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Anomalías Anorrectales
Las anomalías anorrectales comprenden un amplio espectro de anomalias congénitas con involucro del ano y recto, incluso puede compremeter el tracto urinario y genital; afecta ambos sexos.
La mayoría de las anomalías anorrectales se debe a la alteración en el desarrollo del tabique urorrectal con división incompleta de la cloaca en las partes urogenital y anorrectal, la división es producida antes de los 49 días de gestación; provocando la falta de continuidad normal de la luz intestinal hacia el exterior. Normalmente hay una comunicación de carácter temporal entre el recto y el conducto anal dorsalmente desde la vejiga y ventralmente respecto a la uretra.
Las lesiones se clasifican en bajas o altas según si el recto finaliza por debajo o por encima del músculo puborrectal, que mantiene la continencia fecal y que se relaja para facilitar la defecación.
▲ DIAGNÓSTICO
Durante el embarazo:
Diagnóstico prenatal: el ultrasonido prenatal generalmente es normal aunque el aumento del líquido amniótico (polihidramnios) o quistes intrabdominales en el bebé pueden sugerir el ano imperforado asociado a hidronefrosis.
Al nacer el bebé:
Examen físico completo: En el momento en el que nace un bebé, el pediatra realiza una revisión física completa que incluye explorar el abdomen, los genitales, el recto y la espina baja, se verifica de manera rutinaria si el ano está permeable y si se encuentra en donde debe de estar.
- Si existe un orificio único en el periné.
- (^) Si hay meconio entre los labios genitales (en la niña) o en la uretra del pene (en el niño).
- Si hay defectos significativos en la región de la pélvis.
En los varones se debe palpar que los testículos estén en el escroto.
Si no se realiza el diagnóstico durante la revisión sistemática, el defecto suele detectarse tras la primera comida del recién nacido, porque poco después aparecen signos de obstrucción intestinal.
Estudios de imagen:
Radiografía simple de abdomen colocando una pequeña moneda en el sitio del ano, hasta estudios más especializado en los cuales se utilizan substancias (radio-opacas) que permiten ver el intestino grueso del bebé, para precisar la distancia desde el recto hasta la piel.
Este estudio mostrará la localización exacta de la malformación para el tratamiento inmediato. Las pruebas radiológicas permiten también diagnosticar si exists alguna fístula. Esta información es útil para determinar la mejor técnica quirúrgica para corregir el defecto.
- Esta radiografía ayuda también a determinar si hay otras anomalías en la columna vertebral o en el hueso sacro (el último en la base de la columna que tiene forma de un triángulo).
Ultrasonido abdominal: puede mostrar detalles importantes como saber dónde termina el recto y si está conectado con otras estructuras. De esta manera el especialista puede determinar cuál será la mejor técnica para realizar la cirugía y cuáles serán los cuidados necesarios posteriores.
Las malformaciones anorrectales varían mucho de un niño a otro. La severidad del problema depende de:
- Qué tan lejos se encuentra el recto del musculo elevador del bebé. Mientras más cerca se encuentre el recto a el punto normal del ano, la reparación será menos compleja.
- Qué tanto están afectados los músculos de alrededor.
- Si un conducto o fístula conecta el recto al tracto urinario en los niños o a los genitales en las niñas. Si existe la fístula, el cirujano debe considerar también su reparación.
Si el diagnóstico de ano imperforado se confirma, el médico pedirá después otros estudios de imagen para ratificar si no hay problemas asociados en la espina, en el corazón y en los riñones, en tráquea y esófago.
- Ultrasonido Renal y de Corazón. Este estudio les permite ver la forma, el tamaño y defectos que pueda presentar estos órganos.
- Radiografía de tórax, de columna vertebral, de esófago y de tráquea.
- Ecocardiograma para determinar si hay defectos cardiacos.
El médico valorará la realización de un estudio llamado “ colostograma distal ” para precisar qué tipo de fístula a las vías urinarias tiene el recién nacido.
En las niñas con MAR cloacal pedirá que se haga otro estudio denominado “ genitografía ” para que se pueda identificar la vagina, el útero y el recto así como la longitud del canal.
Ante la ausencia de meconio y la sospecha de MAR, el médico deberá realizar otro estudio de imagen denominado “ invertograma ” para determinar la altura del recto. Este estudio es importante para definir el tipo de tratamiento a seguir.
▲ TIPOS
1.- Defectos congénitos bajos en la región anorrectal:
1.1.- Ano imperforado
Es una malformación adquirida durante el periódo embrionario entre la sexta y la octava semana de gestación, se caracterizan porque el orificio anal, recto, nervios y músculos no se desarrollan adecuadamente y el bebé no puede defecar normalmente.
El conducto anal puede finalizar de forma ciega o bien puede haber un ano ectópico o una fístula anoperineal que se abre en el periné. Sin embargo, el conducto anómalo se puede abrir en la vagina en los de sexo masculino.
En este grupo, los especialistas sugieren que las fístulas recto-perineales deben corregirse en el período neonatal a través de una anoplastía sin colostomía. En las fístulas vestibulares o vaginales, debe hacerse colostomía.
Cuando la bebé presenta una “MAR cloacal”, el especialista tendrá que hacer primeramente una colostomía y se deberá descomprimir la vagina.
Luego de varios meses, se recomienda el examen endoscópico de la cloaca para trazar su anatomía para su reconstrucción futura. No se recomienda realizarla de inmediato ya que el periné se encuentra muy hinchado (edematizado).
En los recién nacidos a los que se les tuvo que hacer la colostomía, la corrección definitiva se hará luego de los seis meses de edad aproximadamente.
COLOSTOMÍA
Algunos bebés necesitan tiempo para crecer antes de que puedan llegar a la cirugía para corregir una malformación compleja. Mientras que esperan, es necesario que se les haga una operación, llamada “colostomía” que les va a permitir evacuar las heces fecales.
En la colostomía, el cirujano realiza dos pequeñas aperturas en el abdomen del bebé. Cada una de ellas se denomina “estoma” (boca). Y después, cortan el intestino en dos y colocan cada una de las puntas exteriorizándolas a través de la piel.
Una de ellas (proximal), va a servir para drenar las heces fecales a una bolsa pegada a la parte externa del abdomen en la piel. la otra estoma (distal) va a permitir la salida del moco normal que se produce en el intestino de la porción distal del colon y recto que está cerrada.
- Con este procedimiento la digestión no se interrumpe y el bebé seguirá creciendo y fortaleciéndose para la siguiente operación.
- Es de suma importancia que los médicos y las enfermeras enseñen a los papás el manejo y los cuidados que requiere su bebé, antes de salir del hospital..
- Conocimiento y uso del material desechable (bolsas para la evacuación que se adhieren a la piel del abdomen y como sujetarlas).
- Aseo de la región con substancias desinfectantes especiales pero no agresivas a la piel del bebé.
- En la mayoría de los casos, la colostomía es temporal.
REPARACIÓN DEFINITIVA
Anoplastía: Es conveniente esperar hasta que el bebé tenga más de seis meses para realizar la anoplastía. El cirujano debe de enfrentar la gran dificultad de encontrar, utilizar o crear nuevas estructuras nerviosas y musculares adecuadas alrededor del recto y del ano, que le permitan al niño tener la capacidad de controlar sus esfínteres.
CIERRE DE LA COLOSTOMÍA:
Si la recuperación sigue sin ningún percance, la colostomía generalmente se cierra dos o tres meses después de la reparación principal del ano. En los primeros días se le preparará para la cirugía que involucra la unión de los dos “estomas” (bocas del intestino) que se habían exteriorizado para restablecer la continuidad del colon.
Después de esto, a los dos o tres días, el bebé empezará a presentar defecaciones a través del nuevo ano. El número de veces que evacúe el intestino en los días que siguen al cierre de la colostomía generalmente es muy alto comparado con un niño normal, por lo tanto, es probable que los bebés se rocen fuertemente por lo que es necesario cuidar y prevenir esto.
Las deposiciones van disminuyendo con los días hasta que el bebé se llega a estreñir. Este estreñimiento puede ir desde leve hasta severo. Los padres tienen que estar pendientes de este problema y seguir las instrucciones del médico de darle una dieta alta en residuos y, a veces, algún laxante ligero para garantizar que el recto se vacía diariamente.
CASO 3
¿ Co n qué
