semanas o meses o inclusive años el absceso reincide o Vuelve a vaciarse y desaparece otra vez Orificio fistuloso, una vez desaparecido el absceso, continua supurando durante semanas o meses, al cabo de los cuales se ocluye y después de una temporada de duración variable Prolongada y asintomática, absceso se vuelve a formar Fístula persiste supurando poco pero de manera constante por tiempo indefinido y sin nueva formación de absceso Supuración de la fístula es constante, en un momento dado se cierra por espacio de 2 a 3 días y se inicia la formación de un nuevo absceso que es generalmente pequeño y se vacía a los 2 a 3 días o Fístula continua supurando por una temporada y se ocluye formando otro absceso
DIAGNÓSTICO
Antecedentes de absceso anal drenado es la clave fundamental para el diagnóstico Paciente refiere salida de líquido purulento a través de una herida en la que se realizó el drenaje del absceso y dolor persistente pero tolerable Deja de supurar por completo y reinicia otra vez de manera cíclica Tacto rectal se puede percibir induración en conducto anal sugestivo de orificio primario o Palpación de la región perianal puede mostrar un trayecto fistuloso (Cordón del orificio secundario hacia el conducto anal) Anoscopia y rectosigmoidoscopia Ultrasonido endoanal es el estudio principal Manometría se reserva para los casos seleccionados de pacientes que presenten incontinencia
TRATAMIENTO
Meta es preservar la función de la continencia anal, minimizar los defectos de la cicatrización y ofrecer una recuperación rápida Determinar si la fístula simple o compleja o Fístula compleja son aquellas consecutivas a EII Incontinencia anal,
Antecedente de cirugía anorrectal previa >50% de la longitud del complejo esfintérico Recurrencia de 2 a 9% y alteración de la continencia 0 a 17% Tratamiento de elección es la Fistulotomía Tienen una recurrencia de 2-9% y alteración de la continencia en 0 a 17% Alternativas para la fístula anal compleja Colocación de setón, tapón biológicos y de colágeno, colgajo endorrectal, reconstrucción primaria de esfínteres, ligadura del trayecto fistuloso
- FÍSURA ANAL - Desgarro de la mucosa anal que puede afectar desde la línea pectínea hasta el borde del anodermo El mecanismo está en el traumatismo que producen las heces sobre el canal anal
CLASIFICACIÓN
Aguda: Desgarro superficial, bordes bien definidos, menor de un mes de evolución o menor de 6 semanas o Herida flogotica + dolor al defecar + rectorragia leve Crónica: Desgarro profundo, ulcerado, expone el esfínter anal interno, fibras internas del esfínter visibles o Alteración anatómicas satélites Fibra blancas del esfínter anal interno en la base de la ulcera, la papila hipertrófica en línea pectínea y/o plicoma centinela en borde externo Triada de Brodie o Mayor a un mes de evolución o mayor a 6 semanas o Asociado a pliegue indurado y papila hipertrófica
LOCALIZACIÓN
Origen probablemente isquémico: Posterior: Frecuentes en mujeres y hombres, ocasionados por estreñimiento Anterior: Común en mujeres, asociado a traumatismo obstétricos Laterales: Múltiples y menos dolorosas o Patología asociada: Enfermedad de Crohn, Sífilis, Tuberculosis, Cáncer anal
CLÍNICA
Intenso dolor lacerante, durante y tras la defecación, acompañado de rectorragia Dolor causa espasmo reflejo del esfínter interno (hipertónico), condiciona mayor dolor y mala irrigación de los bordes de la fisura, que impide una buena cicatrización e inicia un círculo
