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Anatomia Ocular
Dr. Francisco Loayza Villar
El ojo es el órgano de la visión, es un órgano par, localizado en la cavidad orbitaria junto con sus anexos en una relación anatómica compleja. De una forma casi esférica se distinguen en él un polo anterior, uno posterior, el ecuador y dos hemisferios (anterior y posterior). El ojo pesa 7 a 7,5 gr.
Conformado por tres capas:1.- Córnea-esclerótica , que es la capa más resistente, 2.- La Úvea , que está compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides que es de naturaleza vascular y 3.- La Retina , capa neurosensorial encargada de recibir los estímulos luminosos y llevarlos a través del nervio óptico para ser traducidos en imágenes en el cerebro.
Además encontramos en el contenido ocular al humor acuoso y al humor vítreo. El primero ocupa la cámara anterior y posterior, delimitadas la primera por la cara posterior de la córnea y cara anterior del iris; y la segunda por la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. Posterior al cristalino se encuentra el humor vítreo, un gel transparente que le da volumen al globo ocular. Los anexos del ojo están constituidos por los párpados, cejas, conjuntiva, músculos extraoculares, glándulas y vías lagrimales.
1. ÓRBITA
Las órbitas son dos cavidades óseas entre el cráneo y la cara con forma de pirámides cuadrangulares truncadas con base anterior, cuyo eje se dirige oblicuamente de adelante hacia atrás y de afuera hacia dentro. La base de la órbita tiene 40 mm en eje horizontal y 36 mm en el vertical. Tiene un volumen promedio de 30 ml. En el reborde orbitario superior se encuentra la escotadura supraorbitaria; en el inferior el agujero infraorbitario y por arriba y adentro la fosita troclear para la polea del músculo oblicuo superior (Lámina 1, Foto 1).
En el borde superoexterno se encuentra la fosita lagrimal. La pared inferior de la órbita descansa sobre el seno maxilar. La pared interna posee una porción muy delgada, la lámina papirácea que está en íntima relación con el seno etmoidal, vía de entrada de gran parte de infecciones orbitarias. En el Vértice se encuentra insertado el anillo de Zinn y tres agujeros: El agujero óptico, la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Por el agujero óptico atraviesan el nervio óptico y la arteria oftálmica; por la hendidura esfenoidal los nervios craneales III, IV, V y VI y las venas oftálmicas y por el agujero redondo mayor en nervio maxilar superior o V2. La hendidura esfenoidal se extiende al seno cavernoso (Lámina 1, Foto 2).
2. SISTEMA LAGRIMAL
El sistema lagrimal está compuesto por las glándulas y vías lagrimales. La glándula lagrimal principal tiene dos porciones: orbitaria y palpebral situadas en el ángulo superoexterno de la órbita en la fosita lagrimal. La glándula orbitaria o principal tiene aspecto lobulado y mide aproximadamente 20 x 16 x 2 mm. Por su cara inferior ingresan la vena, la arteria y el nervio lagrimal. La vena lagrimal se comunica con la vena oftálmica superior y ésta a su vez con el seno cavernoso.
La glándula lagrimal desemboca en el fondo de saco conjuntival superior a través de 10 a 12 conductillos. Las glándulas accesorias se encuentran en la conjuntiva.
La vía lagrimal está compuesta por:
1. Puntos lagrimales: superior e inferior con un diámetro de 0,3 a 0,
mm
**2. Canalículos lagrimales con una longitud de 8 mm y un diámetro de 0,3 mm
- Canalículo común o canal de unión con un diámetro de 1 mm
- Saco lagrimal: Diámetro de 4 mm
- Canal lacrimonasal de 12 mm de longitud
- Meato inferior**
3. CÓRNEA
Parte de la túnica fibrosa del ojo, es la que conforma la porción anterior. Es un casquete de esfera transparente debido al arreglo uniforme de sus lamelas de colágeno. Mide aproximadamente 12,5 a 11,5 mm de diámetro, con un espesor central de 0,52 mm que periféricamente aumenta a 0, mm. El tercio central se denomina zona óptica, el cual es casi esférico con un radio de curvatura promedio de 43 dioptrias, lo que representa el 70% del poder refractivo del ojo.
Histológicamente presenta cinco capas:
**1. Epitelio
- Capa de Bowman
- Estroma
- Membrana de Descemet
- Endotelio**
Además cuenta con la película lagrimal que tiene un espesor de 7 m y consta de tres capas:
- Capa lipídica.- secretada por las glándulas de Meibomio. Retrasan la evaporación.
- Capa acuosa.- secretada por las glándulas lagrimales: O2 y nutrición.
- Capa mucinosa.- Células caliciformes conjuntivales: sustento a la película lagrimal.
El epitelio es estratificado, escamoso, no queratinizado y no secretor, con un espesor de 5 a 7 células. Consiste en células basales cilíndricas unidas a su membrana basal, células intermedias y células superficiales alargadas con núcleos aplanados.
La capa de Bowman es una condensación acelular del estroma superficial. El estroma forma más del 90% del espesor de la córnea. La membrana de Descemet que consiste en colágeno de tipo IV, es secretada por el endotelio y por último el endotelio consiste en una monocapa de células hexagonales, que puede evaluarse mediante microscopía especular.
4. ESCLERÓTICA
Está formada por colágeno y fibras elásticas, es la capa protectora del ojo. La epiesclerótica consta de tejido conjuntivo, pero a diferencia de la esclerótica está vascularizada y es responsable en parte de la nutrición de la esclerótica, además de proporcionar la respuesta celular a la inflamación.
El espesor de la esclerótica varía desde 0,3 mm inmediatamente por detrás de la inserción de los músculos rectos, hasta 1-1,35 mm en el polo posterior.
Por delante, en el limbo el espesor es de 0,6mm y en el ecuador varía entre 0,4 y 0,6 mm.
La esclerótica está cubierta por la Cápsula de Tenon. Se trata de una estructura fibroelástica que actúa como una membrana sinovial, para el movimiento suave del ojo.
Los músculos extraoculares están inervados por el III, IV y VI nervios craneanos.
El motor ocular común inerva a todos los músculos extraocu-lares con excepción del oblicuo superior, que es inervado por el nervio patético y el recto lateral que es inervado por el nervio motor ocular externo.
7. ÚVEA
El tracto uveal es una capa vascular pigmentada. Está formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides. Aparte de las estructuras musculares especializadas del iris (M. dilatador y M. esfínter) y del cuerpo ciliar, el tracto uveal se ocupa de la nutrición del ojo a través de la secreción del humor acuoso por el epitelio no pigmentado del proceso ciliar, y del mantenimiento de la retina externa a partir de la circulación coroidea. El iris representa la parte anterior de la retina. Está perforado en su centro por el orificio pupilar (Lámina 1, Foto 5). El cuerpo ciliar, visto por su cara interna es muy importante. El tercio anterior (2 mm) contiene el músculo ciliar y los procesos ciliares y recibe el nombre de pars plicata. Los dos tercios posteriores, la pars plana (4 mm) se insertan posteriormente en la ora serrata de la retina. El músculo ciliar controla la acomodación. Existen aproximadamente 80 procesos ciliares. La capa epitelial superficial o interna no está pigmentada, el humor acuoso es segregado a través de estas células. La coroides posee un extenso lecho vascular, el tejido del estroma contiene melanocitos, fibras de colágeno y linfocitos.
Ángulo iridocorneal
Esta región es un lugar importante de salida del humor acuoso y de eritrocitos, aparte de su interés quirúrgico. Esta área está entre la córnea- esclera y el iris-cuerpo ciliar, continuándose con la malla trabecular, el conducto Schlemm, conductos colectores o venas acuosas. La malla trabecular consta de las siguientes partes:
**1. Trabeculado uveal
- Trabeculado córneo escleral
- Tejido yuxtacanalicular
- Células endoteliales: pared interna del canal de Schlemm**
8. CRISTALINO
El cristalino está situado detrás del iris, con su cara posterior encajada en el cuerpo vítreo. No tiene aporte sanguíneo, ni inervación, crece en peso y tamaño ya que no pierde células. Tiene 2/3 de agua y 1/3 de proteínas, el papel fundamental es el de enfocar la luz sobre la retina.
Las regiones morfológicas son:
**1. Cápsula acelular
- Epitelio del cristalino (solamente anterior)
- Células fibrosas de la corteza externa (anterior y posterior)
- Zona nuclear interna o región nuclear, además tiene los ligamentos suspensorios o zónula. La zónula es un sistema de fibras que van del cuerpo ciliar al cristalino, de esta forma mantiene al cristalino en su posición y le transmite la contracción del músculo ciliar. Las fibras del cristalino tienen forma hexagonal y se disponen en capas como la piel de una cebolla.**
9. VÍTREO Y RETINA
El vítreo es una sustancia transparente semilíquida, que se ubica detrás
del cristalino y delante de la retina. Su volumen es de 4 ml, forma el 80% del globo ocular.
El colágeno es la principal proteína del vítreo. El colágeno y el ácido hialurónico son los componentes fundamentales del vítreo.
La base del vítreo se extiende 1,5 a 2 mm anterior a la ora serrata y 1 a 3 mm posterior a la ora serrata. Tiene una corteza, que es la corteza vítrea que se define como caparazón periférico del vítreo. Su longitud axial es de 16,5 mm y está compuesto fundamentalmente por agua (98%). El ácido hialurónico es el principal glucosaminoglicano del vítreo. El vítreo está formado por mallas de moléculas de ácido hialurónico y fibrillas de colágeno.
Los componentes inorgánicos del vítreo son el Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfato, sulfato y bicarbonato.
El vítreo es una masa gelatinosa, que no se separa fácilmente de la retina
La retina es la capa más interna de las tres membranas que constituyen el globo ocular, embriológicamente es la única que tiene un origen neural. Se extiende desde la ora serrata hasta la papila.
La retina es una membrana delicada, transparente, que después de la muerte se edematiza rápidamente y se vuelve blanquecina. Su cara externa está en contacto con la coroides por medio de su epitelio pigmentario, esta adherencia no es sólida. Existen fuertes áreas de adherencia alrededor de la papila y a nivel de la ora serrata. Su cara interna se halla en contacto con el vítreo, al que se adhiere en la región de la ora a nivel de la base del vítreo.
La retina está formada por diez capas que son, de afuera hacia dentro:
**1. Epitelio pigmentado
- Capa de conos y bastones
- Membrana limitante externa
- Capa nuclear externa
- Capa plexiforme externa
- Capa nuclear interna
- Capa plexiforme interna
- Capa de células ganglionares
- Capa de fibras nerviosas
- Membrana limitante interna**
Es importante citar dos áreas especiales de la retina:
**1. La Fóvea
- La Papila o disco**
La fóvea está a 3-4 mm de la papila en dirección temporal, donde la retina tiene sólo la mitad de su espesor habitual y existe la máxima concentración de fotorreceptores, casi todos ellos conos.
La papila o disco, donde los axones ganglionares se reúnen para formar el nervio óptico. La papila no tiene funciones de percepción y constituye la mancha ciega.
Las capas internas de la retina con excepción de la fóvea, reciben vasos sanguíneos que llegan hasta la capa plexiforme externa. La parte externa de la retina es nutrida por la coriocapilar, situada en la coroides, inmediatamente por fuera del epitelio pigmentario. Los bastones no existen en la fóvea.
Hay aproximadamente un millón de células ganglionares por retina, lo cual concuerda con la cifra de un millón de fibras mielínicas que se hallaron en el nervio óptico. Los axones de la capa de fibras nerviosas son amielínicos.
Se denomina así a las dos cavidades existentes a cada lado de la nariz, en la unión entre el tercio superior y el tercio medio de la cara. Cada una de forma piramidal, con vértice posterior y base anterior, consta de cuatro paredes: Una superior, una externa, una inferior y otra interna; con excepción de la base, las otras paredes están constituidas por huesos, de la siguiente manera:
a. Pared superior o techo: Formada por la porción horizontal del hueso frontal, constituye el piso de la fosa cerebral anterior; separa al lóbulo frontal del contenido orbitario, es bastante delgada. En su borde anterior, a dos cm de su extremo interno, está la hendidura supraorbitaria, por la que pasan vasos y nervios de su nombre. (El seno paranasal frontal es una cavidad aérea formada entre la tabla anterior y la tabla posterior de las porciones vertical y horizontal del hueso frontal y está situado inmediatamente por dentro y por encima de la hendidura supraorbitaria). La hernia de su mucosa (Mucocele) produce desviación del ojo hacia abajo y hacia afuera. En la zona anterior superoexterna del techo se encuentra localizada la foseta lacrimal, cavidad para la glándula lagrimal, cuya tumoración desvía el ojo hacia abajo y hacia dentro. En la parte anterior superointerna a un cm del reborde se encuentra la polea de inserción del oblicuo superior, su lesión produce parálisis de este músculo.
b. Pared externa: Formada posteriormente por una porción del ala mayor del esfenoides, y en su parte anterior por el proceso frontal del hueso malar o zigomático.
c. Pared inferior o piso: En su parte anterior externa constituida por el proceso maxilar del hueso zigomatico o malar; en la parte interna y en la posterior por el techo de la apófisis piramidal del maxilar superior; entre esta apófisis y el ala mayor del esfenoides queda una hendidura, llamada esfeno-maxilar (orbitaria inferior, en la literatura inglesa), por la cual pasan ramas del nervio maxilar superior, arteria facial y vena oftálmica inferior. El extremo posterior del piso de la órbita está constituido por la cara superior de la lamina del hueso palatino. La pared inferior sirve de techo al seno paranasal maxilar, del cual podrían propagarse infecciones, neoplasias y otras patologías de la órbita o viceversa. Por ser delgada puede fracturarse con los traumatismos encarcerando al músculo recto inferior con la consiguiente limitación de la motilidad del ojo hacia arriba y diplopia (visión doble) (Lámina 2, Foto 1).
d. Pared interna: En su parte anterior está formada por el proceso frontal del maxilar superior; inmediatamente por detrás de éste se encuentra el hueso ungüis, que deja entre ambas un espacio situado entre los tercios inferior y medio del reborde anterior, llamado fosa lacrimal, la cual contiene el saco lacrimal. Por detrás del ungüis, en la parte posterior de la pared interna, está la lamina papirácea del etmoides, que separa las celdas paranasales etmoidales y la órbita. La fractura del etmoides produce enfisema orbitario (Esquema N° 1).
e. El vértice: Constituido por las dos raíces del ala menor del esfenoides, el orificio que queda entre estas dos raíces se llama agujero óptico y por él sale el nervio óptico y entra la arteria oftálmica. Debajo de este orificio, entre las láminas del cuerpo del esfenoides, se encuentra el seno paranasal esfenoidal. Entre la raíz externa del ala menor y el ala mayor del esfenoides, se encuentra la llamada hendidura esfenoidal (orbitaria superior de la literatura inglesa), por la que sale el drenaje venoso de la mayor parte de la órbita y entran los nervios sensitivos y motores que van a ésta. Las lesiones a este nivel producen signos y síntomas de retención venosa (equímosis, edemas, exoftalmos) y transtornos de la sensibilidad y motilidad oculares (Esquema N° 2).
f. La base o pared anterior: No es ósea, constituida por dos repliegues de la piel denominados párpados. De adelante hacia atrás, están contenidos en la región orbitaria:
- los párpados
- el sistema lacrimal
- el globo ocular
- los músculos extraoculares
- el nervio óptico. Envuelve músculos y ojo, la cápsula de tenon
y entre todos estos elementos hay vasos, nervios y tejido conectivo y adiposo; en la órbita no se han descrito vasos linfáticos.
Órbita Profundidad: 40 mm Ancho de abertura: 40 mm Alto abertura: 35 mm Distancia interior: 25 mm Volumen: 30 cc
1.2. Vasos de la Órbita
La órbita está irrigada por la arteria oftálmica y sus ramas, ésta a su vez originada de la carótida. La arteria oftálmica da ramas para irrigar la retina (arteria central de la retina), músculos, coroides, párpados, sistema lagrimal, etc. De las musculares se originan las ciliares anteriores, que forman el círculo arterial mayor del iris. Las ramas directas arteriales de la oftálmica son las arterias ciliares posteriores, entre seis a diez, cortas y largas. Las venas oftálmicas drenan la sangre hacia tres puntos principales, hacia el seno cavernoso, sistema facial y plexo venoso pterigoideo. La vena central de la retina va unas veces a la oftálmica superior o a la oftálmica inferior, a veces directamente al seno cavernoso. recordemos que las venas orbitarias no tienen valvas, y la libre comunicación entre el drenaje venoso intracraneal y el extracraneal explica la facilidad con la que una infección puede diseminarse al interior del cráneo desde la órbita.
1.3. Nervios
penetran a la órbita por la hendidura esfenoidal: III y IV par, VI par y el oftálmico, rama superior del V par.
2. PATOLOGIA ORBITAL
2.1. Proptosis
Protrusión anormal de uno o ambos ojos, usualmente resultado de una masa, anomalía vascular o proceso inflamatorio. El término Exoftalmos es muchas veces considerado sinónimo, aunque es preferible reservar este término al referirnos a la proptosis de la patología ocular tiroidea (Lámina 2, Foto 2). ADULTO: distancia anillo orbital-apex corneal: +/- 16 mm, no más de 21 mm. Asimetría mayor de 2 mm entre ambos ojos sugiere una proptosis unilateral. Se mide mediante el EXOFTALMÓMETRO , que registra mediante un prisma la protrusión del vértice de la córnea de un ojo con relación al otro vistos simultáneamente. UNILATERAL: Celulitis orbital, sinusitis etmoidal complicada, Enf. de Graves, etc. BILATERAL: Leucemia, neuroblastoma en niños. Enfermedad de Graves en adultos, seudotumor inflamatorio, Granulo-matosis de Wagener, etc.
A. Proptosis Aguda: De inicio rápido, con dolor, quemosis conjuntival. Ejemplo: Celulitis orbitaria, seudotumor inflamatorio, hemorragia retrobulbar, inicio agudo de una fístula corticocavernosa o carcinoma infiltrante. En niños, siempre pensar descartar el rabdomiosarcoma y neuro-blastoma.
a1. Celulitis Orbitaria: Se asocia con infección sinusal adyacente, cuya obstrucción conduce a un mucocele por acúmulo estéril de moco, la invasión de la órbita produce desplazamiento del globo ocular. En la celulitis orbital existe fiebre,
embrionarias y tienden a ubicarse en la porción superior de la órbita, de crecimiento lento e indoloro. Epidermoides y Teratomas, la mayoría benignos, son Coristomas (por tejido que no pertenece a su localización). Vasculares , Hemangiomas y linfangiomas Hamartomas (Por tejido que sí pertenece a su localización). Neurales y meningiomas , Gliomas del nervio óptico son los más comunes, también neurofibromas plexiformes, asociados a sind. de Von Reklinghausen, en el cual se encuentran las conocidas manchas de café con leche, neurofibromas y nódulos de Lisch en el iris. Gen localizado en el cromosoma 17 y de herencia dominante con gran penetrancia (Lámina 2, Foto 3). Rabdomiosarcomas, Tumor primario maligno de la órbita más común en niños. Tumores de glándula lagrimal Tumores Linfoproliferativos Tumores Metastásicos, en niños, el neuroblastoma y sarcoma de Ewing.
2.2. Anomalías Congénitas y del Desarrollo
Microftalmos y Anoftalmos Anencefalia , ausencia congénita de la bóveda craneana, techo orbital, masa encefálica y a veces de los ojos. Arrinencefalia , fusión de ambas órbitas. Cranioestenosis , por cierre prematuro de suturas craneales. Más común en Síndrome de Crouzon (hipertelorismo y proptosis, exotropía con nistagmus, atrofia óptica y retraso mental), Síndrome de Apert. Disostosis Múltiple (Enfermedad de Hurler, gargolismo) con órbitas separadas, cabeza grande, rasgos faciales grotescos, nariz hundida, cuello corto, enanismo, miembros cortos, córnea de aspecto deslustrado. Meningocele y Encefalocele , son hernias de las meninges o cerebro y meninges a través del cráneo, dan exoftalmos pul-sátil. Hipertelorismo , debido a desarrollo anormal del ala menor del esfenoides, se manifiesta por ojos muy separados, exotropía, a veces atrofia óptica. Disostosis Mandibular u Oculoauriculovertebral , Síndrome de Goldenhar, con hipoplasia mandibular y facial, apéndices auriculares, dermoide epibulbar, etc. Oxicefalia , cráneo en torre, órbita poco profunda, proptosis y exotropía en cráneo alargado verticalmente, edema papilar, atrofia óptica, etc. Coristomas y Hamartomas
2.3. Trauma
Con variedad de manifestaciones según daño traumático: Daño de tejido óseo y tejido blando vecino. Se asocia a injuria del contenido orbital y cerebro, senos paranasales, vía lagrimal, fístula carótido-cavernosa y cuerpos extraños intraorbitales e intraoculares, etc. Puede haber lesión o compresión del nervio óptico por fractura o traumatismo penetrante o hemorragia o hematoma intraorbitario, subperióstico que producen pérdida rápidamente progresiva de la visión y requiere una descompresión orbital urgente.
2.4. Enoftalmos
Disparidad entre volumen orbitario óseo y su contenido, causa más frecuente es quirúrgica. También fractura en suelo orbitario o atrofia de grasa orbitaria por involución senil.
APARATO LAGRIMAL O SISTEMA LAGRIMAL
1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El Sistema lagrimal está compuesto por:
A) Sistema Secretor B) Sistema Excretor
1.1. Sistema Secretor
Está compuesto por: a) Glándulas secretoras Basales b) Glándulas secretoras Reflejas
a) Glándulas secretoras Basales
a1. Mucínicas : Constituidas por las células caliciformes o globosas. Son los folículos de Henle , repartidos a todo lo largo de la conjuntiva tarsal superior en su 1/3 superior y en el 1/3 inferior del tarso inferior. Y las Glándulas de Manz en el anillo circuncorneal de la conjuntiva límbica.
a2. Secretantes lagrimales: Glándulas accesorias lagrimales de Krause (40 en el fórnix superior y 6 en el fórnix inferior) y las glándulas de Wolfring (3 en el margen sup. del tarso superior y en el repliegue semilunar).
a3. Secretantes Oleosas: Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25 a 30 por tarso. Glándulas de Zeis (sebáceas modificadas), y las glándulas de Moll (Sudoríparas). Éstas forman parte de la película lagrimal: De afuera hacia adentro: a) Lipídica, b) Acuosa y c) mucínica, en contacto con la córnea.
b) Glándulas Secretoras Reflejas
b1. La Glándula Lagrimal Principal: Es una glándula exocrina, de 20 x 12 x 5 mm, localizada en el cuadrante superoexterno de la órbita, firmemente sostenida por cuatro grupos de ligamentos a una pequeña fosa del hueso frontal. Su vía aferente es el V par, su vía eferente es el VII par. El asta lateral de la aponeurosis del músculo elevador del párpado divide a la glándula en una porción orbital y otra palpebral. Pero ambas porciones drenan independientemente 2 a 6 conductillos con sus vasos y nervios a unos 5 mm por encima del margen convexo lateral del tarso superior en la conjuntiva.
b2. La Glándula Palpebral Accesoria: Tiene 15 a 40 lóbulos laxamente unidos, cada uno de ellos aboca en otro conductillo glandular, no está firmemente adherido y tiene tendencia a prolapsarse hacia abajo.
1.2. Sistema Excretor
Se inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son orificios de 0,3 mm de diámetro localizados en el ápice de la papila lagrimal, rodeados de tejido conjuntivo elástico, tienen unos 2 mm en su parte vertical, para continuarse luego con los CANALÍCULOS LAGRIMALES, de unos 8 mm de longitud horizontal, que desembocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de casos se unen para formar un seno o dilatación antes de ingresar al saco lagrimal, conocido como SENO DE MAIER. El saco a este nivel presenta una válvula que impide el retorno lagrimal conocida como V. de Rossenmüller. Los canalículos están revestidos de epitelio escamoso estratificado, con paredes lo suficientemente elásticas para permanecer abiertas. El Saco se continúa por arriba de la comisura medial con un fondo de saco de unos 3 a 5 mm. A este nivel dicha comisura está dada por el tendón cantal medio, que es una estructura compleja formada por una cabeza superficial y otra profunda del músculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial se adhiere a la cresta lagrimal anterior (Procesos frontales del maxilar superior), mientras que la cabeza profunda (Músculo de Horner) se adhiere a la cresta lagrimal posterior (Hueso lagrimal). La vena angular yace a unos 7 a 8 mm medial al ángulo cantal medial, la cual drena posteriormente dentro de la órbita. La vía se continúa por un estrechamiento llamado el ITSMO, donde entra en un CANAL ÓSEO NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de longitud y que tiene una inclinación hacia fuera, atrás y abajo, que termina en 5 mm finales de la porción MEATAL, el OSTIUM, en el meato inferior, éste está
forma globular, la cual es posible palpar como una masa firme en el anillo orbital lateral; la radiografía muestra una imagen en sacabocado cóncava, aunque podría ser normal. Mejor utilizar la TAC para el análisis de los contornos. Cuidado al disecar en cortar los nódulos, por tanto es mejor la remoción total con su seudocápsula sin biopsia preliminar para evitar la proliferación del tumor recurrente y su malignización muy frecuente mediante una orbitotomía lateral. Histológicamente hay proliferación de cél. epiteliales benignas en doble capa que forman lúmenes, estroma compuesto de células benignas en forma de huso, ocasionalmente degeneración cartilaginosa, mucinosa y osteoide, o metaplasia de estroma característica del TMB.
Tumor Mixto Maligno.- Características epiteliomesen-quimales del TMB pero con componente maligno. Exenteración orbital y remoción ósea son necesarias.
Carcinoma Quístico Adenoideo (Cilindroma).- Es el tumor maligno más común de la glándula lagrimal, curso rápido, dolor por invasión perineural y destrucción ósea. Exenteración orbital, remoción de tejido óseo, radiaciones, quimioterapia.
3.2. Sistema Lagrimal Excretor
A. Anormalidades del Sistema Superior
a) Desórdenes del punto Lagrimal
a1. Agenesia y Disgenesia.- Estas membranas atrésicas pueden irrumpirse con un dilatador o una sonda en punta, si existe papila lagrimal. Si no la hay debemos intentar la apertura quirúrgica del canalículo y posterior intubación con un tubo de silicona, si hay obstrucción el camino final será una conjuntivodacriocistorrinostomía (Lámina 3, Foto 1).
a2. Estenosis.- En general se dice que el punto inferior drena el 80% de las lágrimas y el superior el 20%, de tal modo que uno solo se abastece para guardar al paciente asintomático en algunos casos. Si es significativo: 1) Dilatación 2) Ampulectomía 3) Intubación con Silicona.
a3. Eversión del punto.- Por laxitud del orbicular en forma senil, postrauma o cirugía, o por la presencia de un ectropion. Cirugía de resección de una porción elíptica conjuntival y subconjuntival y reposición de sus bordes llevará el punto a su lugar, salvo requiera la corrección complementaria de la laxitud orbicular, proteger siempre el canalículo con una sonda o tubo de silicona.
b) Desórdenes Canaliculares
b1. Obstrucción , en el sup. inf. o canalículo común. En el común regurgita líquido por el otro canalículo durante la irrigación con solución salina, pero no al saco. Durante el sondaje es característico "sentir" una resistencia blanda, renitente, indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal. Entre las causas tenemos: Trauma, medicamentos tóxicos (IDU, Fosfolina iodado, Eserina), infecciones virales (vacuna, Herpes simple) o desórdenes autoin-munes (Pénfigo, síndrome de Steven Johnson). Si la obstrucción es total está indicado realizar una Conjunti- vodacriocistorrinostomía.
b2. Canaliculitis , debidas a variedad de bacterias, virus, clamidias y hongos. La causa más común es por Actinomices israelí, bastón filamentoso Gram +. Paciente con inexplicable y persistente lagrimeo, punto eritematoso, dilatado, sobre todo en el canalículo. Se puede confirmar la dilatación canalicular mediante dacriocistografía característica de esta afección. Aplicar compresas calientes, antibióticos apropiados (responden bien a penicilina y sulfas), curetaje combinado con canaliculotomía para remover las concreciones. A veces DCR.
b3. Trauma , es muy frecuente el desgarro ocasionado por la mordedura de perro, sobre todo en los niños, o por ganchos que laceran el canalículo. Está ya contraindicado el uso de cola de marrano por ser muy traumática. Debemos localizar los extremos del desgarro usando magnificación microscópica y aplicando neosinefrina para objetivar el canalículo lacerado, el cual se podría apreciar como
una estructura puntiforme grisácea rodeada por una zona carnal rojiza del músculo orbicular y realizar su afrontamiento meticuloso utilizando un tubo de silicón. Tener mucho cuidado para no pasar por alto el canalículo durante las emergencias.
3.3. Anormalidades del Sistema Lagrimal Inferior
A. Anormalidades del Saco Lagrimal
a1. Dacriocistitis aguda. Podría resultar de una variedad de factores, hay consideraciones anatómicas tales como la estrechez congénita o adquirida, estrechez y longitud nasolagrimal menor en las mujeres, inflamaciones nasales y de los senos podrían predisponer a la estasis de lágrimas en el saco lagrimal. Clínicamente encontramos edema, eritema por debajo del tendón cantal medial con distensión del saco lagrimal. Esto puede causar mucho dolor y debería distinguirse de una sinusitis etmoidal aguda. Las complicaciones pueden incluir formación de mucocele, ulceración corneal y celulitis orbital en casos no tratados o tratados inadecuadamente (Lámina 3, Foto 2).
- Evitar la irrigación o sondaje mientras la infección esté presente.
- Aplicar compresas calientes en el área afectada. Los antibióticos tópicos tienen valor limitado cuando hay estasis.
- Antibióticos orales en infeciones leves, parenterales en casos más severos.
- Aspiración del saco podría efectuarse en caso de piocele-mucocele localizado y doloroso, buscar información para el antibiótico apropiado en cultivos y sensibilidad del material aspirado.
- En la mayoría de casos necesitarán DCR por la obstrucción persistente, diferirla hasta la resolución del cuadro agudo.
a2. Dacriocistitis crónica , puede ser de tipo Catarral o Supurativa. El masaje y la expresión del saco presentan descarga de secreción mucoide o purulenta, dependiendo de cuál de las dos formas es la que está presente. Sondaje debe realizarse sólo para diagnóstico en los adultos, es ineficaz para mantener la vía abierta permanentemente, el tratamiento es prioritario si se considera una cirugía intraocular. Ésta consiste en realizar una DCR cuando los signos inflamatorios y la secreción purulenta hayan sido eliminados.
a3. Dacriolitis , Residuos de células epiteliales, detritus amorfos y de lípidos con o sin calcio, formación caseosa dentro del saco pueden obstruirlo. La infección por Actinomices Israelí o Candida o administración crónica de medicamentos como epinefrina podrían conducir a la formación de éstos. La impactación aguda de un dacriolito en el conducto nasolagrimal produce un sindrome de retención aguda dacriocística no infecciosa, severa, dolorosa con un saco casi no inflamado. La Dacriocistografía es de ayuda diagnóstica, debe extirparse el dacriolito mediante una DCR (Dacriocistorrinostomía).
B. Tumores del Saco Lagrimal
Raros, masa encima del tendón cantal medio asociado a epífora y dacriocistitis crónica. pero la irrigación si podría pasar a la nariz, y además refluir sangre por el punto lagrimal. Producen ulceración en piel sobre el saco y linfadenopatía regional. La dacriocistografía podría tener algún valor y mostrarnos imágenes con densidad moteadas en presencia de un saco dilatado. Una tomografía nos podría mostrar erosión ósea en esta área.
El tumor primario común del saco lagrimal es el Papiloma benigno de células escamosas en el grupo de los benignos y de los malignos el carcinoma de células escamosas , también existen adenocarcinomas. El tratamiento es la Dacriocis-tectomía y la Exenteración con remoción ósea si el hueso está comprometido por tumor epitelial maligno, radiación, etc.
C. Obstrucciones del Conducto Nasolagrimal
Test de Schirmer II: con anestésico, pero estimulando la nariz con un hisopo de algodón, debe humedecerse y compararse con el test de secreción básica. Mide integridad de secreción refleja.
Tiempo de Ruptura de la Película Lagrimal (BUT): mide la estabilidad de la película lagrimal precorneal, utilizando fluoresceína o rosa de bengala, se mide el tiempo de fragmentación de la película, que no debe ser menor de 10 s, utilizando el biomicroscopio con lámpara de hendedura y apreciando el momento en que aparece una franja negra.
5. ASPECTOS QUIRÚRGICOS EN EL SISTEMA LAGRIMAL
5.1 Sistema Excretor: Sondaje del Sistema Lagrimal Excretor
Se realiza como método diagnóstico. Puede ser la solución en el caso de obstrucción congénita. Se inicia en el punto que tiene 0,3 mm de diámetro , rodeado de un anillo de tejido conjuntivo y elástico, fácilmente dilatable, sigue una porción vertical de 2 mm de longitud (Primera posición del sondaje) (Lámina 2, Foto 5).
Para continuarse con el canalículo horizontal de 8 mm de longitud (Segunda posición de sondaje), revestido de epitelio escamoso estratificado. A continuación se encuentra una dilatación conocida como seno de Maier (90%) que desemboca en la pared lateral del saco, a este nivel está la válvula de Rossenmüller. El saco entra en la región del Itsmo que es un estrechamiento antes de introducirse en el canal óseo del hueso maxilar superior, la longitud total de éste es de unos 30 mm , su situación está ligeramente desplazada hacia afuera y hacia abajo (lateral y posterior ), sigue un movimiento vertical rápido (tercera posición de sondaje). Recordar las vecindades del conducto con los senos paranasales maxilares, finalmente desemboca hacia el meato inferior en el ostium, protegido por un pliegue de mucosa llamado Válvula de Hasner, que adiciona 5 mm a la longitud total. La distancia del ostium a las fosas nasales externas varía según los autores, pero en promedio es de 20 mm en el niño y 30 mm en el adulto (Lámina 2, Foto 6).
5.2. Obstrucción Congénita del Ducto Nasolagrimal
Generalmente causada por falla en la válvula de Hasner. Luego de intentar los antibióticos, masajes del saco, etc. debe hacerse un sondaje nasolagrimal con o sin fractura del cornete inferior para dar más espacio al ostium. Si la obstrucción persiste, estaría indicada la intubación canalicular. Finalmente podría requerir una Dacriocistorrinostomía. Debemos recordar que las medidas son aproximadamente la mitad que las del adulto. También el sondaje es válido si se sospecha de un Dacriocistocele.
5.3. Desórdenes del punto: Agenesia y Disgenesia
Usando una sonda o dilatador, se irrumpe a través de la membrana atrésica. Si está obstruido, una conjuntivodacriocis-torrinostomía será la solución. Estenosis: Se dice que el canalículo superior drena el 20% de las lágrimas y el inferior el 80%. Tratamiento: 1) Dilatación 2) ampulotomía (procedimiento de Snip),
- Intubación con Silicona. Eversión del Punto: Siempre que se trabaje quirúrgicamente con el punto o canalículos, deberíamos emplear una cánula lagrimal para asegurar su integridad , por ejemplo en el caso de que deseemos realizar la técnica del huso tarsoconjuntival o realizar una cauterización del punto.
5.4. Desórdenes Canaliculares: Obstrucciones
En el canalículo superior o inferior, el compromiso de ellos o del canalículo común contraindican una DCR, mediante un sondaje se percibe obstáculo más blando que el óseo característico. Canaliculitis: Podrían requerir de un curetaje combinado con canaliculotomía para remover las concreciones, a veces dacriocistorrinostomia.
Traumatismos Laceraciones: Utilizar magnificación microscópica , canalizar siempre ; muchos autores actualmente no recomiendan el uso de la cola de marrano por ser muy traumática. Intubación monocanalicular con silicona: La porción proximal del canalículo puede ser vista como un tejido grueso blanquecino cuyos bordes salen del músculo que lo rodea y tejido conectivo. Se puede instilar neosinefrina al 0,25% que retrae las fibras musculares, permitiendo identificar mejor el canalículo. Pasar un tubo de silicona. Intubación canalicular con silicona: Tipo Crawford , es preferible aquella que tiene la silicona adherida al metal. Puesto que tienen la finalidad de atravesar la vía natural hasta el meato inferior, y sacada por la nariz mediante una pinza hemostática o con un gancho de Crawford. El tubo queda como mínimo por 6 meses, salvo otra indicación o si existen complicaciones.
5.5. Obstrucción del Canalículo común
Debería realizarse una dacriocistectomía canalicular o una conjuntivodacriocistorrinostomía
5.6. Obstrucción de ambos canalículos
Indicado es realizar una conjuntivodacriocistorrinostomía.
5.7. Dacriocistorrinostomía
La nariz debe ser evaluada preoperatoriamente buscando patología asociada. Debemos confirmar el buen estado canalicular y el funcionamiento de la bomba fisiológica. Incisión externa empezando debajo del tendón cantal medial cerca de 6 mm. de distancia del canto y de unos 18 mm de longitud. Esto coloca la incisión justo medial a la cresta lagrimal anterior. Disección del orbicular con dirección al periostio, cuidado con lesionar aquí los vasos angulares que deben ser retirados medialmente fuera de la herida operatoria. Visualizar el hueso y los límites anatómicos. Osteotomía desde el tendón al ducto verticalmente y de la cresta lagrimal anterior al hueso etmoidal posteriormente.
Una vez que la mucosa pituitaria está expuesta, el hueso remanente es removido y retirada ampliando la osteotomía con un "punch" de Kerrison o de Achitelly hasta aproximadamente 1 cm a 1,5 cm de diámetro. Sonda 0 o 1 de Bowman a través del canalículo hasta proyectar la punta a través del saco. Incisión vertical en forma de I latina o H horizontal de tal modo que nos dé un colgajo posterior y otro anterior. Lo mismo se efectúa en la mucosa pituitaria, células etmoidales o hipertrofia del cornete deben ser eliminadas. Colgajos posteriores son anastomosados con catgut crómico 5-0, luego se retira la gasa de la nariz y se coloca un hisopo que nos confirma el buen pasaje hasta la fosa nasal externa de tal modo que es el momento oportuno para efectuar la intubación con silicona, la cual además no siempre es imperativo realizar. Luego de esto se procede a anastomosar los colgajos anteriores de mucosa y saco. Finalmente la piel (Lámina 3, Foto 4).
5.8 Conjuntivodacriocistorrinostomía
Con inserción de un tubo de Jones para lograr un drenaje adecuado. Debemos además estar seguros de que hay buen espacio entre la pared lateral de la nariz y el septum. El procedimiento se inicia igual que una DCR convencional. El centro de la carúncula es escindido, osteotomía, luego los colgajos anteriores son cerrados sobre el tubo de Jones, y se cierra por planos como una DCR convencional.
5.9 Dacriocistorrinostomía con Láser
Actualmente se está realizando cirugía con láser, esto se basa en el principio de que hallazgos post mortem de pacientes a quienes se había practicado DCR convencionales exitosas, se comprobó que bastaban 2 mm de apertura ósea para permitir la funcionalidad de una DCR (Lindstrom). Se están logrando mejores resultados con el Holmium y Nd YAG láser. Se introduce una luz vía transcanalicular que es observada a través de una videocámara endonasal en el meato medio, entonces se vaporiza la mucosa y
3. APARATO LAGRIMAL
La lágrima es producida por la glándula lagrimal en forma contínua por mecanismos reflejos. Su principal función es mantener húmeda la superficie ocular, protegiéndola de la desecación por el aire mientras los párpados están abiertos. Asimismo, cumple con otras funciones adicionales:
- Proporcionar una superficie óptica pulida.
- Atrapar y enjaguar detritus.
- Proporcionar agentes antimicrobianos.
- Lubricar la interfase óculo-palpebral.
- Proporcionar nutrientes a la córnea.
En el canto interno está el punto lagrimal, a través del cual la lágrima drena hacia los canalículos lagrimales, que conducen al saco lagrimal. De ahí la lágrima fluyepor el conducto lacrimonasal hasta el meato inferior, donde puede evaporarse o ser reabsorbidapor la mucosa nasal.
4. MUSCULOS EXTRAOCULARES
Cada globo ocular posee un grupo de seis músculos que se insertan sobre su superficie exterior y que, por su otro extremo, se fijan a las paredes de la órbita. La contracción de estos músculos es coordinada a nivel central a fin de mantener los ejes visiuales paralelos entre si cuando se dirige la mirada en forma voluntaria hacia un punto particular de atención en la visión a distancia. En cambio, en la visión de cerca, los ejes visuales tienden a converger, siempre gracias a coordinación central, a fin de proporcionar una mejor apreciación de detalle.
5. GLOBO OCULAR
El ojo puede considerarse compuesto por tres capas esféricas concéntricas, cada una de las cuales cumple con una función distinta.
La capa externa está conformada por la córnea y la esclerótica. Tiene por función proteger el contenido ocular y mantener la forma del globo ocular. Ofrece, además, una superficie para la inserción de los músculos extraoculares. esta capa estácompuesta por fibras colágenas, lo que le otorga una gran resistencia.
La capa media es una capa vascular de la cual depende el metabolismo de las capas externa e interna. Por su color, a esta capa se le denomina uvea, y por las diferenciaciones que presenta, podemos reconocer en ella tres regiones : iris, cuerpo ciliar y coroides.
La capa interna es la retina, la cual genera impulsos nerviosos como respuesta a los estímulos luminosos. Estos impulsos eléctricos son trasmitidos al cerebro para su interpretación. La retina puede subdividirse en dos unidades : el epitelio pigmentario y la retina neurosensorial.
Dentro de las tres capas descritas, que forman la pared del globo ocular, se encuentra una estructura lenticular transparente llamado cristalino, que separa al humor acuoso (que ocupa las cavidades anteriores del globo ocular: cámara anterior y cámara posterior)del humor vítreo (que ocupa la cavidad posterior del globo ocular).
6. CAPA EXTERNA
La capa externa está constituído por fibras colágenas, lo que le confiere gran resistencia, lo que le permite cumplir con la función de preteger el contenido del globo ocular. La parte anterior de esta capa (denominada córnea) presenta
modificaciones con respecto a la parte posterior (denominado esclerótica), lo que le confiere mayor trasparencia:
- A este nivel, las fibras colágenas se disponen ordenadamente, en forma paralela entre sí, para permitir el paso de las ondas de luz a través de ellas.
- Las fibras colágenas que conforman la cornéa son más delgadas que las fibras colágenas que comforma la esclera.
- La córnea tiene un grado de hidratación de 70 %, mientras que la esclerótica posee un grado de hidratación del 99 %. A ese menor grado de hidratación le corresponde al tejido colágeno el máximo grado de trasparencia posible. El endoteliocorneal, al deshidratar en forma activa al estroma corneal, es responsable de esta diferencia.
La córnea y el humor acuoso tienen un índice de refracción muy parecido, por lo cual, desde un punto de vista óptico, se les puede considerar como un lente positivo de cuarentaitrés dioptrías positivas, lo que las convierte en el principal elemento refractivodel globo ocular.
La esclerótica, al poseer fibras colágenas desordenadamente dispuestas y al estar más hidratado que la córnea, es una estructura más opaca (en compararción a la córnea) que comforma los 4/5 posteriores de la capa externa del globo ocular. Sobre su superficie se insertan los músculos extraoculares.
7. CAPA MEDIA
El iris conforma la parte anterior de la úvea. Es una membrana delicada, fina y pigmentada, que separa la cámara anterior de la cámara posterior. Tiene un orificio central llamado pupila, cuya funciónes permitir el paso de luz. El diámetro pupilar puede ser variado, ya sea por estímulos luminosos o farmacológicos, merced a dos músculos que se encuentran presentes en el espezor del iris: el esfinter de la pupila y el dilatador de la pupila. Las fibras circulares del esfinter responden a los estímulos colinérgicos (propios del Parasimpático) y al contraerse reducen el diámetro de la pupila, fenómeno denominado miosis. Las fibras radiales del dilatador responden a los estímulos adrenérgicos (propios del Simpático) y al contraerse aumentan el diámetrode la pupila, fenómeno denominado midriasis. La pupila regula la cantidad de luz que entra al ojo: si la iluminación es deficitaria, habrámidriasis; si la iluminación es excesiva, habrá miosis.
El cuerpo ciliar une al iris con la coroides. Junto con los vasos sanguíneos, encontramos en su espezor al músculo ciliar. El cuerpo ciliar cumple con las siguientes funciones:
- Producción de humor acuoso. El cuerpo ciliar tiene receptores betaadrenérgicos, que al ser estimulados activan a la enzima anhidrasa carbónica, lo que lleva a la secreción activa de humor acuoso hacia la cámara posterior.
- Acomodación. Al contraerse, el músculo ciliar produce las cambios ópticos necesarios para variar la profundidad de foco del sistema óptico ocular. Ello permite enfocar y ver con claridad objetos cercanos.
- La coroides conforma la parte posterior de la úvea. Es una membrana delgada y esponjosa, conformada principalmente por vasos sanguíneos de diversos calibres. Sufunción principal es nutrir a las otras dos capas del globo ocular, así como recoger los productos de deshecho.
8. CAPA INTERNA
El epitelio pigmentario de la retina es la porción más externa de esta capa y cumple con las isguyientes funciones:
