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1. AAA – ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
DEFINICIONES --------------------------------------------------------------------------------------------
Aneurisma aórtico abdominal (AAA) = aneurisma arterial verdadero Aneurisma verdadero → o Dilatación segmentaria del espesor completo de un vaso sanguíneo, la cual es mayor a 3 cm o supera el 50% del diámetro aórtico normal Dilatación de una parte específica del vaso la cual afecta todas las capas de su pared Pueden presentarse falsos AAA, pero son mucho menos frecuentes y suelen deberse a una etiología traumática o infecciosa CRITERIOS DE DIAMETRO Diámetro normal varia con la edad, sexo o habito corporal Diámetro promedio aorta infrarrenal → 2 cm 95% población adulta tiene un diámetro aórtico ≤3,0 cm CONCLUSION → en la mayoría de pacientes una aorta infrarrenal con un diámetro máximo ≥3,0 cm se considera aneurismática EPIDEMIOLOGIA ------------------------------------------------------------------------------------------- Aneurisma arterial verdadero más común Alta mortalidad en los pacientes que experimenta una ruptura, sin embrago ha disminuido considerablemente en los últimos 20 años casi un 50% Prevalencia en países con abundantes recursos → 2 al 8% o Mas alta en hombres → 4 a 8% en mayores de 50 o Mujeres 1 a 1.3% Aproximadamente 1,000,000 de individuos en los Estados Unidos tienen un AAA Prevalencia aumenta con la edad principalmente en hombres, pero también ocurre en mujeres o Incidencia aumenta bruscamente en individuos + 60 años o prevalencia futura de AAA podría aumentar sustancialmente en asociación con el envejecimiento de la población. Estudios de detección por ultrasonido han demostrado que del 4 al 8% de hombres mayores tienen un AAA oculto Estudios sugieres que una reducción en el tabaquismo puede favorecer un efecto protector 2010 → se estimó que la muerte por rotura de un AAA ocurría en aproximadamente 7000 pacientes al año en Estados Unidos FACTORES DE RIESGO ------------------------------------------------------------------------------------- Edad avanzada Sexo masculino Fumar cigarrillos Antecedentes familiares positivos de AAA Otros aneurismas de arterias grandes (p. ej., ilíaca, femoral, poplítea) Aterosclerosis Hipertensión HISTORIAL MEDICO útil para determinar el riesgo del paciente de desarrollar un aneurisma aórtico abdominal
GENERALIDADES
Además de evaluar los factores de riesgo, se debe preguntar al paciente o Si se ha establecido un diagnóstico de AAA en el pasado, obtener diámetro y calcular tasas previas de expansión aórtica (cm/año) Ejemplo, aneurisma 3,5 cm un año y 5,25 cm dos años después → tasa expansión (5,25 cm - 3,5 cm) / 2 años = 0,875 cm/año → supera tasa de expansión promedio de 0,5 cm/año y puede aumentar el riesgo de rotura. o Si se ha realizado una reparación previa de AAA, revisar que no han ocurrido complicaciones tardías como dilatación de la aorta abdominal suprarrenal problemas mecánicos fallas anastomóticas infecciones asociadas al injerto Solo entre el 20 % y el 30 % de los pacientes que acuden a urgencias con una rotura tienen antecedentes conocidos de AAA EMBRIOLOGIA --------------------------------------------------------------------------------------------- Se deriva de las aortas dorsales pares formadas en la 3 semana embrionaria Origen → fusión de las aortas dorsales pares durante la 4.ª semana → aorta única toraco‑abdominal o se aproximan y fusionan en la línea media, formando la aorta única definitiva (porción torácica y abdominal Ramas viscerales proceden fundamentalmente de las arterias vitelinas y de ramas intersegmentarias → se remodelan durante la 4 a 7 semana Porción terminal aorta abdominal se divide en las arterias iliacas comunes (generalmente a nivel de L4); esto resulta del remodelado distal de las aortas dorsales y su ramificación final. AORTA ABDOMINAL --------------------------------------------------------------------------------------- Ubicación → Estructura retroperitoneal, ligeramente a la izquierda de la line media o Desviación para dar cabida a la vena cava inferior, adyacente a la aorta por su derecha Origen → hiato del diafragma Extensión → hasta bifurcación en arterias iliacas comunes derecha e izquierda a la altura de L Recubrimiento → peritoneo abdominal posterior recubre aorta abdominal anterior RAMAS
- arterias frénicas inferiores izquierda y derecha
- tronco celíaco
- arteria mesentérica superior
- arterias suprarrenales medias izquierda y derecha
ANATOMIA
MORFOLOGIA
Fusiforme: Dilatación simétrica y circunferencial de la pared aórtica. Es el tipo más frecuente. Se rompen mas Sacular: Dilatación asimétrica, en forma de saco o bolsa, afectando solo una parte de la pared aórtica. PRESENCIA DE COMPLICACIONES O CARACTERISTICAS ESPECIALES Aneurisma inflamatorio: Asociado a inflamación crónica de la pared aórtica. Aneurisma infectado (micótico): Causado por infección bacteriana o micótica de la pared aórtica. Aneurisma roto: Con ruptura activa o contenida, emergencia clínica
CLASIFICACION EN FUNCION DE LA AFECTACION DE VASOS RENALES O VISCERALES / LOCALIZACION ---------
Segmento de la aorta entre las arterias renal y mesentérica inferior → localización de mayor frecuencia Arterias renal o visceral → 5% Arteria iliaca → hasta 40% AFECTACION DE VASOS RENALES O VISCERALES ANEURIMA SUPRARRENAL Aneurisma afecta los orígenes de 1 o mas arterias viscerales, pero no se extiende al tórax ANEURISMA PARARENAL Arterias renales surgen de la aorta aneurismática, pero a nivel de la arteria mesentérica superior no es aneurismática ANEURISMA YUXTARRENAL Aneurisma se origina justo después del nacimiento de las arterias renales o Zona normal → Solo está en el nivel exacto de las arterias renales. o Zona aneurismática → Empieza justo debajo de ese nivel y conƟnúa hasta la bifurcación hacia las arterias ilíaca ANEURISMA INFRARRENAL Aneurisma se origina distalmente a las arterias renales o Justo después de las arterias renales → todavía normal por un pequeño segmento. o Más abajo → comienza el aneurisma
Los factores anteriores, en combinación con la edad y el entorno (i.e., tabaquismo, traumatismo) → provocan la ruptura de la matriz extracelular → degeneración de la media arterial → pared vascular debilitada → dilatación La dilatación + expansión rápida de la aorta: ↑ riesgo de rotura o disección aórƟca El ensanchamiento del vaso interrumpe el flujo sanguíneo laminar → turbulencia + inflamación → posible formación de trombos dentro del vaso (con riesgo de embolia) ANAMNESIS ---------------------------------------------------------------------------------------------- Buscar procesos patológicos conocidos que puedan causar dolor abdominal, de espalda o en el flanco, así como identificar cirugías abdominales previas SINTOMAS Pacientes jóvenes o Dolor localizado en abdomen, espalda o flanco o Isquemia de las extremidades o Manifestaciones sistémicas relacionada con aneurismas infectado o inflamatorio Síntomas potencialmente relacionados con AAA similares a los de muchas otras enfermedades → pacientes con AAA conocido o diagnosticado posteriormente, se presume que los síntomas se deben al aneurisma hasta que se demuestre inequívocamente lo contrario. DOLOR Patrón varía según diámetro, posición del aneurisma, si esta roto (presenta contenido libre o no y localización rotura proximal o distal) Dolor Típico o inicio lento, vago e inespecífico Fisiológicamente se asocia a o Rotura del aneurisma, produce dolor intenso y repentino o Compresión o erosión del aneurisma hacia estructuras circundantes → aneurisma grande (>5,5 cm) o Expansión rápida del aneurisma (>0,5 cm/año) o Inflamación o infección de pared torácica Localización o Abdomen, espalda o flanco o Dolor pélvico o Dolor irradiado a ingle o muslo Suele correlacionarse con la posición del aneurisma o aneurismas más proximalmente producen dolor abdominal superior/espalda o distales producen dolor abdominal inferior/pélvico o radiculopatía. o El dolor no suele verse afectado por la posición ni el movimiento DOLOR ASOCIADO CON LA RUPTURA Dolor abdominal agudo e intenso Ruptura del aneurisma aórtico abdominal ocurre con mayor frecuencia en la pared posterior de la aorta, que se correlaciona con áreas de mayor estrés mecánico en estudios de modelado Ruptura aórtica proximal cerca de las arterias renales provoca un dolor intenso en la espalda y el flanco Ruptura distal cerca de la bifurcación ilíaca causa dolor abdominal y pélvico bajo y puede causar dolor que se irradia a la ingle o el muslo debido a la irritación del nervio lumbar
CARACTERISTICAS CLINICAS
ISQUEMIA DE EXTREMIDADES
El ensanchamiento del vaso interrumpe el flujo sanguíneo laminar → turbulencia + inflamación → posible formación de trombos dentro del vaso (con riesgo de embolia) Síntomas de isquemia en las extremidades inferiores debido a la embolia de un trombo o a los restos ateroscleróticos del aneurisma o P. ej., claudicación, dolor isquémico Embolia distal puede ser un signo de rotura del aneurisma → puede presentarse de forma aguda o dedos azules y dolorosos (síndrome del dedo azul) o extremidad fría, dolorosa y sin pulso. OTRAS MANIFESTACIONES Síntomas constitucionales o sistémicos o pueden indicar la presencia de un aneurisma infectado o inflamatorio, coagulación intravascular diseminada y otras manifestaciones más inusuales de ruptura de AAA Síntomas de dolor abdominal crónico y pérdida de peso o en asociación con AAA son sugestivos de un aneurisma inflamatorio Los pacientes con AAA inflamatorio también tienen anomalías de los marcadores inflamatorios séricos, como la velocidad de sedimentación globular. HEMORRAGIA O TROMBOSIS AAA grandes o extensos → asociados manifestaciones clínicas de coagulación intravascular diseminada (CID) → causa complicaciones hemorrágicas o trombóticas Incidencia de CID de hasta el 4 % PRESENTACION ------------------------------------------------------------------------------------------- Pacientes con AA intacto pueden presentar o no síntomas Se puede presentar clínicamente de diversas maneras ASINTOMATICO Mayoría de los pacientes Se puede presentar como hallazgo incidental en: o Exploración física → Aprox 30% de los AAA asintomáticos pueden sospecharse al palpar una masa abdominal pulsátil o Estudios de imagen → principalmente radiografía o Durante evaluación de otras afecciones → enfermedad arterial asociada → síntomas de extremidades inferiores → claudicación (dolor muscular que ocurre durante el ejercicio y se alivia con el descanso) Difíciles de descartar basándose únicamente en la exploración física SINTOMATICO, PERO NO ROTO series quirúrgicas → entre el 5 y 22 % de los AAA son sintomáticos Aparición de síntomas puede indicar que la configuración del AAA se está expandiendo rápidamente o ha alcanzado un tamaño suficiente para comprimir las estructuras circundantes o se trata de un aneurisma inflamatorio o infeccioso. Puede presentarse inicialmente como una complicación de la instrumentación de la aorta Suelen presentar o dolor abdominal, de espalda o en el flanco o puede o no estar asociado a la rotura del AAA. Otras manifestaciones clínicas o isquemia de las extremidades (aguda o crónica) o manifestaciones sistémicas (fiebre, malestar general).
o pacientes sometidos a REVA con una anatomía deficiente o aquellos que no han cumplido con el seguimiento post-REVA se establece mediante estudios de imagen que demuestran un agrandamiento de la aorta (>3 cm) en un paciente con sospecha de AAA según factores de riesgo o la exploración física. Exploración física permite diagnosticar con fiabilidad un AAA grande de más de 5,5 cm, o Se debe incluir un examen vascular arterial periférico completo para evaluar signos de tromboembolia u otros aneurismas periféricos. Mediante palpación únicamente → diagnóstico se realiza en menos del 50 % de los pacientes con aneurismas de menor diámetro, por lo que se requieren estudios de imagen si se sospecha un AAA No laboratorios de rutina → hemograma, hemocultivos y velocidad de sedimentación globular en pacientes con síntomas sistémicos para evaluar causa infecciosa o inflamatoria de AAA Pacientes con AAA roto → análisis de laboratorio de rutina INDICE DE TAMAÑO AORTICO (ASI) ------------------------------------------------------------------------- Hombres o diámetro por sí solo define la presencia de un AAA y predice eventos clínicos Mujeres o Aunque presente un diámetro mayor a 3 cm, este es menos predictivo de eventos clínicos índice de tamaño aórtico (ASI) o Diámetro (cm) / área de superficie corporal (m2) → es más predictivo de eventos clínicos que el diámetro aórtico absoluto en mujeres EVENTO CLÍNICO: cualquier acontecimiento relacionado con la salud de un paciente que puede influir en su diagnóstico, tratamiento o pronóstico. IMAGENOLOGIA ------------------------------------------------------------------------------------------- Antes sospecha por síntomas, signos clínicos o hallazgo incidental por estudio de imagen no vascular → CONFIRMARSE con imagen vascular ECOGRAFIA ABDOMINAL AAA asintomático → imagen de elección → ecografía abdominal o sensibilidad y especificidad se acercan al 100 % para un diámetro aórtico >3,0 cm Ventajas o No invasiva o Ideal para la obtención de imágenes seriadas en pacientes con aneurismas de tamaño pequeño y mediano que reciben tratamiento conservador. Desventajas o Depende del técnico y presenta otras limitaciones. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) Imagen de elección para el AAA sintomático Aortografía por TC con contraste → no necesaria para establecer diagnóstico de rotura de AAA o Puede ser esencial para planificar reparación quirúrgica
DIAGNOSTICO
Pacientes con síntomas >1 hr de evolución → hallazgos de rotura en la TC suelen ser evidentes o p. ej., hematoma retroperitoneal, extravasación de contraste La calcificación aórtica identifica la pared aórtica intacta. Se observa un gran hematoma retroperitoneal heterogéneo junto al riñón izquierdo, en el lugar de la rotura. Otros hallazgos en la TC abdominal pueden estar asociados con aneurismas inestables o "rotura inminente" TC ABDOMINAL Y RM Pueden utilizarse para diagnosticar y monitorizar AAA asintomáticos Estas técnicas generalmente se limitan a la planificación preoperatoria y al seguimiento posoperatorio de las reparaciones de injertos aórticos AAA se tratan según su diámetro y presencia o no de síntomas. PX sintomático o Si estos no se pueden atribuir a otra etiología se debe ingresar para observación y evaluación vascular adicional PX asintomático o Evaluación de forma ambulatoria, a menos que sean muy grandes AAA ROTO Su reparación se puede ofrecer a mayoría de pacientes, momento de evaluación inicial y tratamiento se determina según su estado hemodinámico HEMODINAMICAMENTE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
- Px inestable a pesar de reanimación, con AAA conocido que presenta síntomas/signos clásicos de rotura (hipotensión, dolor en flanco/espalda, masa pulsátil)
- Trasladado urgente a quirófano para control inmediato de hemorragia, reanimación y reparación del aneurisma 1. Px con sospecha rotura AAA + estable 2. Realizar con urgencia imágenes abdominales (aortografía por tomografía computarizada [TC]) 3. Confirmar rotura antes de reparación, descartar otras posibles etiologías como causa de dolor abdominal e hipotensión 4. Determinar si es posible una reparación endovascular.
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES ---------------------------------------------------------------------------------------
La reparación electiva del AAA antes del desarrollo de los síntomas es el medio más eficaz para prevenir la ruptura y la muerte súbita relacionada con el aneurisma Aneurismas menores de 4 cm se debe controlar periódicamente mediante ecografía Mayores a 5 cm se vuelve un aneurisma quirúrgico Nuestra preferencia por la ecografía anual para AAA <4,5 cm (o con mayor frecuencia para aneurismas más grandes u otros factores) se basa en el bajo costo de la ecografía y las siguientes razones: El examen clínico anual y la evaluación de la reducción de riesgos se pueden realizar simultáneamente con la vigilancia ecográfica Cuando el intervalo de vigilancia del aneurisma se extiende más allá de un año, las imprecisiones inherentes a las mediciones aórticas mediante ecografía y tomografía computarizada (TC) se vuelven más relevantes. La realización de múltiples estudios a intervalos más frecuentes ayuda a resolver conflictos y tiene mayor probabilidad de detectar la expansión aórtica rápida. Existe la posibilidad de que los pacientes se pierdan durante el seguimiento cuando se utilizan intervalos de vigilancia extendidos. TRATAMIENTO NO INVASIVO / CONSERVADOR --------------------------------------------------------------- El tratamiento no invasivo para aneurismas de la aorta abdominal asintomáticos mayores a 3 cm se basa principalmente en manejo médico y vigilancia, con las siguientes recomendaciones clave:
- Vigilancia y seguimiento: Para aneurismas entre 3 y 4.5 cm, se recomienda vigilancia periódica con ecografía o tomografía computarizada (angio-TAC) para monitorear el crecimiento del aneurisma. La frecuencia del seguimiento depende del tamaño inicial y la tasa de crecimiento, típicamente cada 6 a 12 meses.
- Control de factores de riesgo cardiovascular: Control estricto de la hipertensión arterial para reducir la tensión en la pared aórtica. Cese del tabaquismo, que es un factor de riesgo importante para la progresión y ruptura del aneurisma. o ha demostrado ser eficaz para reducir la tasa de dilatación del AAA Control de lípidos con estatinas para mejorar la salud vascular. Uso de antiagregantes plaquetarios (como aspirina) para reducir el riesgo cardiovascular asociado.
- Indicaciones para intervención quirúrgica o endovascular: Se considera cirugía o reparación endovascular cuando el aneurisma supera los 5.5 cm, crece más de 0.5 cm en 6 meses, o presenta síntomas. TRATAMIENTO INVASIVO ----------------------------------------------------------------------------------- Reparación endovascular de la rotura de AAA puede tener algunas ventajas sobre la reparación abierta (menor riesgo de morbilidad perioperatoria en comparación con la reparación abierta); sin embargo, no está disponible universalmente Al elegir entre reparación abierta y endovascular → tener en cuenta edad del paciente, factores de riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias, factores anatómicos y experiencia del cirujano o REPARACION QUIRURGICA ABIERTA → sustitución del segmento aórtico afectado por un tubo o un injerto protésico bifurcado a través de una incisión abdominal media o retroperitoneal o REPARACION ENDOVASCULAR - REVA → colocación de componentes modulares de injerto, administrados a través de las arterias ilíaca o femoral, para revestir la aorta y excluir el saco aneurismático de la circulación
CONSIDERACIONES ---------------------------------------------------------------------------------------
Preferencia por la ecografía anual para AAA <4,5 cm (o con mayor frecuencia para aneurismas más grandes u otros factores) se basa en el bajo costo de la ecografía y las siguientes razones: El examen clínico anual y la evaluación de la reducción de riesgos se pueden realizar simultáneamente con la vigilancia ecográfica Cuando el intervalo de vigilancia del aneurisma se extiende más allá de un año, las imprecisiones inherentes a las mediciones aórticas mediante ecografía y tomografía computarizada (TC) se vuelven más relevantes. La realización de múltiples estudios a intervalos más frecuentes ayuda a resolver conflictos y tiene mayor probabilidad de detectar la expansión aórtica rápida. Existe la posibilidad de que los pacientes se pierdan durante el seguimiento cuando se utilizan intervalos de vigilancia extendidos. SEGUIMIENTO --------------------------------------------------------------------------------------------- Si bien nuestra preferencia es la vigilancia anual (o más frecuente), las pautas actualizadas de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) respaldan intervalos de vigilancia más largos para AAA pequeños y sugieren el siguiente programa de vigilancia Para la detección ecográfica inicial o diámetro aórtico >2,5 cm pero <3,0 cm, reevaluación después de 10 años o Para AAA de 3,0 a 3,9 cm, imágenes a intervalos de 3 años o Para AAA de 4,0 a 4,9 cm, imágenes a intervalos de 12 meses o Para AAA de 5,0 a 5,4 cm, imágenes a intervalos de 6 meses
PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO
