Aneurisma de Aorta Abdominal | Apuntes de Cardiología

Enfermedades del Aparato Cardiocirculatorio Tetiana Goncharova Simón

Universidad de Barcelona Curso 2017-2018

Página 1 de 9

Aneurismes d’aorta abdominal

Definicions

- Aneurisma: dilatació permanent localitzada d’un artèria amb un augment del diàmetre

de més del 50% en comparació amb el diàmetre normal esperat (diàmetre arterial = 1,5

x diàmetre arterial immediatament superior). Per definir un aneurisma són preferibles

els valors relatius - percentatge de dilatació - respecte als valors absoluts.

És important distingir entre aneurisma i pseudoaneurisma

o Aneurisma vertader: alteració de l’estructura de les tres capes de la paret del

vas.

o Pseudoaneurisma o aneurisma fals: hi ha una solució de continuïtat que afecta

a les capes íntima i mitja, estant envoltat per l’adventícia, pels teixits adjacents

o per un coàgul perivascular. En la majoria dels casos són iatrogènics o

secundaris a traumatismes. Els pseudoaneurismes són més perillosos ja que

impliquen més risc de trencament.

- Ectasia arterial: dilatació permanent localitzada d’una artèria, amb un augment del

diàmetre de menys del 50% en comparació al diàmetre normal esperat.

- Arteriomegàlia: creixement arterial difús, amb un augment del diàmetre de més del

50%, que afecta a varis segments arterials.

Localització

Els aneurismes poden aparèixer en qualsevol artèria (o vena) de l’organisme, però els més

freqüents i importants són els de l’aorta, que poden ser:

- Toràcics: més freqüents a l’aorta descendent. Els aneurismes de l’aorta ascendent

sovint s’associen a síndrome de Marfan i poden s’acompanyen d’insuficiència aòrtica.

- Abdominals: són més freqüents que els toràcics.

Morfologia

- Saculars: quan només comprometen una part del perímetre de l’artèria

- Fusiformes: quan tot el perímetre de l’artèria està compromès.

Epidemiologia de l’AAA. Factors de risc

- Prevalença: 3%, i son fonamentalment homes de >50anys (la proporció entre homes i

dones és: 2-6/1).

- Incidència: 3,5 casos nous/100.000habitants i any.

- El 70% dels aneurismes son abdominals.

- El 85% dels AAA son infrarrenals

- La mortalitat de la rotura del AAA és del 90%

- En USA, l’AAA trencat és la 15ª causa de mort i la desena entre homes >55anys.

- Factors de risc:

Major risc:

o Tabac: és un factor de risc fonamental per tenir un AAA

o Historia familiar: hi una sèrie de bases genètiques, de biomarcadors, que no

s’utilitzen en clínica encara, i son alteracions en el metabolisme lipídic i

proteolític.

o Edat: ja que no deixa de ser una malaltia degenerativa

Vista previa parcial del texto

¡Descarga Aneurisma de Aorta Abdominal y más Apuntes en PDF de Cardiología solo en Docsity!

Universidad de Barcelona Curso 2017- 2018

Aneurismes d’aorta abdominal

Definicions

Aneurisma : dilatació permanent localitzada d’un artèria amb un augment del diàmetre de més del 50% en comparació amb el diàmetre normal esperat (diàmetre arterial = 1, x diàmetre arterial immediatament superior). Per definir un aneurisma són preferibles els valors relatius - percentatge de dilatació - respecte als valors absoluts. És important distingir entre aneurisma i pseudoaneurisma o Aneurisma vertader: alteració de l’estructura de les tres capes de la paret del vas. o Pseudoaneurisma o aneurisma fals: hi ha una solució de continuïtat que afecta a les capes íntima i mitja, estant envoltat per l’adventícia, pels teixits adjacents o per un coàgul perivascular. En la majoria dels casos són iatrogènics o secundaris a traumatismes. Els pseudoaneurismes són més perillosos ja que impliquen més risc de trencament.
Ectasia arterial : dilatació permanent localitzada d’una artèria, amb un augment del diàmetre de menys del 50% en comparació al diàmetre normal esperat.
Arteriomegàlia : creixement arterial difús, amb un augment del diàmetre de més del 50%, que afecta a varis segments arterials.

Localització

Els aneurismes poden aparèixer en qualsevol artèria (o vena) de l’organisme, però els més freqüents i importants són els de l’aorta, que poden ser:

Toràcics: més freqüents a l’aorta descendent. Els aneurismes de l’aorta ascendent sovint s’associen a síndrome de Marfan i poden s’acompanyen d’insuficiència aòrtica.
Abdominals: són més freqüents que els toràcics.

Morfologia

Saculars: quan només comprometen una part del perímetre de l’artèria
Fusiformes: quan tot el perímetre de l’artèria està compromès.

Epidemiologia de l’AAA. Factors de risc

Prevalença : 3%, i son fonamentalment homes de >50anys (la proporció entre homes i dones és: 2 - 6/1).
Incidència : 3,5 casos nous/100.000habitants i any.
El 70% dels aneurismes son abdominals.
El 85% dels AAA son infrarrenals
La mortalitat de la rotura del AAA és del 90%
En USA, l’AAA trencat és la 15ª causa de mort i la desena entre homes >55anys.
Factors de risc: Major risc: o Tabac: és un factor de risc fonamental per tenir un AAA o Historia familiar: hi una sèrie de bases genètiques, de biomarcadors, que no s’utilitzen en clínica encara, i son alteracions en el metabolisme lipídic i proteolític. o Edat: ja que no deixa de ser una malaltia degenerativa

Universidad de Barcelona Curso 2017- 2018 o Malaltia coronària o Colesterol elevat o EPOC o Estatura: més alts, més probabilitats Menor risc: o Trombosis venosa profunda o Diabetis Mellitus o Raça negra o Sexe femení Etiologia

L’aneurisma és el desequilibri de factors de dilatació de l’aorta i factors de l’elasticitat de l’aorta. Factors de dilatació: son els que es desequilibren més freqüentment. o Lligats a la tensió arterial: ▪ Hemodinàmics ▪ HTA o Lligats a la fragilitat de la paret: ▪ Genètics ▪ Metaloproteases ▪ Arteriosclerosis-Tabac ▪ Deficiència de coure o zinc ▪ Sobrecàrrega de calci Factors d’elasticitat o Elastina o Col·lagen o Cèl·lula endotelial
L’aneurisma aòrtic prové de la inflamació crònica, l’estrès oxidatiu, les forces mecàniques i els factors de risc del pacient.
Aquests procediments interrompen la matriu extracel·lular , resultant en la pèrdua d’elastina i col·lagen i també en la pèrdua de cèl·lules musculars llises de dintre de la paret aòrtica. Les alteracions de la superfície íntima de la paret del vas, junt amb les alteracions hemodinàmiques que comporta la dilatació del vas (flux laminar a flux turbulent), afavoreixen la trombosi endoluminal i l’oclusió del conducte vascular. D’altre banda, els canvis degeneratius de l’artèria dilatada afavoreixen processos de fissuració i possible ruptura del vas.
Un estudi recent de Yoshimura et al. Implica el factor de transcripció Jun N-terminal kinase (JNK), juntament amb les metaloproteases matricials (MMPs), com a mediadors crítics de la degradació de les fibres d’elastina i col·lagen en dos models de ratolí d’aneurisma aòrtic. El tractament amb un inhibidor de JNK va impedir la formació d’aneurismes aòrtics i va provocar que aquests aneurismes regressessin en aquests models anteriors.

Universidad de Barcelona Curso 2017- 2018 Clínica

La majoria son asimptomàtics
Alguns poden anar amb algun tipus de símptoma (degut a la pròpia dilatació o/i a les seves complicacions) que pot ser: o Massa pulsàtil abdominal no dolorosa o Embolització trush-foot: és una espècie de pluja d’embòlies cap als peus a causa d’un trombe que estava a nivell de l’aneurisma. L’hemodinàmica fa que quan es dilata una artèria, la fisiopatologia actua per a intentar mantenir els flux hemodinàmics d’una forma més estable, i ho fan a base d’acumular trombes a les parets, que es poden fragmentar i fer una pluja embolígena distal. o Fístula aorto-entèrica, que la seva complicació és una hemorràgia digestiva alta. És una urgència. o Dolor lumbar-genital o Compressió venosa: degut a compressió extrínseca de les venes, TVP, edema, fístula aorto-cava. o Protrusió cap a estructures adjacents: segons la seva localització poden pot produir disfonia per compressió nervi recurrent laringi, ronquera o dispnea per compressió de la tràquea, disfàgia per compressió de l’esòfag, obstrucció de vena cava superior, erosió de vèrtebres o estern, etc. o Ruptura parcial, que sol produir dolor intens, o completa, amb hemorràgia massiva. ▪ És una complicació molt greu que es produeix especialment en els aneurismes d’aorta abdominal i toràcica i que sol comportar un quadre de xoc hemorràgic, amb isquèmia distal i greus alteracions generalitzades amb elevada incidència de mortalitat. ▪ Situacions prèvies a la ruptura poden ser la de fissuració de la paret de l’aneurisma (síndrome de fissuració), que es manifesta fonamentalment per dolor lumbar o toràcic, generalment molt inespecífic. ▪ 60 % dels aneurismes trencats morent abans d’arribar a l’hospital. ▪ Formes de ruptura de l’aneurisme abdominal: - Trencament a l’espai retroperitoneal (A): és el més freqüent (80%) i sol ser inicialment continguda pel teixit. En canvi, si passa a la cavitat peritoneal, la ruptura sol produir xoc d’immediat. Aquest tipus de trencament sol donar un dolor lumbar que es pot confondre amb un còlic nefrític. - Fístula arteriovenosa amb la vena cava o shunt aortocava (B): pot produir xoc cardiogènic per sobrecàrrega del sistema venós. Aquests pacients no perden sang: l’hemoglobina sol ser normal. - Fístula arteriodigestiva (C) a nivell del duodè: dóna lloc a hemorràgia digestiva (melenes i/o hematèmesi). A vegades les fibrogastroscòpies no arriben a veure aquestes fístules, ja que no solen anar més enllà del duodè.

Universidad de Barcelona Curso 2017- 2018 o Trombosi del vas: ocasionada per les alteracions de la paret aneurismàtica o per les alteracions del flux en el seu interior. Relativament freqüent en aneurismes poplitis (isquèmia arterial aguda).

Els aneurismes, a partir de 5 , 5cm és quan s’incrementa el risc de ruptura, i aquest és exponencial. De manera que a partir d’un diàmetre de 5,5cm es comença a parlar de si és candidat quirúrgic o no.
Signes i símptomes dels AAA inflamatoris i no inflamatoris íntegres o Els inflamatoris és una subclasse, que va associat moltes vegades al que es diu Sd. de fibrosis retroperitoneal (que envolta urèters, etc), son els que poden anar amb una clínica més inespecífica, com és febrícula, algun augment del VSG i dolor poc específic. Diagnòstic
La gran majoria de vegades és circumstancial, és una troballa casual, ja que no hi ha tècniques de screening que s’apliquin a Espanya (en homes>6 5 fins 79 anys, fumadors i homes >60 anys que tenen un germà amb AAA).
Exploració física : per palpació de l’abdomen.

Universidad de Barcelona Curso 2017- 2018

Depenent del tram a reparar, la cirurgia comportarà mes o menys risc: o La intervenció d’aorta descendent és la més invasiva i perillosa amb risc important de paraplegia (6-7%, sent més baix el percentatge amb cirurgia endoprotèsica). o La intervenció d’aorta ascendent implica cirurgia convencional i circulació extracorpòria. Si la vàlvula aòrtica no està afectada, es pot realitzar cirurgia conservadora amb reimplantació de la vàlvula i de les artèries coronàries a un tub que substitueix l’aorta ascendent. Si la vàlvula és insuficient o presenta deteriorament orgànic, es recanvia junt amb l’aorta, implantant un tub valvulat. o La intervenció de la crossa aòrtica requereix suspensió de la circulació cerebral per poder dur-la a terme. Per assegurar la protecció cerebral s’indueix una hipotèrmia profunda: a menys temperatura corporal, menys risc de lesió cerebral. La crossa aòrtica es pot dividir en diferents porcions segons els troncs supraòrtics afectats. Els aneurismes sense compromís de troncs supraòrtics són els trams 3 i 4. o En els casos en que es troba afectada la crossa aòrtica i la part descendent, es pot practicar una intervenció coneguda com “trompa d’elefant”, que consisteix en implantar una pròtesis híbrida que consta d’un empelt de dacron per a la substitució de l’aorta ascendent i arc aòrtic amb anastomosis dels troncs supraaòrtics, i una endopròtesis autoexpandible de nitinol per al tractament de la llum falsa de la porció descendent. Pronòstic Depèn del risc de trencament o afectació de la vàlvula aòrtica. Entre els factors que augmenten la mortalitat trobem l’edat avançada, diàmetre de >6cm (mortalitat del 50 % a l’any), HTA i símptomes de compressió o ruptura.
Supervivència als 5 anys: 25%
Ruptura com a causa de mort: 35-50%

Universidad de Barcelona Curso 2017- 2018 Tractament

Indicacions de tractament quirúrgic (la cirurgia de l’aorta abdominal, té un risc important, amb un promig de mortalitat del 2%). o AAA ≥ 5 - 5,5cm en homes (≥4,5cm en dones) o AAA < 5,0cm si es ▪ Simptomàtic com ara un trush-foot ▪ Creixement ràpid (>1cm/any) ▪ Sd de Marfan (ja que son més propensos a la ruptura). o AAA romputs La raó per la qual el llindar es situa en els 5cm s’explica per la tendència del risc de ruptura conforme augmenta el diàmetre de l’aneurisma. El tractament quirúrgic en la implantació d’una pròtesi substitutiva a la zona dilatada pel mètode convencional.
De la història se’n poden deduir varies coses: o El Rudolf Matas, al 1903 va fer una primera prova per a reparar els aneurismes; una endoaneurismorrafia (amb sutures grosses i doblegant-los) o La primera reparació es va fer per Charles Dubost, al 1951, i va fer una substitució d’una aorta amb aneurisma per una aorta cadavèrica fresca. o L’Artur Voorhes, entre el 1950-1970, que va descobrir que es podien substituir els teixits vasculars per teixits de polièster; aquí van començar les pròtesis vasculars. o Michael DeBakey, es el pare de la tècnica quirúrgica de l’aorta, i va fabricar les seves pròpies pròtesis.
La cirurgia de per si és més invasiva, ja que s’ha de fer una laparotomia mitja transperitoneal o una tóraco-laparotomía retroperitoneal, i tracta de tallar la part que està malalta i substituir-la per un empelt vascular, pinçant anteriorment i posteriorment de l’aneurisma.
Complicacions precoces (abans de 30 dies) de la reparació oberta electiva d’un aneurisma d’aorta abdominal:
Mortalitat precoç després de la reparació quirúrgica oberta d’aneurismes juxtarrenals: tenen més mortalitat per pinçament suprerrenal o suprailíac que les infrarrenals.
Es pot fer per via laparoscòpica la cirurgia, però només hi ha 2 grups al món que ho facin, i no ha tingut molt d’èxit.

Aneurisma de Aorta Abdominal, Apuntes de Cardiología

Documentos relacionados

Vista previa parcial del texto

¡Descarga Aneurisma de Aorta Abdominal y más Apuntes en PDF de Cardiología solo en Docsity!

Aneurismes d’aorta abdominal

Definicions

Localització

Morfologia

Epidemiologia de l’AAA. Factors de risc